الإدارة المحيطة بالجراحة - تثبيت قاع المعدة بالمنظار البطني وفق طريقة Toupet

ينشأ الفتق الحجابي (Hiatushernie) نتيجة ضعف في الحجاب الحاجز، حيث تنزاح أجزاء متفاوتة الحجم من المعدة، وصولاً إلى المعدة بأكملها في أسوأ الحالات مع الطحال وأجزاء من الأمعاء، إلى داخل التجويف الصدري عبر فجوة بين ركيزتي الحجاب الحاجز (crura).

يُميَّز بين 4 أنواع

النوع I: فتق محوري (axial)، أي أن مدخل المعدة ينزاح إلى الأعلى على طول محور العضو عبر الفتحة الحجابية (Hiatus).

النوع II: فتق مجاور للمريء (paraösophageal)، أي أن مدخل المعدة يبقى أسفل الحجاب الحاجز بينما تنزاح أجزاء أخرى من المعدة بمحاذاة المريء عبر الفتحة الحجابية إلى التجويف الصدري.

النوع III: شكل مختلط من النوعين I و II. يوجد انزياح محوري للمريء والمعدة باتجاه التجويف الصدري وكذلك انزياح لأجزاء من المعدة وصولاً إلى المعدة بأكملها بمحاذاة المريء (المعدة الصدرية – "upside-down stomach").

النوع IV: الشكل الأشد، حيث تنزاح إضافةً إلى ذلك أجزاء من القولون، والطحال مع ذيل البنكرياس أو بدونه، إلى التجويف الصدري.

تمثّل الفتوق الانزلاقية المحورية (axiale Gleithernien) ما يصل إلى 90% من الحالات، وتُوصف مبدئياً بأنها تباين طبيعي وليست مرضاً بحد ذاته.

يعتمد الاستطباب الجراحي على الصورة العَرَضية وعلى مورفولوجيا الفتق.

في حين أن هدف جراحة مكافحة الجزر (Antirefluxchirurgie) هو تعزيز المصرة المريئية السفلية بواسطة طوق معدي لمنع الجزر، فإن الهدف في الفتوق الحجابية من الأنواع II-IV هو تصحيح الوضع الخاطئ للمعدة وغيرها من الأعضاء المنزاحة إلى داخل الصدر.

يوجد استطباب جراحي في الحالات التالية:

• فتق حجابي محوري مع مرض جزر مقاوم للعلاج

ملاحظة: لا ينبغي إجراء عملية مكافحة الجزر إلا في حال وجود حاجة علاجية طويلة الأمد (>1 سنة).

• مرض الجزر المعدي المريئي المعقّد (GERD - „gastroesophageal reflux disease"): التهاب المريء الجزري الشديد (Los Angeles الدرجة C و D)، تضيّق هضمي (peptische Stenose)

يُعد تصنيف لوس أنجلوس (Los-Angeles-Klassifikation) نظام التصنيف الأكثر استخداماً لالتهاب المريء الجزري. يستند تصنيف لوس أنجلوس إلى الفحص التنظيري للمريء. وهو يميّز بين 4 مراحل:

• المرحلة A: آفة مخاطية واحدة أو أكثر < 0,5 سم. لا تمتد الآفات إلى ما وراء قمتي طيتين مخاطيتين طوليتين.
• المرحلة B: آفة واحدة على الأقل > 0,5 سم. غير أن الآفات لا تمتد بعدُ إلى ما وراء قمتي طيتين مخاطيتين طوليتين.
• المرحلة C: تتجاوز الآفات قمم عدة (>2) طيات مخاطية طولية. غير أنها تشغل أقل من 75% من المحيط الكلي للمريء، أي لا توجد بعدُ عيوب دائرية.
• المرحلة D: توجد آفات دائرية تشغل أكثر من 75% من المحيط الكلي للمريء.

• مرض غير قابل للعلاج الكامل دوائياً

ملاحظة: الاستجابة المبدئية لمثبطات مضخة البروتون (PPIs) مع مقاومة متزايدة تدل على نجاح العملية.

• رغبة المريض في عدم تناول مثبطات مضخة البروتون مدى الحياة.
• فتق حجابي مصاحب من النوع II إلى IV

ملاحظة: في الفتوق الحجابية من النوع II حتى IV، يمثّل الفتق الحجابي بحد ذاته داعياً لإجراء العملية نظراً لإمكانية حدوث مضاعفات شديدة (الاختناق/Inkarzeration).

تتضمن عملية الفتق الحجابي إعادة رد المحتوى المنفتق ورأب الفتحة (Hiatoplastik) (تضييق الفتحة المريئية oesophagealer Hiatus) بالخياطة. وبحسب الحالة السريرية، يُستكمَل الإجراء باستئصال كيس الفتق أو تثنية القاع (Fundoplikation) أو زرع شبكة (Netzimplantation) أو تثبيت المعدة (Gastropexie).

يُعدّ النهج البطني عبر المنظار (laparoscopic) أو بمساعدة الروبوت (robotisch assistiert) في الوقت الحاضر الطريقة المفضّلة لعلاج الفتق الحجابي.

يتطلب العلاج الجراحي لداء الارتجاع إجراء تثنية القاع (Fundoplikation) بالإضافة إلى معالجة الفتحة (Hiatus).

الجراحة طفيفة التوغل مقابل الجراحة المفتوحة

إن تفوّق تثنية القاع بالمنظار (laparoskopische Fundoplikatio) على تثنية القاع المفتوحة موثّق بوضوح في الأدبيات. كما تطالب الإرشادات (Leitlinie) صراحةً باستخدام تقنية المنظار كمعيار.

نوع الطوق (Manschette)

لطالما دار جدل حول ما إذا كانت تثنية القاع الخلفية الجزئية وفق Toupet متفوقة على تثنية القاع الكاملة وفق Nissen في علاج داء الارتجاع المعدي المريئي (GERD). وقد حاولت دراسات متعددة حسم الجدل «Toupet مقابل Nissen».

يبدو أن الطوق الكامل مرتبط بنسبة أعلى من عسر البلع (Dysphagie) بعد العملية وبظاهرة «gas bloating»، في حين تكون أعراض الارتجاع المستمرة أكثر شيوعاً مع الطوق الجزئي. وخلاصة القول، تميل المعطيات المتاحة إلى ترجيح تفوّق طوق Toupet بزاوية 270° في علاج داء الارتجاع المعدي المريئي.

عسر البلع (Dysphagie)

تحسّنت مشكلة عسر البلع في السنوات الأخيرة بفضل إمكانيات التوسيع بالمنظار (endoskopische Bougierung). وتظهر نتائج جيدة بالفعل بعد إجرائه مرة إلى مرتين باستخدام موسّعات (Bougies) واسعة اللمعة. وفي الواقع، فإن معدل عمليات إعادة التدخل بسبب عسر البلع المستمر منخفض نسبياً.

استئصال كيس الفتق

يُوصى بتشريح كيس الفتق عن البُنى المنصفية (mediastinale Strukturen)، ويُفترض (دون دليل قاطع) أنه مرتبط بمعدل انتكاس أقل، إلا أنه ليس ممكناً دائماً في الفتوق الكبيرة بسبب الخطورة العالية لإصابة علاجية المنشأ (iatrogen) للمريء أو الأوعية المعدية.

الخاصة:

• اضطرابات حركية المريء (تعذّر الارتخاء المريئي achalasia، تشنّج المريء المنتشر diffuse esophageal spasm)
• إصابة المريء في سياق مرض مناعي ذاتي، مثل متلازمة CREST كشكل خاص من تصلّب الجلد (Sklerodermie) (C – التكلّس Calcinosis، R – متلازمة رينو Raynaud، E – اختلال وظيفة المريء، S – تصلّب الأصابع Sklerodaktylie، T – توسّع الشعيرات Teleangiektasie)
• التهابات المريء ذات مناشئ أخرى (عدوائية، دوائية-سمية)
• الأمراض خارج المريئية ذات الأعراض الشبيهة بالجزر، مثل داء القلب الإكليلي (KHK)

ملاحظة: يجب توخّي حذر خاص لدى المرضى الذين لا تستجيب لديهم أعراض مرض الجزر المفترض، أو تستجيب استجابةً غير جوهرية، للعلاج بجرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون (PPI). ففي هذه الحالات ينبغي مراجعة تشخيص مرض الجزر مراجعةً نقدية وتوضيح سبب عدم نجاح العلاج الدوائي. لا يشكّل فشل العلاج التحفّظي مؤشراً مباشراً للجراحة، إذ يجب دوماً أخذ احتمال التشخيص الخاطئ بعين الاعتبار.

العامة:

• موانع إنشاء استرواح البريتوان (Pneumoperitoneum) بسبب مرض جهازي خطير أو التصاقات ضخمة («البطن العدائي» hostile abdomen).

إضافةً إلى ذلك، ينبغي مراعاة موانع الاستعمال النسبية التي قد يكون فيها التحسين قبل الجراحة ممكناً:

• اضطرابات التخثّر الشديدة (Quick < 50%، PTT > 60 sec، الصفيحات < 50/nl)
• ارتفاع ضغط الدم البابي الشديد مع رأس الميدوسا (Caput medusae)
• المرضى المصابون بأمراض قلبية وعائية مصاحبة شديدة يشكّل لديهم التخدير وحده خطراً (مثل حالة NYHA III/IV، تضيّقات السباتي عالية الدرجة).

التاريخ المرضي:

• أعراض الارتجاع: حرقة المعدة، تجشؤ حمضي، قلس، شعور بالضغط
• تاريخ ارتجاع منذ سنوات
• استجابة إيجابية لمثبطات مضخة البروتون (PPI)
• الحاجة إلى زيادة جرعة PPI / عدم تحمل PPI / عدم الرغبة في تناول PPI
• انخفاض جودة الحياة / أعراض ارتجاع غير محتملة
• يجب تقييم معاناة المريض باستخدام مؤشر جودة الحياة (Quality of Life Index).
• استنشاقات متكررة (Aspirations)

اختبار PPI:

إن الاستجابة الكاملة أو الواسعة لإعطاء PPI تدل على وجود مرض الارتجاع، أو بعبارة أخرى: في حالة فشل علاج PPI بجرعة عالية، يكون وجود مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) مستبعدًا نسبيًا.

إلا أن اختبار PPI يكون مفيدًا فقط في حالة الأعراض التي تشير بالفعل إلى مرض الارتجاع، مع كون التنظير في الوقت ذاته غير ملحوظ. ينبغي إجراء اختبار PPI بجرعة تعادل ضعفين إلى ثلاثة أضعاف الجرعة القياسية الموصى بها لعلاج الارتجاع لمدة أسبوعين على الأقل، لأن نوبات الارتجاع قد تتباين من يوم لآخر حتى دون علاج أو قد تحدث بشكل متقطع فقط.

التنظير المعدي:

إن أهمية تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (Ösophagogastroduodenoskopie) في إطار تشخيص الارتجاع لا جدال فيها، وهو إلزامي قبل أي إجراء جراحي.

وهو يتيح:

• تشخيص التهاب المريء الارتجاعي وتقييم درجة شدته (وكذلك كمتابعة أثناء علاج التهاب المريء)
• تشخيص الفتق الحجابي (Hiatushernie)
• الكشف عن المضاعفات (التضيق، القرحة)
• استبعاد الورم الخبيث

يُستطبّ إجراء التنظير المبكر في حالات الأعراض الشديدة بشكل غير معتاد والأعراض الإنذارية مثل فقر الدم (Anämie) وعسر البلع (Dysphagie) وفقدان الوزن. ويُعدّ الحصول على فحص نسيجي (Histologie) إلزامياً في جميع الحالات ذات الشذوذ العياني (makroskopisch).

يُستخدم ما يُسمى بـ«خط Z» (Z-Linie) (منطقة انتقال الظهارة الحرشفية للمريء إلى الظهارة العمودية للمعدة) كبنية دليلية، وهو يقع عادةً بالضبط عند الفتحة الحجابية (Hiatus). في الفتق المحوري (axiale Hernie) ينتقل هذا الخط باتجاه قِحفي (kranial). واعتماداً على المسافة من موضع عبور الحجاب الحاجز، يُشار إليه بأنه فتق صغير (< 3cm) أو فتق كبير (> 3cm).

يمكن أن تؤدي فتوق الفتحة الحجابية (Hiatushernien) الكبيرة إلى نزيف داخل اللمعة نتيجة رضّ المعدة المتحركة. وقد تحدث تقرحات خطية في المعدة على مستوى الفتحة الحجابية (Hiatus) (آفات Cameron) مع فقر دم مزمن.

في الفتق جانب المريئي (paraösophageale Hernie) يظهر الفتق بجانب المريء غير المنزاح أثناء الانقلاب التنظيري (endoskopische Inversion). وعادةً ما تكون فتوق الفتحة الحجابية اللاعرضية مكتشفة عرضياً.

يُصنَّف التهاب المريء الارتجاعي (Refluxösophagitis) تنظيرياً دائماً قبل العلاج الباضع (التداخلي). ولهذا الغرض يجب استخدام تصنيف Los Angeles، انظر النقطة 1 (الاستطبابات).

قياس درجة الحموضة المريئية على مدى 24 ساعة (24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie):

يُعدّ قياس درجة الحموضة المريئية على مدى 24 ساعة (24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie) المعيار الذهبي (Goldstandard) لإثبات الارتجاع المعدي المريئي (gastroösophagealer Reflux) موضوعياً.

يُسجَّل النظم اليوماوي (zirkadiane Rhythmik) لنوبات الارتجاع، والأنشطة البدنية، وتناول الطعام، ووضعيات الجسم. ويزيد ربط الأعراض بنوبات الارتجاع المسجلة عبر توثيق المريض من حساسية قياس درجة الحموضة (pH-Metrie).

مقياس DeMeester (DeMeester-Score): نظام تقييمي لتحديد الكمّ الخاص بنوبات الارتجاع المعدي المريئي عبر قياس درجة حموضة طويل الأمد على مدى 24 ساعة. يأخذ المقياس في الاعتبار قيمة الأس الهيدروجيني (pH) في المريء البعيد وكذلك تواتر الارتجاع ومدته. وأهم معيار هو النسبة المئوية للزمن عند قيمة pH < 4. ويُعدّ مقياس DeMeester ≥ 14,72 مرضياً.

يُستطبّ قياس درجة الحموضة على مدى 24 ساعة في الحالات التالية:

• قبل العملية لتوثيق ارتجاع مرضي
• استمرار أعراض الارتجاع رغم العلاج المناسب بمثبطات مضخة البروتون (PPI)
• لدى مرضى «NERD» ذوي التنظير غير الملحوظ (= Non Erosive Reflux Disease، مرض الارتجاع غير التآكلي)
• عودة أعراض الارتجاع بعد جراحة مضادة للارتجاع (Antirefluxchirurgie)

في قياس درجة الحموضة، يجب مراعاة أنه لدى ما يصل إلى 25 % من مرضى التهاب المريء الارتجاعي ونحو 30 % من مرضى NERD تُسجَّل قيم طبيعية، ويعود ذلك إلى أن كمية الارتجاع يمكن أن تتفاوت من يوم لآخر حتى في حالة مرض الارتجاع الواضح.

قياس ضغط المريء (Ösophagusmanometrie):

فحص لتقييم الضغط والعمليات الوظيفية للمريء في حالة الراحة وأثناء البلع. ويُستخدم لتشخيص اضطرابات حركية المريء (motilitätsstörungen) (سواء ناقصة الحركية hypomotil أو مفرطة الحركية hypermotil).

يتيح قياس ضغط المريء (Ösophagusmanometrie) التقييم الموثوق لكفاءة المصرة السفلية (ضغط الراحة، الطول) والحركية الأنبوبية للمريء. إن قيمة قياس الضغط في التشخيص الأولي لداء الجزر المعدي المريئي (GERD) منخفضة، إلا أنه قد يكون مفيداً في حالات فردية للتمييز عن اضطرابات الحركية الأخرى للمريء (مثل تعذر الارتخاء المريئي، Achalasie).

ويُوصى به بشدة في إطار التقييم والتوثيق قبل الجراحة فيما يتعلق باختيار الأسلوب الجراحي. وفي حال وجود اضطرابات في الانقباض الأنبوبي أو تعذر الارتخاء المريئي (Achalasie)، فإن عملية تثنية القاع (Fundoplicatio) بطريقة Toupet أو Nissen تكون مضادة للاستطباب.

الطرق الشعاعية:

يمكن للطرق الشعاعية أن تدعم تشخيص الفتق الحجابي (Hiatushernie) أو مسائل أخرى ذات صلة بالعلاج.

في صورة الصدر الشعاعية يمكن كشف تشكّل مستوى سائل-هواء (Spiegelbildung) في المعدة المفتوقة.

يمكن لفحص البلع الظليل للمريء (Ösophagusbreischluck) أن يساهم في المزيد من التوضيح التشخيصي، وخاصة لكشف الفتق الحجابي والتمييز بين أنواع الفتق، لكنه لا يكتسي أهمية في تشخيص داء الجزر. فالجزر ظاهرة فيزيولوجية، بحيث لا يمكن استنتاج قيمة مرضية من العرض الشعاعي. علاوة على ذلك، يحدث الجزر بشكل متقطع ولا يمكن تحديده بشكل موثوق إلا عبر القياس طويل الأمد، وليس عبر لقطة شعاعية لحظية.

ومع ذلك يجد كثير من الجراحين البلع الظليل مفيداً لتصور تشريح الوصل المعدي المريئي (gastroösophagealer Übergang) قبل عملية مخطط لها. كما أن البلع الظليل غالباً ما يكون لا غنى عنه في توضيح المشكلات بعد الجراحة عقب عملية تثنية القاع (Fundoplicatio)، إذ إن انحلال الطوق (Manschette) وظاهرة التلسكوب (Teleskopphänomen) مثلاً يصعب تقييمهما بالتنظير.

للحصول على تصوير شامل يُستخدم في كل الأحوال بالإضافة إلى ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وخاصة في الفتوق من النوع II إلى IV.

تصنيف مونتريال لداء الجزر المعدي المريئي (GERD)

منذ عام 2006، يتم عرض الأشكال المختلفة لتظاهرات داء الجزر المعدي المريئي (GERD) بوضوح من خلال ما يُسمى تصنيف مونتريال.

يقدّم تصنيف مونتريال في البداية تعريفاً مناسباً جيداً لداء الجزر المعدي المريئي (GERD) بوصفه ارتجاعاً (Reflux) لـمحتويات المعدة إلى المريء، والذي يؤدي إلى أعراض و/أو مضاعفات تتظاهر مريئياً أو خارج مريئياً. وبذلك يبدو داء الجزر شديد التغايُر. أي أن المرض يمكن أن يظهر بأشكال مختلفة تماماً. ويوضّح المخطط بشكل مبسّط الطيف الواسع من المشكلات التي يمكن أن تنشأ في المريء (مريئياً) وفي أعضاء مجاورة أخرى (خارج مريئياً) بسبب الجزر.

في الفتوق من النوع II إلى IV، لا يكون الجزر ذو الأهمية السريرية هو العرض الرئيسي، بل ظواهر انحشار العضو المفتوق واضطرابات العبور وصولاً إلى الانسداد المعدي الكامل. والأخطر من ذلك هو تعرّض التروية الدموية في الأجزاء المفتوقة للخطر مع احتمال نشوء نخر (Nekrosen) وما يتبعه من انثقاب العضو المجوف.

• الحلاقة: من الحلمتين حتى الفخذين
• التغذية قبل الجراحة: نظام غذائي كامل
• القثطار فوق الجافية (PDK): غير مُستطبّ
• جرعة وحيدة من المضاد الحيوي سيفوروكسيم (Cefuroxim) 1.5g وريدياً قبل نحو 30 دقيقة من شقّ الجلد.
• جوارب ضاغطة مضادة للتخثّر (AT)
• تدريب التنفّس في حالات الداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD) أو وجود فتق حجابي كبير مصاحب
• مراجعة وتعديل العلاج بمضادات التخثّر قبل الجراحة:
  • يمكن الاستمرار في العلاج بالأسبرين خلال الفترة المحيطة بالجراحة.
  • ينبغي إيقاف الكلوبيدوغريل (Clopidogrel) (مثبّط ADP) قبل 5 أيام على الأقل.
  • ينبغي إيقاف مضادات فيتامين K مدة 7-10 أيام مع مراقبة الـ INR وسدّ الفجوة العلاجية بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد («bridging»).
  • يجب إيقاف مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOAC) قبل 2-3 أيام من العملية
  • في حالات خطر الانسداد/الاحتشاء المرتفع جداً، يُوضع مفهوم علاجي متعدد التخصصات بخصوص دواعي استخدام مضادات التخثر، وإمكانية الجَسر (bridging) بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي.

عام:

• نزف/نزف تالٍ للعملية مع إعطاء دم متبرَّع
• الانصمام الخثاري
• وضع مِنزَح، وضع قسطرة بولية
• التحويل إلى جراحة مفتوحة عند حدوث مضاعفات
• احتمال الحاجة إلى مراجعة جراحية/تداخلية بسبب مضاعفة
• عدوى الجرح/خُراج
• فتق موضع البزال (trocar hernia)

خاص:

• إصابات المريء/المعدة
• إصابة البُنى المجاورة (الطحال، البنكرياس، الأمعاء الدقيقة، القولون، الكبد، المرارة)
• الحاجة إلى توسيع جراحي
• استرواح الصدر (Pneumothorax)
• عُسر البلع التالي للعملية
• متلازمة الانتفاخ الغازي (Gas-bloat-Syndrom) (عدم القدرة على التجشؤ أو التقيؤ؛ انتباه: قد تكون موجودة أيضاً قبل العملية! السوابق المرضية!)
• زيادة بقاء الهواء في السبيل المعدي المعوي
• متلازمة إزالة التعصيب بسبب إصابة الفرع المبهمي الأمامي أو الخلفي (النتيجة: اضطراب إفراغ المعدة، إسهال)
• غياب النجاح (رغم صحة دواعي الجراحة وتقنيتها)
• النكس (Rezidiv)