الأدلة العلمية - استئصال الغدد جارات الدرقية الكامل مع الزرع الذاتي

دواعي الاستخدام واختيار الأسلوب الجراحي

يُعد استئصال جارات الدرقية الكلي مع الزرع الذاتي (TPTX+AT) الأسلوب المعياري للعلاج الجراحي لفرط نشاط جارات الدرقية الثانوي المقاوم للعلاج (sHPT) لدى مرضى القصور الكلوي المزمن. ويُعتبر كل من استئصال جارات الدرقية شبه الكلي (SPTX) وكذلك TPTX من دون زرع ذاتي أساليب بديلة مكافئة. يعتمد اختيار الأسلوب على الحالة السريرية وتفضيل الجراح. ففي حال توقع إجراء زراعة كلى، غالبًا ما يُوزَن التوازن بين «خطر النكس مقابل قصور جارات الدرقية الدائم» بشكل مختلف عمّا هو عليه في حالة «الديال الدائم».

فيما يتعلق بإشكالية النكس، يقدّم TPTX+AT الميزة السريرية المتمثلة في أنه عند حدوث نكس معتمد على الطعم، يكفي استئصال الطعم الذاتي الموجود في الساعد فقط، ويُستغنى عن إعادة استكشاف الرقبة.

توصي KDIGO في عام 2017 ضمن تحديث للإرشادات حول تشخيص وتقييم والوقاية وعلاج مرض الكلى المزمن واضطراب المعادن والعظام المرتبط به (CKD-MBD) بإجراء استئصال جارات الدرقية (PTX) لدى المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease) ≥ المرحلة 3a، والذين لا يمكن الحفاظ على قيم PTH لديهم ضمن نطاق 2–9 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي رغم العلاج الدوائي الأقصى [7]. وتُشكّل هذه الإرشادات الأساس لتحديد دواعي العلاج الجراحي لفرط نشاط جارات الدرقية الثانوي.

في حالات المرض العائلي متعدد الغدد، ولا سيما MEN1، يُعد TPTX+AT كذلك أسلوبًا راسخًا. توصي الإرشادات الحالية الخاصة بـ MEN1 باستكشاف عنقي ثنائي الجانب مع تحديد جميع الغدد، وإجراء إما SPTX (≥3.5 غدة) أو TPTX+AT [8,9]. ويتأثر اختيار الأسلوب هنا أيضًا بارتفاع خطر النكس وبضرورة إجراء استئصال للغدة التوتية (thymectomy) مرافق، انظر أدناه.

TPTX+AT مقابل SPTX في فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي

تُظهر التحليلات التلوية (Meta-Analyses) فعالية متماثلة لكل من TPTX+AT واستئصال جارات الدرقية شبه الكلي (SPTX) في sHPT [1-3].

أظهر Yuan وزملاؤه في تحليل تلوي شمل 18 دراسة و3,656 مريضًا أن كلا الأسلوبين (SPTX مقابل TPTX+AT) متساويان في الفعالية للسيطرة على sHPT. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية في تحسّن الأعراض أو التغيرات الشعاعية أو معدلات النكس. ومع أوقات جراحية أطول لـ TPTX+AT، تكون الحاجة إلى نظائر فيتامين D بعد 12 شهرًا أقل [1].

حلّل Li وزملاؤه 11 دراسة شملت 1,108 مرضى، حيث انخفض خطر النكس في TPTX من دون AT مقارنةً بـ TPTX+AT، إلا أن خطر قصور جارات الدرقية كان أعلى. ويبدو كلا الأسلوبين آمنًا مع معدل متماثل من المضاعفات الجراحية والوفيات [2].

بالنسبة لفرط نشاط جارات الدرقية الثلاثي، أكّد Albuck وزملاؤه في 28 دراسة (1,000 مريض) فعالية وأمانًا متماثلين لكل من SPTX وTPTX+AT [3].

يُعد فرط نشاط جارات الدرقية الثلاثي مضاعفة معروفة جيدًا بعد زراعة الكلى لدى وجود اضطرابات مسبقة في استقلاب المعادن نتيجة القصور الكلوي المزمن. ويمثّل استئصال جارات الدرقية خيار العلاج الشافي القطعي الوحيد لفرط نشاط جارات الدرقية الثلاثي. أما التوقيت الأمثل لاستئصال جارات الدرقية – قبل الزراعة أو بعدها – فما يزال محل جدل في الأدبيات العلمية. وقد بحث Karniadakis وزملاؤه في تحليلهم التلوي (3 دراسات شملت 223 مريضًا) ما إذا كان توقيت استئصال جارات الدرقية يؤثر في الهدأة الناجحة لفرط نشاط جارات الدرقية الثلاثي لدى المرضى ذوي الطعم الكلوي العامل. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية بين PTX قبل الزراعة وبعدها فيما يتعلق بمستويات PTH والكالسيوم [33].

أظهرت دراسة تجريبية عشوائية أجراها Rothmund وزملاؤه على 40 مريضًا أن التطبيع في مستوى كالسيوم المصل والفوسفاتاز القلوية كان أكثر تواترًا بعد TPTX+AT منه بعد SPTX، إضافةً إلى تحسّن أوضح في الحكة (Pruritus) والضعف العضلي [9].

تتحسّن جودة الحياة بشكل ذي دلالة إحصائية بعد استئصال جارات الدرقية: فقد وثّق Alves Filho وزملاؤه في تحليل تلوي شمل 9 دراسات فرقًا في حجم التأثير (Hedges’ g) قدره 1.05 لجودة الحياة الشاملة. وأظهر كل من الاستئصال شبه الكلي والكلي لجارات الدرقية فوائد متماثلة [10].

استئصال جارات الدرقية في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) المرتبط بـ MEN1

تتميز الأشكال العائلية من فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) بمرض متعدد الغدد، حيث يمكن أن تتأثر جميع الغدد الأربع (أو أكثر). والسبب الأكثر شيوعًا هو الورم الصماوي المتعدد النوع 1 (MEN1). وخلافًا لـ pHPT المتفرق، الذي يوجد فيه غالبًا ورم غدي مفرد، فإن الشكل العائلي يتطلب نهجًا جراحيًا أكثر جذرية.

في متلازمة MEN1، يوجد مرض متعدد الغدد في أكثر من 90 % من الحالات. توصي الإرشادات الحالية باستكشاف عنقي ثنائي الجانب مع SPTX أو TPTX+AT مصحوباً باستئصال التوتة [18,19]. قارن Manoharan وزملاؤه في مجموعة من 89 مريضاً بـ MEN1 ثلاث تقنيات: أظهرت TPTX أدنى معدل نكس (10.5 %)، تليها SPTX (39.1 %) ثم استئصال الغدة المفردة (67.9 %). ويقابل ذلك خطر أعلى للإصابة بقصور جارات الدرقية الدائم: TPTX 32 %، SPTX 17 %، استئصال الغدة المفردة 0 % [20]. وأفاد Tonelli وزملاؤه عن 51 مريضاً بـ MEN1 خضعوا لـ TPTX + استئصال التوتة، ولم يجدوا أي حالة نكس عنقي، إلا أنهم لاحظوا نكساً في الساعد بنسبة نحو 10 % بعد 7±5 سنوات [21]. وحلّل Landry وزملاؤه 206 مرضى بـ MEN1 وحدّدوا استئصال ≥4 غدد وقيمة PTH بعد العملية مباشرة <15 pg/mL كعوامل خطر لقصور جارات الدرقية ≥6 أشهر؛ وفي 30 % من هذه الحالات تعافت وظيفة جارات الدرقية تلقائياً [22].

الأدلة حول استئصال التوتة الروتيني عند إجراء استئصال جارات الدرقية الكلي

دور استئصال التوتة الروتيني في فرط جارات الدرقية الثانوي (sHPT)

يؤيد الإجماع الأوروبي لـ ESES (الجمعية الأوروبية لجراحي الغدد الصماء) استئصال التوتة العنقي الروتيني في كلٍّ من استئصال جارات الدرقية الكلي وشبه الكلي بهدف تقليل خطر النكس. ويُعد ذلك الإرشاد الأوروبي المرجعي للعلاج الجراحي لفرط جارات الدرقية الثانوي (sHPT) [14].

يؤيد ذلك: ارتفاع انتشار غدد جارات الدرقية المنتبذة والزائدة داخل التوتة. وجد Schneider وزملاؤه في دراسة على 461 مريضاً غدداً داخل التوتة لدى 44.5 % (منتبذة 39.3 %، زائدة 6.5 %) [11]. وحدّد Pattou وزملاؤه غدداً زائدة لدى 30 % من مرضى فرط جارات الدرقية الكلوي. وكانت هذه مسؤولة عن 32 % من الحالات المستمرة أو الناكسة [12]. والتوتة بنسبة 58 % هي الموضع الأكثر شيوعاً للغدد المنتبذة [13]. أظهر تحليل لـ 161 عملية معاودة أن غدد جارات الدرقية داخل التوتة عُثر عليها في 28.4 % من عمليات معاودة الاستكشاف العنقي، في حين أن 12.6 % فقط خضعوا مبدئياً لاستئصال التوتة [16]. وكان غياب استئصال التوتة متغيراً تنبؤياً مستقلاً للتدخل المتكرر [17].

يعارض ذلك: أظهر Done وزملاؤه في دراسة قاعدة بيانات كبيرة متعددة المراكز انخفاض معدل استئصال التوتة من 25.5 % (2005) إلى 10.1 % (2023) دون تأثير معتد به على معدل النكس [15]. ومعدل التطبيق في الممارسة العملية في تراجع واضح. وقد وجدت دراسة TOPAR التمهيدية (Schlosser 2016) نتائج أفضل دون استئصال التوتة/الزرع الذاتي [26].

الاتجاه: خلاصة القول إن الأدلة حول استئصال التوتة الروتيني في sHPT غير متجانسة. ويميل الاتجاه الحالي نحو قرار فردي لكل مريض يستند إلى النتائج أثناء العملية. فعند تحديد أقل من 4 غدد أثناء العملية أو عند الاشتباه في موضع منتبذ يظل استئصال التوتة مستطباً بوضوح. أما كإجراء روتيني شامل فإنه يخضع لتساؤل متزايد.

استئصال التوتة في MEN1

على خلاف sHPT، يوجد في MEN1 استطباب مزدوج لاستئصال التوتة: أولاً إزالة غدد جارات الدرقية المنتبذة والزائدة، وثانياً الوقاية المحتملة من السرطاويات التوتية (thymic carcinoids) – وهي ورم نادر لكنه محتمل الفتك ومرتبط بـ MEN1.

يوصي الإرشاد السريري المرجعي لـ MEN1 باستكشاف عنقي ثنائي الجانب مع تحديد جميع الغدد الأربع، واستئصال جارات درقية شبه كلي (≥3.5 غدة) أو استئصال جارات درقية كلي مع زرع ذاتي، إضافةً إلى استئصال التوتة العنقي [8].

وجد Nilubol وزملاؤه لدى 60 مريضاً بـ MEN1 عدد 20 غدة منتبذة في 24 موضعاً، منها 75 % [18,24] داخل التوتة. وحدّد التصوير قبل العملية 38 % فقط من الغدد المنتبذة ولم يحدد أياً من الغدد الزائدة [23]. ووثّق D’Alessandro وزملاؤه غدداً زائدة لدى 12.2 % من مرضى MEN1، حيث طوّر أحد المرضى نكساً بعد 10 سنوات من استئصال الغدد الأربع دون استئصال التوتة واحتاج إلى بضع القص (sternotomy) [24]. وحدّد Salmeron وزملاؤه إجراء استئصال التوتة كعامل وقائي معتد به إحصائياً ضد النكس في MEN1 (p < 0.003) [25].

يقدم أقوى دليل حالي التحليل التلوي (Meta-Analyse) الذي نشره Toraih وزملاؤه عام 2025 والمستند إلى 6 دراسات مقارِنة و306 مرضى: خفّض استئصال التوتة عبر العنق (transcervical) بشكل معتد به معدل فرط جارات الدرقية الأولي (pHPT) المستمر (RR 0.15؛ 3.1 % مقابل 21.9 %) وفرط جارات الدرقية الأولي الناكس (RR 0.34؛ 12.9 % مقابل 43.8 %). كما كان معدل إصابات العصب الحنجري الراجع (N. recurrens) الدائمة أقل [5]. وتدعم هذه البيانات بقوة استئصال التوتة الروتيني في pHPT المرتبط بـ MEN1.

أما بالنسبة للوقاية من السرطاويات التوتية في متلازمة الأورام الصماوية المتعددة النمط 1 (MEN1) فإن الأدلة ليست بهذا الوضوح [6]؛ ويبقى إجراء مراقبة تصويرية مصاحبة أمراً ضرورياً.

استئصال جارات الدرقية واستئصال التوتة في المتلازمات العائلية الأخرى

في المتلازمات العائلية الأخرى (MEN2A، FIHP، HPT-JT) يتبع الإجراء الخاصية المميزة للمرض متعدد الغدد المرتبطة بالمتلازمة.

في متلازمة MEN2A (طفرة RET) يبلغ معدل انتشار فرط نشاط جارات الدرقية (HPT) 20–30 %؛ وعادةً ما يكون سير المرض خفيفًا. يُفضَّل إجراء استئصال انتقائي للغدد المتضخمة؛ وغالبًا ما يتم استئصال التوتة (Thymektomie) على أي حال في إطار استئصال الغدة الدرقية المصاحب بسبب سرطان الغدة الدرقية اللبّي [28]. أما في فرط نشاط جارات الدرقية العائلي المعزول (FIHP) فيوصى بإجراء SPTX أو TPTX+AT مع استئصال التوتة المصاحب بشكل مماثل لنهج MEN1 [28,29]. وتختلف متلازمة فرط نشاط جارات الدرقية مع ورم الفك (HPT-JT، طفرة CDC73) اختلافًا جوهريًا: ففي 80 % من الحالات يوجد مرض في غدة واحدة، مع وجود خطر بنسبة 20 % للإصابة بسرطان الغدة جارة الدرقية. وغالبًا ما يكون الاستئصال أحادي الجانب كافيًا [28]. أما بالنسبة لمتلازمة MEN4 (طفرة CDKN1B) فتنطبق توصيات مشابهة لتلك الخاصة بـ MEN1 نظرًا لندرتها؛ ولا تتوفر بيانات محددة بشأن استئصال التوتة.

متلازمة العظم الجائع (Hungry-Bone-Syndrom)

متلازمة العظم الجائع (HBS) هي أحد المضاعفات الشائعة بعد استئصال الغدد جارات الدرقية، وتحدث لدى ما يصل إلى 34 % من المرضى. وهي تسبب نقص كالسيوم دموي حادًا وشديدًا يظهر عادةً خلال حوالي أربعة أيام بعد العملية.

تنشأ متلازمة العظم الجائع (HBS) نتيجة الانخفاض المفاجئ في هرمون الغدة جارة الدرقية (PTH)، مما يؤدي إلى توقف امتصاص العظم وحدوث تمعدن سريع مع زيادة امتصاص الكالسيوم والفوسفات في العظام.

في دراسة حديثة شملت 91 مريضًا، كان معدل الحدوث في فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي (sHPT) أعلى بشكل ملحوظ (72.2 %) منه في فرط نشاط جارات الدرقية الثالثي. وقد ظهرت متلازمة العظم الجائع (HBS) لدى 31 مريضًا (34.1 %)، من بينهم جميع المرضى الذين خضعوا لاستئصال كامل للغدد جارات الدرقية مع زرع ذاتي (TPTX + AT) [30]. والعوامل الحاسمة لتحديد المرضى ذوي الخطورة العالية هي كالسيوم المصل، وهرمون PTH السليم، والفوسفات، والفوسفاتاز القلوي (ALP). ويُعدّ انخفاض مستوى الكالسيوم قبل العملية إلى جانب ارتفاع قيم ALP وهرمون PTH السليم عوامل تنبؤية لحدوث متلازمة العظم الجائع [30].

محاكيات الكالسيوم (Calcimimetika) (Cinacalcet، Etelcalcetid)

نتيجة لاستخدامها الواسع، يُسجَّل تراجع في عدد عمليات استئصال الغدد جارات الدرقية على مستوى العالم. وقد تمكّن Sevva وزملاؤه في دراسة رجعية استمرت 5 سنوات على 52 مريضًا يخضعون لغسيل الكلى تحت العلاج بمحاكيات الكالسيوم على مدى 5 سنوات (2018–2023) من إثبات انخفاض في هرمون PTH بنسبة تصل إلى 57 %. ولم يحتج أي منهم إلى استئصال الغدد جارات الدرقية (PTX) [32].

وأظهر Mogl وزملاؤه في 196 عملية أن العلاج التمهيدي بـ Cinacalcet لا يؤثر على معدل النكس ولا على المضاعفات، ويمكن استخدامه بأمان كعلاج جسري (Bridging-Therapie) [31].

الحفظ بالتبريد (Kryokonservierung)

يوصى بالحفظ بالتبريد لنسيج الغدة جارة الدرقية في جميع الأشكال العائلية لفرط نشاط جارات الدرقية (HPT) [28]؛ ويبلغ معدل الاستخدام 10 %، ونجاح الزرع الذاتي المؤجل 50 % [22].

الإجراءات الاستئصالية

من بين إجراءات الاستئصال الحراري المستخدمة في فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي (sHPT) الطريقتان الأكثر استخدامًا، وهما الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA) [38,39] والاستئصال بالتردد الراديوي (RFA) [40]، إضافة إلى الطرق الأقل شيوعًا كالاستئصال بالليزر [41] والموجات فوق الصوتية المركّزة عالية الكثافة (HIFU) [42]. وتمثّل هذه الإجراءات، كونها طرقًا أقل توغلًا، خيارًا للمرضى ذوي الخطورة العالية للتخدير العام أو لأولئك الذين يرفضون الجراحة. فهي تتيح تعافيًا سريعًا وسهولة في التنفيذ، وتوفّر أمانًا نسبيًا مقارنةً باستئصال الغدد جارات الدرقية (PTX). وتُظهر المصادر المذكورة نتائج واعدة