الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الغدد جارات الدرقية الكامل مع الزرع الذاتي

فرط نشاط جارات الدرق الكلوي الثانوي (sHPT)

الفيزيولوجيا المرضية لفرط نشاط جارات الدرق الثانوي (sHPT)

يستند فرط نشاط جارات الدرق (HPT) إلى إفراز مزمن مرتفع لهرمون جارات الدرق (PTH). ويُميَّز بين فرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) مع إفراز ذاتي مستقل من غدة أو أكثر من غدد جارات الدرق (NSD)، وفرط نشاط جارات الدرق الثانوي (sHPT) مع إفراز مزمن مرتفع لهرمون جارات الدرق نتيجة اضطراب دائم في توازن الكالسيوم/الفوسفات في القصور الكلوي المزمن أو اضطراب الامتصاص المعوي.

فرط نشاط جارات الدرق الكلوي

إن أهم عنصرين هرمونيين للتحكم في توازن الكالسيوم والفوسفات هما الـ PTH وهرمون الستيرويد كالسيتريول (فيتامين D المُنشَّط). يُفرَز الـ PTH من الغدة جار الدرقية ويعزز توفير الكالسيوم. ولهذا الغرض، فإنه يحرر الكالسيوم من النسيج العظمي، ويعزز إعادة امتصاص الكالسيوم الكلوي والمعوي، ويخفض في الوقت نفسه مستوى الفوسفات عن طريق تثبيط إعادة الامتصاص الكلوي للفوسفات. أما الكالسيتريول، الذي يتكوّن في الكلية، فإنه يحفز إعادة امتصاص كل من الكالسيوم والفوسفات في الكلية والأمعاء. وبذلك فإنه يعزز تمعدن العظم.

يؤدي نقص فيتامين D وفرط فوسفات الدم في مرض الكلى المتقدم إلى فرط تنظيم الـ PTH، لا سيما لزيادة التخلص الكلوي من الفوسفات. وتتأثر جميع الغدد جار الدرقية الأربع.

يتمثل علاج الخط الأول في التدابير المحافظة:

• العلاج الدوائي: نظائر فيتامين D، روابط الفوسفات (أملاح الكالسيوم)، محاكيات الكالسيوم (سيناكالسيت). محاكيات الكالسيوم هي مُعدِّلات لمستقبل استشعار الكالسيوم (calcium-sensing receptor) ويُفترض أنها قادرة على خفض مستوى الكالسيوم والـ PTH بشكل دائم
• نظام غذائي منخفض الفوسفات
• زيادة مدة وتواتر غسيل الكلى

لا يمكن للـ عملية الجراحة أن تحقق الشفاء، ولكنها تستطيع تقليل الكتلة الإجمالية للنسيج النشط للغدة جار الدرقية بحيث يتم الوصول إلى قيمة PTH ملائمة. وقد يكون ذلك تدبيراً نهائياً أو تدبيراً مرحلياً حتى إجراء زرع الكلية.

يوجد دواعي إجراء العملية في الحالات التالية:

• فرط نشاط جار الدرقية الكلوي العرضي المقاوم للتدابير المحافظة والمرتبط بقيم PTH مرتفعة (> 800 pg/ml)
  ملاحظة: توصي الـ ESES (الجمعية الأوروبية لجراحي الغدد الصماء) بالاستناد إلى هذه النقطة المرجعية المخبرية الكيميائية عند تحديد دواعي الجراحة.
• قبل زرع الكلية: ينبغي إجراء الجراحة للمرضى المدرجين على قائمة انتظار زرع الكلية إذا كانت قيم PTH > 800 pg/ml أو في حال وجود أعراض
• نوبة فرط كالسيوم الدم (Ca > 3.5 mmol/l): في أقرب وقت ممكن بعد التثبيت في العناية المركزة والقدرة على تحمل التخدير
• التكلس المرضي (اعتلال الشرينات اليوريمي المتكلس) مع نخر جلدي تقرحي شديد
• تصلب الشرايين سريع التقدم مع مستوى PTH خارج السيطرة
• فرط نشاط جار الدرقية الثالثي بعد زرع الكلية: يمكن أن يؤدي التحفيز طويل الأمد للغدد جار الدرقية إلى استقلالها الوظيفي، بحيث يستمر فرط نشاط جار الدرقية حتى بعد زرع الكلية الناجح. تُعرف هذه الحالة باسم فرط نشاط جار الدرقية الثالثي

فرط نشاط جار الدرقية الأولي (pHPT) في حالة إصابة الغدد المتعددة، لا سيما في سياق المتلازمات الوراثية

• في الأمراض العائلية، ينبغي دائماً النظر إلى الـ pHPT ضمن السياق الشامل للمرض المتلازمي
• يحدث نحو 2 - 5 % من جميع حالات الـ pHPT في سياق الأورام الصماوية المتعددة من النوع 1 (MEN 1) بتواتر متساوٍ لدى النساء والرجال في عمر مبكر (أصغر من 40 عاماً). ويتأثر جهاز الأعضاء بأكمله، أي جميع الغدد جار الدرقية الأربع
• يُعد فرط جارات الدرقية الأولي (pHPT) التشخيص الرئيسي في متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النوع 1 (MEN 1) ويُلاحَظ بشكل شبه منتظم. والعملية الموضحة هنا تكون مُستطبة في معظم الحالات تقريبًا
• في متلازمة MEN 2a يُلاحَظ فرط جارات الدرقية الأولي (pHPT) في 15 - 20 % من الحالات، غير أن السرطان النخاعي للغدة الدرقية (medullary thyroid carcinoma) يمثل هنا الورم الرئيسي. وغالبًا لا تكون جميع الغدد جارات الدرقية الأربع مصابة بفرط التنسج أو بتغيرات ورمية غدية. لذلك ينبغي إجراء استئصال للغدة (الغدد) جارة الدرقية المتضخمة فقط في وقت العملية، بهدف خفض خطر قصور جارات الدرقية (hypoparathyroidism) بعد العملية

تقنية العملية الجراحية

إن الاستئصال الكامل لجارات الدرقية (total parathyroidectomy) مع استئصال التوتة (thymectomy) والزرع الذاتي المتزامن لنسيج جارة الدرقية، الموضح هنا، توصي به مجموعة العمل الجراحية لعلم الغدد الصماء (CAEK) وكذلك دليل S2k كتقنية جراحية معترف بها في الاستطبابات المذكورة أعلاه. وينبغي أن يتم الزرع الذاتي بشكل مفضل في عضلات الساعد. وفي حال حدوث نكس، يمكن بهذه الطريقة، عبر إفقار دموي (تخلية دموية) للذراع الحاملة للطعم لمدة 5 - 10 دقائق، إثبات ما إذا كان النكس ناتجًا عن النسيج المزروع أم عن غدة جارة درقية متبقية عنقيًا أو منتبذة منصفيًا. ويتم سحب الدم عندئذٍ من الذراع المقابلة.

توصي الجمعيتان العلميتان AAES (الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء) وESES (الجمعية الأوروبية لجراحة الغدد الصماء) بإجراء استئصال التوتة العنقي (cervical thymectomy) بشكل روتيني (خاصةً في فرط جارات الدرقية الثالثي - tertiary HPT) لخفض معدل الاستمرارية/النكس بعد العملية، مع الحفاظ في الوقت نفسه على نسيج جارة الدرقية عبر الزرع الذاتي للإبقاء على خطر قصور جارات الدرقية الدائم منخفضًا.

البديل عن العملية الموضحة هنا هو الاستئصال شبه الكلي لجارات الدرقية (subtotal parathyroidectomy) مع استئصال التوتة. في الاستئصال شبه الكلي يُترك نسيج جارة الدرقية عنقيًا في مواضع محددة سهلة الوصول. والغدة جارة الدرقية السفلية الموجودة على محفظة الغدة الدرقية أكثر ملاءمة من الغدة العلوية الواقعة خلفيًا للغدة الدرقية بالقرب من مدخل العصب الحنجري الراجع (N. laryngeus recurrens) إلى الحنجرة. وينبغي في هذه الحالة تحديد بقية جارة الدرقية بخيط غير قابل للامتصاص إضافةً إلى مشبك معدني (metal clip).

في حال التخطيط لزرع الكلية، ينبغي السعي إلى إجراء يحافظ على نسيج جارة الدرقية الفعال وظيفيًا، بحيث لا يكون التنظيم الذاتي لتوازن الكالسيوم بعد الزرع مستبعدًا بشكل مبدئي منذ البداية.

قد يكون استئصال جارات الدرقية دون زرع ذاتي ودون استئصال التوتة خيارًا علاجيًا للمرضى الأكبر سنًا الذين لا يُخطَّط لهم لزرع كلية.

• تقييم المخاطر القلبية الرئوية
  
• عدم القدرة العامة على تحمل التخدير
  
• اضطراب تخثر الدم أو تناول مضادات التخثر
  توصي الإرشادات قبل العمليات الاختيارية بإجراء تحليل فردي للفائدة والمخاطر: إذا كان خطر النزف الجراحي يفوق بوضوح الفائدة القلبية الوعائية المحتملة، فينبغي إيقاف العلاج بالـ ASS.
  في حالات مضادات التخثر عالية الدرجة مثل مضادات مستقبلات P2Y₁₂-ADP (مثل Clopidogrel) أو NOAKs (مثل Xarelto) أو مضادات فيتامين K (مثل Falithrom أو Marcumar)، ينبغي وضع مفهوم علاجي في مجلس متعدد التخصصات بشأن دواعي استخدام مضادات التخثر، وإمكانية الجَسر (Bridging) بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي.
  
• في حال وجود مرض عظمي لا حركي (adynam) وفرط نشاط الغدة الجار درقية الكلوي
  الحثل العظمي الكلوي (Renale Osteodystrophie) هو مصطلح عام لأمراض العظام لدى المرضى المصابين بالقصور الكلوي النهائي. وهناك أنواع مختلفة من الحثل العظمي الكلوي:
  • التهاب العظم الليفي (Osteitis fibrosa) هو الشكل الأكثر شيوعاً (> 40 %) مع ارتفاع في معدل تجدد العظم نتيجة ارتفاع مستويات هرمون الغدة الجار درقية.
  • يُوجد المرض العظمي اللا حركي (اللاتنسجي) لدى ما يصل إلى 40 % من المرضى، وهو تجلٍّ لتجدد عظمي منخفض مرضياً. وتُعد مستويات PTH المنخفضة (< 100 pg/ml) مؤشرات لهذا الشكل. من شأن إزالة الغدد الجار درقية أن تفاقم هذا المرض، وهي مُضادة للاستطباب.
    
• MEN 2a
  • في حال إثبات وجود pHPT ضمن متلازمة MEN 2A، ينبغي إزالة النسيج الجار درقي المتغير مورفولوجياً فقط، لأن فرط نشاط الغدة الجار درقية لا يمثل المرض المحدد للاعتلال والوفيات. يمكن أن يدعم قياس PTH أثناء العملية استراتيجية الاستئصال.

يتم تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي بالكشف عن ارتفاع مستويات هرمون جارات الدرقية (Parathormon) في الدم.
وعلى النقيض من فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، يكون مستوى الكالسيوم ضمن المعدل الطبيعي أو منخفضاً، باستثناء الأشكال الشديدة من sHPT، أو الاستقلالية الثلاثية (tertiäre Autonomie)، أو الجرعة الزائدة من فيتامين D، أو تناول روابط الفوسفات المحتوية على الكالسيوم. وغالباً ما يكون فيتامين D (25 و1-25 (OH) D3) منخفضاً والفوسفات مرتفعاً.
وبما أن نقص ألبومين الدم (Hypoalbuminämie) يوجد بشكل شبه منتظم لدى المرضى المصابين بالقصور الكلوي، يُوصى بتحديد الكالسيوم المصحّح بالألبومين. وينبغي إجراء فحوصات مخبرية كاملة للغدة الدرقية قبل العملية.

إن الطابع الجهازي لاضطرابات استقلاب المعادن والعظام في القصور الكلوي جرى التأكيد عليه منذ عام 2006 من خلال الاختصار CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder). ويُعد فرط نشاط جارات الدرقية الكلوي أحد السمات الرئيسية لـ CKD-MBD.

في السيرة المرضية ينبغي الاستفسار عن الصورة العَرَضية الكلاسيكية لـ sHPT: آلام العظام والمفاصل، الحكة (Pruritus)، التكلسات خارج العظمية مع تقييد الحركة، تكلسات الأوعية، والتظاهرات الجلدية الشديدة مثل الاعتلال التكلسي (Calciphylaxie).

تُقيَّم قيم هرمون جارات الدرقية حتى 300 pg/ml على أنها تفاعلية لدى مرضى الديال، وفي نطاق القيم من 300 - 600 pg/ml لا توجد ارتباطات موثوقة مع اضطراب المعادن والعظام (Mineral Bone Disorder)، أي النمط الظاهري لإعادة تشكيل العظم في القصور الكلوي المزمن. وقيمة هرمون جارات الدرقية > 800 pg/ml تستبعد إلى حد كبير مرض العظم اللاديناميكي (adyname Knochenerkrankung)، الذي يُعد فيه استئصال جارات الدرقية مضاداً للاستطباب، مع إمكانية أخذ خزعة/نسيج عظمي عند الحاجة.

إن تشخيص تحديد الموضع ليس إلزامياً، إذ يلزم في كل الأحوال استكشاف رقبي ثنائي الجانب. غير أن التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Sonografie) مُستطب لاستبعاد مرض مصاحب في الغدة الدرقية يستلزم الجراحة، وللكشف عن غدة جارة درقية واقعة داخل الغدة الدرقية. كما يُوصى بهذا الفحص لتقدير حجم الغدد جارات الدرقية وموضعها.

فقط في عمليات إعادة الجراحة بسبب الاستمرارية/النكس يُطلب قبل استكشاف رقبي جديد إجراء تصوير مطابق للتشخيص في pHPT.

في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) في إطار مرض متعدد الغدد، وكذلك في إطار المتلازمات الوراثية، نحيل إلى التشخيص المعروض في المساهمة 29 (رابط إلى 29).

لدى مرضى pHPT الذين تبلغ أعمارهم ≤ 30 سنة مع pHPT مؤكد كيميائياً حيوياً، ينبغي إجراء تحليل طفرات للجينات المرشحة المحتملة (مثل جين MENIN، والجين الأولي الورمي RET، وCDC73، وCDKN1B)، استناداً إلى السيرة العائلية، بعد الاستشارة الوراثية.

• يُوصى باليوم التالي للديال باعتباره الوقت المناسب للعملية
  
• يكون خطر العملية مرتفعاً لدى مرضى الديال. وينبغي مراعاة الأمراض القلبية الوعائية المصاحبة حول فترة العملية
  
• فحص المقطع المجمد (Schnellschnitt): يمكن للمقطع المجمد أثناء العملية أن يؤكد نسيج جارات الدرقية، لكنه لا يمكنه التمييز بين الفرط التنسجي والورم الغدي
  
• قياس هرمون الغدة الجار درقية الوريدي المحيطي أثناء العملية (IOPTH): يُعد IOPTH أفضل مؤشر جودة لتحقيق مستوى كالسيوم طبيعي بعد العملية. يُقاس انخفاض PTH بعد 10 - 15 دقيقة من إزالة الورم الغدي. لقياس PTH أثناء العملية ينبغي استخدام معيار تفسير راسخ وبروتوكول موحد. من المعتاد استخدام إما معايير ميامي «اللينة» مع انخفاض مستوى PTH بعد إزالة الورم الغدي إلى < 50 % من القيمة الأولية، أو معايير هاله «الصارمة» مع انخفاض مستوى PTH إلى < 35 pg/ml. مع معايير ميامي يوجد خطر إغفال مرض متعدد الغدد، ومع معايير هاله يكون خطر استكشاف الجانب المقابل دون داعٍ أكبر.

ملاحظة: يمكن استخدام قياس PTH أثناء العملية في فرط نشاط الغدة الجار درقية الكلوي (renaler HPT)،
للتنبؤ بنجاح العملية. غير أن النقل الدقيق لمعايير التفسير كما في pHPT صعب. ونظراً لتباين الأدبيات واختلاف الخبرات، يمكن إجراء عملية فرط نشاط الغدة الجار درقية الكلوي أيضاً دون قياس PTH أثناء العملية.

• تنظير الحنجرة قبل العملية وبعدها
  
• تحفيز العصب المبهم قبل الاستئصال وبعده باستخدام المراقبة العصبية (Neuromonitoring)، وفي حالة التخدير بالتنبيب يُجرى المراقبة العصبية أثناء العملية بشكل مفضل بواسطة قطب أنبوبي لتسجيل تخطيط كهربية العضلة الصوتية (M. vocalis-Elektromyogramm). ويُوصى لأسباب قانونية بتوثيق قابل للتحقق لتخطيط كهربية العضل التحفيزي (Stimulations-EMG) للعصب المبهم المماثل الجانب قبل الاستئصال وبعده. رابط إلى IONM
  
• في فرط نشاط الغدة الجار درقية الكلوي ينبغي إجراء وقاية بالمضادات الحيوية حول العملية نظراً لتعدد الأمراض لدى المرضى.

• المخاطر المعتادة للتدخّل الجراحي (نزف، عدوى، اضطراب التئام الجرح، تدخّل لاحق)
• تعذّر العثور على جميع الغدد جارات الدرقية والتدخّل التصحيحي
• في حال فقدان الإشارة أثناء العملية، استئصال الجانب المقابل في وقت لاحق
• فرط نشاط جارات الدرقية المستمرّ
• قصور جارات الدرقية بعد العملية
• شلل العصب الراجع، وفي حال ثنائية الجانب ربما بضع الرغامى
• الزرع الذاتي في عضلات الرقبة أو الساعد
• استكشاف الغدة الدرقية مع استئصالها عند الحاجة في حال وجود شذوذات
• استرواح الصدر
• النكس
• عند الحاجة، استئصال درقي متزامن