الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الكبد النصفي الأيمن

تُجرى العمليات الاستئصالية في جراحة الكبد لأمراض شديدة التنوع. تتصدرها الأورام الخبيثة الكبدية، تليها الأورام الحميدة، وبعض الأمراض غير الورمية، إضافةً إلى التبرع بالكبد من متبرع حي.

يُعد استئصال الكبد النصفي ما يُسمى باستئصالٍ كبير (Majorresektion)، ويُعرَّف بأنه استئصال أربعة أجزاء (Segmente) كبدية على الأقل.

دواعي الاستطباب الشائعة لاستئصال الكبد

1. الأورام الخبيثة

1.1 أولية

• سرطان الخلايا الكبدية (HCC)
• سرطان الأقنية الصفراوية (CCC)
• سرطان الغُدّي الكيسي (Cystadenokarzinom)

1.2 النقائل

1.3 الغزو الورمي المباشر

2. الأمراض الحميدة

2.1 أورام الكبد

• الورم الغُدّي (Adenom) (النمط الفرعي المطفَّر لبيتا-كاتينين β-Catenin؛ لدى المريض الذكر)
• التضخم العُقيدي البؤري (Fokal noduläre Hyperplasie) (في حال عدم اليقين التشخيصي أو حدوث مضاعفات ناجمة عن النمو المُزيح)
• الوَرَم الوعائي (Hämangiom) (في حال انضغاط الأوعية (متلازمة شبيهة بمتلازمة بود-خياري Budd-Chiari-like-Syndrom) والأقنية الصفراوية؛ متلازمة كازاباخ-ميريت Kasabach-Merritt-Syndrom)
• الورم الغُدّي الكيسي (Cystadenom)

يتطلب العلاج الجراحي لأورام الكبد الحميدة قدرًا عاليًا من التقييم النقدي لدواعي الاستطباب، وينشأ عن:

• عدم اليقين التشخيصي رغم إجراء تشخيص مستفيض
• الأعراض السريرية، مثل ألم أعلى البطن، أو الغثيان، أو الركود الصفراوي (Cholestase) الناجم عن حجم الورم، أو ظواهر الانضغاط، أو النمو الكبير في الحجم
• خطر التمزق والنزف في الورم الغُدّي الذي يزيد حجمه عن 5 سم
• خطر التحول الخبيث في الورم الغُدّي للخلايا الكبدية (النمط الفرعي المطفَّر لبيتا-كاتينين β-Catenin، لدى المريض الذكر)

2.2 الأمراض غير الورمية

• كيسات الكبد/التنكس الكبدي متعدد الكيسات (في حال التقدم السريع والأعراض السريرية مثل الشعور بالضغط، أو الألم، أو ضيق النَّفَس (Dyspnoe)، أو العدوى)
• كيسات الكبد الطفيلية (المشوكات Echinokokken)
• الحصوات داخل الكبد/متلازمة كارولي (Caroli-Syndrom)
• خُراجات الكبد المتكررة
• رضّ الكبد

3.0 التبرع بالكبد من متبرع حي

عند تحديد دواعي استطباب استئصال الكبد، يجب مراعاة الجوانب الورمية والجوانب المتعلقة بتقنية العملية. ويُشترط لذلك معرفة دقيقة بالتشريح الوظيفي والجزئي (segmental) للكبد، إضافةً إلى الأوعية الدموية وتنوعات تفرعاتها.

الجوانب الورمية

يتمثل هدف العلاج الجراحي للأورام الخبيثة الكبدية في الاستئصال R0، أي الاستئصال الكامل للورم عيانيًا ومجهريًا. وفقط في حالة النقائل الكبدية الصمّاوية العصبية (neuroendokrin) العَرَضية قد يُستطبّ أيضًا الاستئصال R2، إذ إن إنقاص كتلة الورم (Debulking) بأكثر من 90% يؤدي إلى زوال الأعراض ("الجراحة الخافضة للخلايا" zytoreduktive Chirurgie).

الجوانب الوظيفية

يمثل الفشل الكبدي أهم أسباب الوفيات في المرحلة المحيطة بالعملية بعد استئصال الكبد. ولذلك يكتسب تقييم المخاطر أهمية حاسمة، إذ إن الخيارات العلاجية في حالة القصور الكبدي بعد العملية محدودة جدًا. ويرتبط حدوث الفشل الكبدي بعد العملية بما يلي:

• حجم ونوعية نسيج الكبد المتبقي (التشمّع Zirrhose، التنكس الدهني Steatose، التليّف Fibrose)
• وجود ركود صفراوي (Cholestase) أو التهاب أقنية صفراوية (Cholangitis)
• مدى الرضّ الجراحي (مساحة سطح الاستئصال، فقد الدم، مدة أي انسداد محتمل لنقير الكبد Hilus-Okklusion)
• الأمراض السابقة (تناول الأدوية)
• المضاعفات بعد العملية (تسرّبات الصفراء Galleleckagen، والعدوى، وغيرها)

إذا لم يكن الكبد متضررًا مسبقًا وكان يتمتع بوظيفة تصنيعية وإفرازية طبيعية، فيُعد نحو 25-30% من الحجم الكبدي الوظيفي قيمة استرشادية للحد الأدنى من نسيج الكبد الواجب إبقاؤه عند الاستئصال. غير أن الشرط لذلك هو وجود إمداد دموي شرياني وبابي وريدي سليم تمامًا، إضافةً إلى تصريف وريدي كبدي وصفراوي غير معاق للنسيج الكبدي المتبقي.

أما في حالة الكبد المتضرر مسبقًا فيجب اعتماد قيم أعلى وفقًا لذلك. ومن الصعب بوجه خاص تقدير الاحتياطي الوظيفي لكبد مصاب بالتشمّع (انظر أدناه).

إذا كان من المرجح النزول عن هذه القيم نتيجة الاستئصال المخطط له، فينبغي تقييم إمكانية التهيئة المسبقة (تحفيز التضخم قبل العملية Hypertrophieinduktion).

تقنيات التعزيز (Augmentationstechniken):

• PVE/PVL (إصمام/ربط الوريد البابي Pfortaderembolisation/-ligatur): إصمام انتقائي أحادي الجانب لفرع من الوريد البابي (في النصف الكبدي المزمع استئصاله لاحقًا)، بهدف تحقيق ضمور مماثل الجانب وتضخم مقابل الجانب في نسيج الكبد.
• مفهوم "الشق في الموضع In-situ-split"/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): علاج تحريضي على خطوتين جراحيتين. ففي الخطوة الأولى يُربط الفرع الأيمن للوريد البابي مع إزالة التوعية البابية للجزء 4 في الوقت ذاته، ويُقطع الكبد على امتداد الرباط المِنجَلي (Ligamentum falciforme). وتبقى الأجزاء 4 حتى 8 المزالة توعيتها البابية بالكامل في موضعها مع بقاء إمدادها الشرياني. وبذلك ينمو الفص الكبدي الأيسر الجانبي بسرعة كبيرة ويكتسب القدرة على تولّي وظيفة العضو بمفرده. وفي الخطوة الجراحية الثانية، التي تُجرى غالبًا خلال أسبوعين، يُنفَّذ استئصال الكبد النصفي الأيمن الموسّع.
• الاستئصال على مرحلتين/مراحل متعددة. يُجرى أولًا استئصال لا نمطي لجميع الأورام من الكبد المتبقي لاحقًا. وبعد حدوث تضخم هذا الفص، تُزال الأورام المتبقية في عملية ثانية.

ومن البدائل الأخرى:

• الدمج مع الإجراءات الاستئصالية بالكيّ (مثل RFA = الاستئصال بالترددات الراديوية Radiofrequenzablation)
• الاستئصال الجراحي الثانوي بعد العلاج الكيميائي المُساعد الجديد (neoadjuvant) (وحاليًا في نقائل القولون والمستقيم فقط).

نعرض في المثال حالة سرطان الأقنية الصفراوية داخل الكبد (iCCC)، وهو ثاني أكثر أورام الكبد الأولية شيوعًا في العالم الغربي.

يُستطبّ استئصال الكبد في iCCC عند وجود آفة قابلة للاستئصال تقنيًا بعد استبعاد وجود نقائل بعيدة.

تشمّع الكبد (Leberzirrhose):

• إن تقدير الاحتياطي الوظيفي للكبد المتليّف أمر صعب. فبالإضافة إلى الحالة العامة للجسم ومقياس Child-Pugh، تُعدّ شدة ارتفاع ضغط الوريد البابي (portal hypertension) ذات أهمية حاسمة. وأهم المعايير الدالة على وظيفة كبدية كافية بعد العملية هي قيمة بيليروبين طبيعية وتدرّج ضغط وريدي كبدي (hepatic venous pressure gradient) < 10 mmHg. ومن المؤشرات على مدى ارتفاع ضغط الوريد البابي: حجم الطحال، ووجود دوالي المريء (Ösophagusvarizen)، وعدد الصفيحات الدموية (تنبيه: < 100.000/μl).
• لذلك يكون مدى الاستئصال في حالة تليّف الكبد محدوداً (استئصالات وتدية، أو استئصالات أحادية أو ثنائية القطعة). ولا يمكن إجراء استئصال نصفي للكبد إلا في حالات فردية في مرحلة Child-A دون ارتفاع ضغط الوريد البابي. أما تليّف الكبد من نوع Child-C فيمثّل موانع استطباب لاستئصال الكبد.
• يوجد خطر مرتفع بشكل واضح في حالة ارتفاع ضغط الوريد البابي نتيجة التحضير المحفوف بالمخاطر والمعرّض للمضاعفات في نقير الكبد (Leberhilus).
• يُعدّ زرع الكبد، من الناحية الأورامية وضمن حدود محدّدة (ومنها معايير ميلانو)، العلاج المفضّل لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) في الكبد المتليّف، لأنه لا يعالج سرطان الخلايا الكبدية فحسب بل أيضاً مرض الكبد الكامن. وتبلغ معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات حتى 70% وأكثر. وبشكل عام، يجب قبل الزرع استبعاد الغزو الوعائي الكبير (Makrogefäßinvasion)، والنقائل اللمفاوية والبعيدة.
• إلا أنه بالنظر إلى نقص الأعضاء في ألمانيا وتحسّن النتائج الجراحية لجراحة الكبد، يُعدّ الاستئصال الجزئي للكبد أيضاً بديلاً مشروعاً حتى في الكبد المتليّف عند وجود وظيفة كبدية كافية.

عدم قابلية المريض للعملية بشكل عام نتيجة أمراض أساسية. يُعدّ قصور القلب الشديد، والقصور في وظائف الكلى و/أو الرئة من موانع إجراء استئصالات الكبد الكبرى.

إصابة منتشرة تشمل أيضاً الفص الأيسر من الكبد

ارتشاح في الحجاب الحاجز أو في الرباط الكبدي الاثنعشري (Ligamentum hepatoduodenale)

ارتشاح في الوريد الأجوف (Vena cava) أو في ملتقى الأوردة الكبدية

نقائل بعيدة أخرى (باستثناء النقائل الرئوية القابلة للاستئصال)

ورم أولي غير مُسيطَر عليه

في حالات سرطان الخلايا الكبدية (HCC) مع عبء ورمي صغير في تشمع كبدي، تُعدّ زراعة الكبد وسيلة الاختيار، إلا أن ذلك يخضع للتحفظ بسبب نقص توفر الأعضاء.

قصور في وظيفة الكبد مع وظيفة متبقية غير كافية، تشمع من نوع Child-B/C

عدم كفاية حجم الكبد المتبقي (< 30%)

• يُمثّل الفشل الكبدي أهم سبب للوفيات المحيطة بالعملية بعد استئصال الكبد. لذلك يكتسب تقييم المخاطر أهمية حاسمة، لأن الخيارات العلاجية في حالة القصور الكبدي بعد الجراحة محدودة للغاية.
• في أورام كلاتسكين (Klatskin) ينبغي استهداف حجم كبد متبقٍ بنسبة 40%، لأن الكبد يكون متضرراً مسبقاً بسبب الركود الصفراوي.
• تقييم تهيئة التضخم (Hypertrophie) في الجانب المراد الإبقاء عليه. يُتوقع حدوث التضخم المقابل خلال 12 يوماً إلى 5 أسابيع حسب الطريقة، لكنه قد يستغرق وقتاً أطول بكثير في الكبد المصاب بالركود الصفراوي أو التشمع.

بالنسبة للكتل الكبدية، يُعدّ الكشف المبكر عن الورم الخبيث بواسطة التشخيص التصويري والتأكيد النسيجي عبر الخزعة الشرط الأساسي للعلاج الشافي.

يُستمدّ التقييم الأولي من القصة المرضية (Anamnese): الألم، الأعراض من نوع B، الأمراض الخبيثة السابقة، قصة السفر، مانعات الحمل الفموية، تعاطي الكحول، تعاطي المخدرات، التهاب الكبد الفيروسي، المتلازمة الاستقلابية، تليّف الكبد. ومن عوامل الخطورة للورم الخبيث: تليّف الكبد، عدوى فيروس التهاب الكبد B أو C المزمنة، القصة الورمية.

الفحص السريري و

الفحوصات المخبرية:

من المعايير المهمة لوظيفة الكبد: التخثّر، والكولين إستراز (CHE)، ومعايير الركود الصفراوي (Cholestase). ويمكن علاوة على ذلك تقدير القدرة الاستقلابية عبر قياسات وظيفة الكبد: اختبار إطراح الإندوسيانين الأخضر (ICG)؛ اختبار التنفس بالميثاسيتين 13C المعروف باسم LiMAx (Liver Maximum Capacity Test)؛ ويمثّل التصوير الومضاني الكبدي الصفراوي (HBS) اختباراً وظيفياً كبدياً قطعياً.

واسمات الأورام: ألفا-فيتوبروتين (alpha-Fetoprotein)؛ CA 19-9 (المستضد الكربوهيدراتي 19-9)؛ CEA

خراجات الكبد: الحمى، مزارع دم إيجابية، قصة السفر

الأمراض الطفيلية مثل داء المشوكات (Echinokokkose) ← المصلية (Serologie)

التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Sonographie): يشكّل التصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر البطن العمود الفقري للتشخيص التصويري الأولي (= المسح/Screening). ويتيح تقييم الآفات الكبدية البؤرية باستخدام التصوير بالأمواج فوق الصوتية بنمط B الأصلي (native B-Bild) والتصوير الدوبلري المزدوج المرمّز بالألوان تصنيفاً موثوقاً في ما يصل إلى 60 % من الحالات (مثل الكيسات، والأورام الوعائية النموذجية، واضطرابات توزّع الدهون البؤرية).

يُعدّ الفحص بالأمواج فوق الصوتية أثناء العملية جزءاً من المعيار القياسي لكل استئصال كبدي. وفي كثير من الأحيان يمكن الكشف عن بؤر إضافية، أو غالباً ما يكون التصنيف التفريقي التشخيصي للآفات ممكناً من خلال تقييم البنية الوعائية وخاصة ديناميكية المادة الظليلة في النسيج.

ولتقييم أوسع للكتلة الكبدية، يلزم فحص ديناميكي مع تقدير سلوك المادة الظليلة في مختلف مراحل تروية الكبد.

CEUS (contrast-enhanced ultrasound): من خلال تقييم البنية الوعائية وخاصةً ديناميكية مادة التباين في النسيج، يكون التصنيف التشخيصي التفريقي للآفات ممكنًا في كثير من الأحيان. يمثّل التصوير بالموجات فوق الصوتية المُعزَّز بمادة التباين المعيار الذهبي في تشخيص التغيرات الكبدية الحميدة. ويتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية المُعزَّز بمادة التباين عرض تروية الكبد "بالزمن الحقيقي". ويمكن مراقبة سلوك مادة التباين للكتلة الكبدية في الطور الشرياني والطور البابي الوريدي والطور الوريدي المتأخر. وتُظهر الكيانات المرضية المختلفة هنا أنماطًا مميزة. وتتمثل الميزة في الاستقلالية عن وظيفة الكلى والكبد، أما العيب فهو الاعتماد على الفاحص وغياب القابلية الموضوعية للمقارنة.

تصوير مقطعي محوسب وريدي بمادة التباين ثلاثي (رباعي) الأطوار (بدون تباين، شرياني، بابي وريدي، وريدي)

• يُعدّ الإجراء المعياري لتخطيط العملية وتوضيح قابلية الاستئصال هو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني السريع متعدد الأطوار المُعزَّز بمادة التباين (KM) بسماكة مقطعية منخفضة.
• وبذلك يتحقق عرض عالي الدقة للبنى الشريانية والبابية الوريدية والوريدية. ويمكن بهذه الطريقة تصنيف معظم الآفات الكبدية بحساسية ونوعية عاليتين.
• تتمثل مزايا التصوير المقطعي المحوسب في توافره الواسع وقصر مدة الفحص. أما العيوب فهي التعرض للإشعاع، والوضع في حالات أمراض الغدة الدرقية أو القصور الوظيفي الكلوي.
• باستخدام برمجية التقييم المناسبة، يمكن تقدير حجم الورم وحجم الكبد الكلي وحجم الكبد المتبقي بعد الاستئصال.
• فيما يتعلق بوظيفة الكبد، لا يقدّم التصوير المقطعي المحوسب سوى مؤشرات غير مباشرة: تضخم الطحال، وريد سُري مُعاد فتحه، فص مذنّب (lobus caudatus) بارز، قنوات صفراوية متوسعة.
• في حال وجود تنكس دهني (steatosis)، تكون القيمة التشخيصية بشأن البؤر الكبدية محدودة.
• من العيوب العرض غير الكافي لجهاز القنوات الصفراوية.

MRI (التصوير بالرنين المغناطيسي)

• استخدام مواد تباين نوعية للكبد تُطرَح بصورة رئيسية عبر الصفراء (Gd-EOB = مادة تباين ذات نفاذية صفراوية)
• تتمثل ميزة التصوير بالرنين المغناطيسي في القدرة الجيدة على التمييز بين أورام الكبد الحميدة والخبيثة
• كما تبدو دقة الكشف وتوصيف الآفات في تشمع الكبد مرتفعة مقارنةً بمواد التباين التقليدية.
• تنشأ القيود في حالات الغرسات (implants) أو رهاب الأماكن المغلقة (claustrophobia) أو القصور الوظيفي الكلوي.
• مع إمكانية التسلسلات ثلاثية الأبعاد، يمكن إجراء قياس حجمي دقيق للكبد وتخطيط استئصال افتراضي من خلال العرض التشريحي لأوعية الكبد، كما هو الحال في التصوير المقطعي المحوسب المُعزَّز بمادة التباين.
• يُعدّ تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالرنين المغناطيسي (MRCP) الأداة المثالية للعرض غير الباضع لجهاز القنوات الصفراوية.
• في حالة سرطان الأقنية الصفراوية داخل الكبد (iCCC)، يمثّل التصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير القنوات الصفراوية (MRI/MRCP) القائم على مادة تباين نوعية للكبد مع عرض القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه المعيار الذهبي.

PET-CT (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مع التصوير المقطعي المحوسب)

• يُعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) بالاشتراك مع التصوير المقطعي المحوسب (CT) واستخدام F18-fluoro-deoxy-D-glucose (FDG) كمستحضر إشعاعي مناسبًا للكشف عن معظم النقائل الكبدية، ولا سيما في سرطان القولون والمستقيم.
• ونظرًا لضعف الكشف عن الآفات المفردة مقارنةً بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، فإن له قيمة في تحديد المرحلة على مستوى الجسم كامل (whole-body staging) عندما يكون التشخيص الشامل للمحيط ضروريًا في كل من الأورام الأولية داخل الكبد وخارجه، أي قبل التخطيط الجراحي المحدد.
• الكشف عن النقائل البعيدة الخفية (occult).

الخلاصة:

إن التصوير الصحيح قبل الجراحة الذي يوضح المدى الدقيق لحمل الورم أمر حاسم لوضع مفهوم علاجي شافٍ.

تُفرض المتطلبات التالية على إجراءات التصوير:

• تصوير واضح لجميع الأورام المزمع استئصالها
• علاقة هذه الأورام بالبُنى الوعائية والصفراوية
• الكشف عن المتغيرات التشريحية في الإمداد الوعائي. وأكثرها شيوعًا شريان كبدي أيمن (أصلي أو إضافي accessory) منشؤه من الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior)، وشريان كبدي أيسر (أصلي أو إضافي accessory) منشؤه من الشريان المعدي الأيسر (A. gastrica sinistra).
• التمييز عن أي آفات كبدية حميدة محتملة
• تحديد حجم الورم وحجم الكبد الكلي وحجم الكبد المتبقي
• تقييم الوظيفة الكبدية الكلية والوظيفة الكبدية المتبقية: يمكن توقّع الوظيفة الكبدية بعد الجراحة عقب استئصال الكبد قبل العملية بالاعتماد على قياس الحجم (Volumetrie) عبر CT أو MRI (برنامج التخطيط الجراحي) وقياس الوظيفة الكبدية، مثلًا عبر LiMAx.

التصريف بالمنظار قبل الاستئصال:

• يكون تصريف الصفراء قبل الجراحة ضروريًا دائمًا في حالات التهاب الأقنية الصفراوية الحاد (cholangitis)، والركود الصفراوي (cholestasis)، وسوء التغذية الناتج عن فرط بيليروبين الدم (hyperbilirubinemia)، وكذلك قبل انصمام الوريد البابي (portal vein embolization) أو العلاج الكيميائي المساعد الجديد (neoadjuvant).
• ينبغي مبدئيًا تجنب الدعامات (Stents)، لأن كل تدخل مصحوب بإعطاء مادة تباين على الجهاز الصفراوي يؤدي إلى تلوث جرثومي مع خطر التهاب الأقنية الصفراوية والعدوى المحيطة بالعملية. غير أنه في ظل الركود الصفراوي يزداد الخلل الوظيفي الكبدي، وهو المسؤول عن زيادة معدلات المراضة والوفيات. لذلك غالبًا ما تكون الدعامات أمرًا لا مفر منه.
• إذا كان التصريف ضروريًا، فينبغي في المقام الأول تخفيف الضغط عن الأقنية الصفراوية للكبد المتبقي.
• يُفضَّل التصريف بالمنظار على التصريف عبر الجلد عبر الكبد (percutaneous transhepatic)، لأن البزل يزيد من خطر تجرثم الدم (bacteremia)، وانتشار خلايا الورم، ورضّ الجزء الكبدي المتبقي بعد الاستئصال.
• قبل وضع الدعامة، ينبغي أن يكون التصوير اللازم لتوضيح إمكانية الاستئصال قد اكتمل. كما أن وجود دعامة مثبّتة يُصعّب أيضًا التقييم أثناء العملية لإمكانية الاستئصال.

في حال زيادة الخطر القلبي الرئوي، يجب توضيح إمكانية إجراء العملية من خلال تشخيص أوسع (تخطيط القلب الكهربائي الجهدي، تخطيط صدى القلب، تصوير الشرايين التاجية، اختبار وظائف الرئة)

عند الحاجة، تدخل غذائي موجّه في حالة سوء التغذية

سعة كافية للعناية المركزة لدى المرضى المعرضين للخطر

تحديد فصيلة الدم مع احتياطي كافٍ لنقل الدم ( 4-6 وحدات كريات حمراء مكثفة، وعند الحاجة بلازما طازجة مجمدة FFP أو مركزات صفيحات دموية TKs)!

يُنصح بإعطاء ملين خفيف أو حقنة شرجية في اليوم السابق.

إعطاء المضاد الحيوي قبل الجراحة كجرعة واحدة (single-shot) (سيفالوسبورين من الجيل الثاني قبل شق الجلد بنصف ساعة)

ينبغي استخدام نماذج تنوير موحّدة لتوعية المريض. تتوفر فيها أيضاً رسوم تشريحية مناسبة يمكن تسجيل الحالة عليها. ينبغي التنوير حول البدائل وخيارات العلاج الإضافية، وعلى وجه الخصوص ينبغي دائماً مناقشة الإجراءات التداخلية أو توسيع نطاق العملية الأولية.

قبل كل عملية استئصال كبد مخطط لها، ينبغي أيضاً التنوير حول استئصال المرارة.

المخاطر العامة

• نزف
• نزف ثانوي
• ورم دموي
• الحاجة إلى عمليات نقل دم مع ما يترتب عليها من مخاطر النقل
• انصمام خثاري
• إنتان الجرح
• خُراج
• إصابة الأعضاء/البنى المجاورة (المعدة، المريء، الطحال، الحجاب الحاجز)
• تفزّر البطن (Platzbauch)
• فتق ندبي
• تدخّل لاحق
• الوفاة

المخاطر الخاصة

• نخر متن الكبد
• ناسور صفراوي
• وَرَم صفراوي (Biliom)
• نزف صفراوي (Hämobilie)
• التهاب صفاق صفراوي
• تضيّق القناة الصفراوية
• انصباب جنبي
• انصمام هوائي (نتيجة فتح غير مقصود أو غير ملحوظ للأوردة الكبدية)
• خثار الوريد البابي
• خثار الشريان الكبدي
• قصور كبدي مزمن
• قصور كبدي مع غيبوبة الفشل الكبدي
• نكس الورم