فتوق جدار البطن
تُعد فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرية، والفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الجراحية/الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. في عام 2018 عولج في ألمانيا 60.566 فتقًا سريًا، و49.387 فتقًا ندبيًا، و10.695 فتقًا فوق معديًا في إطار العلاج الداخلي [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه الإجراءات، تُعد قاعدة البيانات المستندة إلى الأدلة لاتخاذ قرارات علاجية محددة في الإرشادات غير كافية [2, 3, 4, 5, 6].
يمثل استخدام تقنيات الشبكة (Mesh) المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعد وضع الشبكة خلف عضلات جدار البطن وخارج تجويف البطن (retromuscular) هو الوضع المفضّل [2, 3, 4, 5, 6].
للحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة ولتجنب المخاطر المحتملة لملامسة الشبكة للأحشاء البطنية في تقنية الـ IPOM، طُوّرت تقنيات مبتكرة مختلفة [3, 4, 6]. وتتميز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت العضلية (Sublay)/خلف العضلية (retromuscular)/أمام الصفاق (preperitoneal).
تصنيف فتوق جدار البطن
طوّرت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفًا للفتوق الجدارية البطنية الأولية والثانوية [7]. وفيما يتعلق بقطر الفتحة، تُصنّف الفتوق الجدارية البطنية الأولية مثل الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 cm) ومتوسطة (≥ 2–4 cm) وكبيرة (> 4 cm). غير أن هذا التصنيف البسيط للفتوق الجدارية البطنية الأولية في الخط الناصف يمثّل إشكالية، خصوصًا عند وجود تباعد في العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في آنٍ واحد. وفي هذه الحالات، يُنصح بتحديد عرض وطول تباعد العضلة المستقيمة وأخذهما في الاعتبار [8].
يستند تصنيف الفتوق الجدارية البطنية الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية إلى موضع الفتحة الإنسي والوحشي في جدار البطن. [7]). ثم يُحدَّد موضع فتحة الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر عبر الأوصاف: تحت الرهابي (subxiphoidal)، وفوق المعدي (epigastrisch)، والسرّي (umbilikal)، وتحت السرّي (infraumbilikal)، وفوق العانة (suprapubisch). أما في الفتحات الوحشية، فيُميَّز بين تحت الضلعي (subkostal)، والجانبي (seitlich)، والحرقفي (iliakal)، والقطني (lumbal). وبما أن عرض الفتحة له تأثير غير مؤاتٍ على النتيجة بعد الجراحة في معالجة الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ في الاعتبار بصفة خاصة في التصنيف. وتبعًا لعرض الفتحة، تتباين الفتوق الندبية بين W1 (< 4 cm)، وW2 (≥ 4–10 cm)، وW3 (> 10 cm) [7]. وإذا وُجدت عدة فتحات فتقية (فتق "جبن سويسري" "Swiss-cheese")، تُجمَّع هذه معًا عند قياس طول الفتحة وعرضها. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تمثّل نحو 25 % من مجموع حالات الفتوق الندبية، على نحو منفصل [7، 9، 10].
التشخيص
في تشخيص الفتوق الجدارية البطنية، يُستخدَم إلى جانب الفحوص السريرية أيضًا التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Ultraschall)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وتخلص مراجعة منهجية حول تشخيص الفتوق الندبية إلى أن انتشار الفتق الندبي يزداد عند استخدام طرائق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري المجرد [13]. وعند مقارنة الطرائق التشخيصية المختلفة بعضها ببعض، يقدّم فحص CT النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعتبر الفتوق الجدارية البطنية ذات عرض الفتحة الذي يتجاوز 10 cm فتوقًا معقّدة [12]. ويُطلَب على نحو متزايد إجراء فحص CT أو MRT قبل الجراحة لدى هؤلاء المرضى لتخطيط التكتيك الجراحي وتقدير المخاطر، إذ يلزم عادةً فصل مكوّنات (Komponentenseparation)، الذي يجب إعلام المرضى قبل الجراحة بمعدل مضاعفاته المرتفع [13، 15]. كما يقدّم فحص CT أو MRT مؤشرات حول حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر مشارك في تحديد تخطيط إجراء إعادة البناء المناسب [13].
Tailored Approach
لعلاج فتوق جدار البطن التي يبلغ حجم عيبها ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة [2]. تشير إرشادات European Hernia Society و American Hernia Society إلى أن استخدام الشبكة في الفتوق فوق المعدية والسُّرية يكون مُستطباً بالفعل عند قطر ≥ 1 سم [3]. وينبغي عدم اللجوء إلى تقنية الخياطة إلا في العيوب < 1 سم [3].
بسبب اختلاف التوصيات، يوجد هامش تقديري في العيوب التي تتراوح بين 1 و2 سم. في الفتوق الأولية لجدار البطن ينبغي استخدام تقنية الشبكة على الأقل ابتداءً من قطر عيب يتجاوز 2 سم [2، 3]. تُوصي إرشادات American Hernia Society و European Hernia Society باستخدام تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) في العيوب حتى 4 سم، غير أنه توجد أيضاً إمكانية معالجة العيب باستخدام تقنيات الـ sublay طفيفة التوغل مثل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة آنفاً في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 kg/m²) و/أو تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis) وكذلك العيوب حتى قطر 4 سم. تُظهر الدراسات الحديثة أن الـ IPOM بالتنظير في حالات السمنة يتميز بمعدل مضاعفات جرحية أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5، 6]. لذلك ينبغي في حالات السمنة استخدام التقنيات طفيفة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الحديثة مثل E/MILOS و eTEP و TES لتجنب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، وإن لم توجد حتى الآن دراسات مقارنة.
في حالة فتق أولي لجدار البطن مصحوب بتباعد العضلة المستقيمة، لا تكون تقنية الشبكة قبل الصفاقية ولا الـ IPOM بالتنظير كافيةً [4، 5، 6]. وهنا تُطرح التقنيات الحديثة طفيفة التوغل، حيث تُوضع الشبكة في طبقة الـ sublay [4، 5، 6]. وبدلاً من ذلك يمكن استخدام الأجزاء الإنسية لكلٍّ من الصفيحتين الأماميتين لغمدَي العضلة المستقيمة من أجل إعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير (Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction, ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب > 4 سم ينبغي التعامل كما هو الحال في الفتوق الندبية (incisional hernias). فبعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد إصلاحات فتوق ندبية سابقة باستخدام الشبكات، تكون تقنيات الـ sublay في الغالب غير ممكنة بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاقية/خلف العضلية.
علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السُّرية التي يقل قطرها عن 2 سم تتميز بمعدل نُكس أعلى بوضوح مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر نُكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد الجراحة. وعلى الرغم من أن الـ IPOM بالتنظير يتميز بخطر أقل للمضاعفات بعد الجراحة في الفتوق السُّرية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء الجراحة والنُكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تواتراً [15].
في حالة الفتق السري ذي عروض العيوب الأكبر والعمليات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد الجراحة، وعمليات إعادة الجراحة المرتبطة بالمضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج خلال المتابعة لمدة سنة واحدة، مرتفعاً لدى النساء وفي حالة وجود ألم مسبق قبل الجراحة [16، 17]. ويؤدي ازدياد عرض العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والموقع الجانبي للعيب إلى زيادة معدلات النكس بشكل ملحوظ [16].
الجوانب التقنية
1. التقنيات الجراحية في الفتوق الأولية لجدار البطن
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي تقل عن سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام خيوط الخياطة سريعة الامتصاص. غير أنه توجد في الأدبيات المتخصصة أدلة محدودة فقط بشأن خيوط الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن استخدام كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الخياطة بالغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافة إلى حافة (Stoß-auf-Stoß).
1.2 تقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal)
وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح باستخدام تقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) في الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي يتراوح حجمها بين ≥ 1–4 سم دون وجود تباعد في العضلة المستقيمة (Rektusdiastase) [3]. وينبغي عند ذلك تجنب توسيع العيب بغرض تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر بين أحشاء البطن والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (عادةً مستديرة الشكل) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً على ذلك يجب فصل الصفاق عن جدار البطن من جميع الجهات حول العيب. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة خيوط غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق عيب اللفافة (Faszie) فوق الشبكة بخيوط بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. التقنيات الجراحية في الفتوق الأولية والثانوية لجدار البطن
2.1 تقنية الشبكة داخل الصفاق بالتنظير (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)
وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح باستخدام تقنية IPOM بالتنظير للفتوق الأولية الأكبر لجدار البطن وفي المرضى الذين لديهم خطر متزايد لحدوث مضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 كغم/م²) والمرضى الذين يتجاوز حجم العيب لديهم 4 سم [3]. وفي الفتوق الندبية، ينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5، 6]. وعند تطبيق تقنية IPOM بالتنظير، ينبغي دائماً السعي إلى إغلاق العيب [3، 5، 6]. وبذلك يقل معدل تكوّن المصل (seroma)، ويُتجنّب بقاء انتفاخ في جدار البطن، وتُقلّل معدلات النكس إلى الحد الأدنى [3، 5، 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3، 5، 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبتات (Tacker) والخيوط [3، 5، 6].
2.2 تقنيات Sublay قليلة التوغل: E/MILOS وeTEP وTES
توفّر تقنيات Sublay طفيفة التوغّل بديلاً عن تقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) وعن IPOM بالمنظار في حالات فتوق جدار البطن الأولية، لا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis). أما في الفتوق الجراحية (Narbenhernien) فهي تمثّل بديلاً عن جراحة Sublay المفتوحة وعن IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
تُعدّ عملية E/MILOS إجراءً هجيناً طفيف التوغّل يتيح وضع شبكات صناعية كبيرة في جدار البطن الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية شبه مفتوحة (mini-open) بشقوق تصل إلى 5 سم، وعند الحاجة 6-12 سم ("less open") [18, 19]. يجري التحضير بعد ذلك عبر الفتق (transhernial) إمّا باستخدام أدوات لابروسكوبية مزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز (gasless endoscopy). بعد استخدام Monoport أو تروكار بصري قابل للإغلاق بإحكام ضد الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالمنظار [18, 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد المحتوى، ويُعاد إلى موضعه أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إمّا بشكل مفتوح أو بالمنظار. بعد استئصال الأجزاء الفائضة من كيس الفتق عند الحاجة، يُغلق الصفاق ويُجرى التحضير الكليل خارج الصفاق حصراً للطبقة خلف العضلية. عند اكتمال تحضير الحيّز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية معيارية حتى حجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطّح على مهاد الشبكة. ونظراً لتراكب الشبكة على العيب بمقدار لا يقل عن 5 سم، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. وفي عملية MILOS يمكن أيضاً إجراء فصل مكوّنات خلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ"loss of domain" فليست مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
تستند تقنية eTEP إلى الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاق كلياً (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرّة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة الأيمن على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرّة [20]. بعد إظهار الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة الأيمن، تُفتح هذه الصفيحة، وتُبعَد العضلة المستقيمة وحشياً، ثم يُدخَل تروكار بالوني خارج الصفاق ويُوسَّع هنا حيّز مناسب. بعد إدخال تروكار بصري محكم ضد الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذٍ وضع تروكارين عاملين فوق الارتفاق (symphysis) تحت الرؤية. ويلي ذلك تغيير في اتجاه العمل، حيث تُفصَل كلتا الصفيحتين الخلفيتين لغمدي العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، ممّا يربط الحيّزين خلف المستقيمين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريباً منها في الاتجاه القريب، يُصادَف كيس الفتق. يُفتَح هذا الكيس عند الحافة، ويُرَدُّ محتواه أو يُستأصَل. بعد ذلك تُفصَل الصفيحتان الخلفيتان لغمدَي العضلة المستقيمة في الجهة الإنسية حتى الناتئ الرهابي (الزائفوئيد) فوق فجوة الفتق. من خلال إغلاق العيب بالخياطة في منطقة الفتق ينشأ الحيّز خلف المستقيمي نفسه كما في عملية E/MILOS. يمكن بعد ذلك وضع شبكة كبيرة بما يكفي على مِهاد الشبكة المكوَّن من الصفيحتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة، والبريتوان، واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [20]. وفيما يتعلق بتقنية eTEP، توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو موضعة الـtrocars [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay-Technik)
تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيّز خارج البريتواني لا يُنشأ عبر trocar بصري في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر trocar بصري مباشرةً فوق الارتفاق (السمفيزة) ومن خلال إنشاء الحيّز خارج البريتواني بالتشريح الكليل. وبمجرد فتح الحيّز خارج البريتواني، يمكن إدخال trocarين عاملين تحت الرؤية [22]. تُجرى الخطوات اللاحقة من التشريح وإدخال الشبكة بعد ذلك وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي)
لا سيما لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادات، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لمعالجة فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة في الوقت نفسه بتباعد العضلتين المستقيمتين [4، 8، 14، 23].
في هذه الطريقة يُجرى شقٌّ جلدي قوسي الشكل مع إحاطة السرة من الجهة اليسرى، ويُمدّ حتى 2 سم في الاتجاه القريب على الخط الناصف. وعلى نحو مماثل لعملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية وفوق المعدية العَرَضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. بعد فصل السرة عن لفافة جدار البطن، يُشرَّح الجزء الإنسي من الصفيحتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. يتقدّم التشريح في الاتجاهين القريب والبعيد انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم، حسب النتائج، الوصول حتى الناتئ الرهابي (الزائفوئيد) وحتى أسفل السرة بكثير. يتطلّب التشريح فيما يتجاوز الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظير داخلي بالفيديو مزوّدة بمصدر ضوء.
بعد ذلك تُشقّ الطبقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة (rectus sheath) على بعد حوالي 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويتم تقريب الجزأين الإنسيين للطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة في الخط الناصف بغرزة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك يتكوّن خط أبيض جديد (linea alba)، وتُغلق العيوب، وتعود العضلات المستقيمة إلى الخط الناصف. ولإعادة البناء التشريحي الكامل، تُخاط شبكة (mesh) داخل العيب كبديل للطبقة الأمامية لغمدي العضلة المستقيمة. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكونات (component separation)، كما تُجرى أيضاً دون تعزيز إضافي بشبكة تحت مسمى "التحرير العضلي اللفافي (myofascial release)" في الجراحة التجميلية [14, 23].
4. التقنيات الجراحية للفتوق الثانوية لجدار البطن
حتى الآن كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay من التقنيات الجراحية المعتادة في حالة الفتق الندبي البسيط بعرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ونظراً للمخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني، يجري استبدال الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات الـ Sublay قليلة التوغل [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء "tailored retromuscular approach"، ما يعني أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS، eTEP وTES، Sublay، فصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release)) تُستخدم اعتماداً على عرض العيب والخصائص الفردية للمريض.
سبق عرض التقنيات الأساسية للـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة بواسطة تقنية E/MILOS، وذلك بالمقارنة مع عملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية الـ Sublay المفتوحة
تصف تقنية الـ Sublay وضعاً خلف عضلي أمام بريتوني (retromuscular preperitoneal) للشبكة، والذي يتضمن في الحالة المثلى إعادة بناء الخط الناصف مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة على الطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (fascia transversalis) أسفل العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) [24]. ويُعدّ وجود سند جيد للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى من أسباب مزايا هذه التقنية. ففي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطن على الشبكة باعتبارها أقوى مكونات الإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل انتكاس منخفض [25, 26].
4.2 فصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus Abdominis Release)
تشبه الخطوات الأولى من تقنية Transversus-abdominis-Release تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء الجراحة إلى Transversus-abdominis-Release إذا لم يكن فصل الطبقات الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة كافيًا لإغلاق العيب في العيوب الأكبر بسبب نقص وجود سرير شبكي كبير بما يكفي. يجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية في حسبانها الـ Transversus-abdominis-Release في فتوق الندبة في الخط الناصف مع عرض عيب ≥ 10 سم. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيدًا جدًا في هذا الصدد.
بفصل الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي (xiphoid) نزولًا حتى الخط القوسي (linea arcuata)، يكتمل الجزء الخاص بالـ Sublay من الـ Transversus-abdominis-Release. تُفتح المسافة بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» علويًا، ويصبح الحيز أمام الصفاق بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis)/الصفاق أو الارتفاق والمثانة قابلًا للوصول سفليًا. وبذلك يتوفر سرير شبكي خارج الصفاق يمكن وضع شبكات بمقاس 30 × 30 سم أو أكبر عليه.
وفقًا للمنشورات الأولى، من الممكن أيضًا تطبيق تقنية Transversus-abdominis-Release المفتوحة كإضافة إلى eTEP أو E/MILOS أو بمساعدة الروبوت [3، 27].
4.3 الـ IPOM المفتوح
عادةً لا يكون وضع الشبكة خارج الصفاق أو خلف العضلة ممكنًا في فتوق الندبة بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والشقوق المشتركة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناتجة عن التندب الشديد [27]. في هذه الحالات، تكون تقنية الـ IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. بالمقارنة مع تقنية الـ Sublay، تؤدي تقنية الـ IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن في المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. في الأدبيات، هناك اختلاف كبير في معدلات المضاعفات والنكس بعد الجراحة بالنسبة للـ IPOM المفتوح. ويلزم وجود تداخل واسع للشبكة، وتجنب التسليخ في جدار البطن، وإغلاق العيب لتحقيق نتائج أفضل مع الـ IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضًا استخدام أجزاء من كيس الفتق لإغلاق العيب [27].
4.4 الـ Onlay المفتوح
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية الـ Onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبيًا من المضاعفات بعد الجراحة مقارنةً بتقنية الـ Sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed أنه لم تكن هناك فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي الـ Sublay والـ Onlay في فتوق الندبة الصغيرة والجانبية [30].
إن التداخل الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضًا إلى نتائج أفضل في الـ Onlay المفتوح. ومن الممكن أيضًا استخدام كيس فتق مضاعف لإغلاق العيب. بعد الجراحة، ينبغي استخدام تصريف وربما أيضًا أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (Serome) تحدث بشكل أكثر تكرارًا في الـ Onlay المفتوح [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامي
أتاح تطوير الإجراءات الروبوتية المساعدة خلف العضلية (retromuscular) تقدماً كبيراً في جراحة الفتوق البطنية الأمامية (ventral abdominal wall hernias). ومع توفر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات التي تتضمن وضع الشبكة خلف العضلية (retromuscular mesh placement) بشكل كامل بطريقة طفيفة التوغل (minimally invasive).
في عام 2018، وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية لإجراءات جراحية طفيفة التوغل مع تعزيز الشبكة خلف العضلية (retromuscular mesh reinforcement) لعلاج فتوق جدار البطن بشكل كامل بطريقة طفيفة التوغل [31، 32]. ففي حين وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن (transabdominal) بمساعدة الروبوت لفتوق السُّرّة باستخدام تقنية خلف العضلية (رأب السُّرّة خلف العضلي عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق (extraperitoneal) لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتي (r-eTEP). وبمساعدة الروبوتات، أصبح أيضاً تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) الراسخ في الجراحة المفتوحة ممكناً بطريقة طفيفة التوغل [33].
حتى الآن، لا توجد سوى تجارب مُعشّاة مضبوطة (randomized controlled trials) مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد بشأن وضع الشبكة الروبوتي بتقنية IPOM. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تم تعشية 124 مريضاً، أكمل منهم 101 متابعة السنتين [34]. وبينما لم تُلاحَظ فروق ذات دلالة في المسار المحيط بالجراحة في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بشكل دال [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية، فلا تتوفر حالياً سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية بشأن المسار المحيط بالجراحة، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلاً تلوياً (meta-analysis) شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020، وقارن بين تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) المفتوح والروبوتي [36]. وفي هذه المراجعة المنهجية، أظهرت المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالياً أقل بشكل واضح، وإقامة في المستشفى أقصر بشكل دال، ومدة عملية أطول بشكل دال. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات (case-control study) من مركزَي فتق أوروبيَّين، قارنت النتائج المبكرة بعد الجراحة لما مجموعه 90 عملية تحرير للعضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة كانت أقصر بشكل دال في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 أيام). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت مضاعفات خطيرة (20.3% مقابل 7.8%) ومضاعفات الجرح بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية (12.7% مقابل 3.3%).