جراحة الفتق الإربي – النهج المُصمَّم خصيصاً (tailored approach)
يعكس دليل مجموعة HerniaSurge، وهي تحالف يضم جميع الجمعيات الدولية للفتق، الوضع العلمي الراهن في جراحة الفتق الإربي [1]. وهو يتيح الاستخدام المتمايز للتقنيات الجراحية الموصى بها تبعاً للظروف السريرية التي يقدمها المريض [2, 3, 4]. ويُشار إلى هذا النهج المتمايز باسم «tailored approach».
دواعي الجراحة لدى الرجال
لدى الرجال المصابين بفتوق إربية غير عرضية أو قليلة الأعراض، يُؤخذ مفهوم «الترقب والانتظار» (waitful watching) بعين الاعتبار، لأن خطر الاختناق منخفض. أما عدد الرجال الذين يطورون أعراضاً أو آلاماً مع مرور الوقت فهو مرتفع نسبياً، لذا ينبغي إحالتهم عندئذٍ إلى الجراحة. وفي الرجال المصابين بفتوق إربية عرضية، لا ينطبق مفهوم «الترقب والانتظار» (waitful watching)، لأن خطر الاختناق لا يمكن تقديره بسبب نقص الدراسات.
دواعي الجراحة لدى النساء
تحدث الفتوق الفخذية لدى النساء بمعدل أكثر تكراراً منه لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن لأي إجراء تشخيصي أن يميز بشكل موثوق بين الفتوق الإربية والفخذية، وأن الفتوق الفخذية تختنق بمعدل أكثر تكراراً من الفتوق الإربية، فينبغي أن تُتخذ دواعي المعالجة الجراحية للفتق لدى النساء في وقت مبكر.
معالجة فتق إربي أولي أحادي الجانب لدى الرجل
يُوصى بالتقنيات المعتمدة على الشبكة للمعالجة الجراحية. أما ما إذا كانت التقنيات الخالية من الشبكة تمثل بديلاً آمناً لدى الرجال الشباب المصابين بفتق إربي وحشي صغير، فلا يمكن الحكم عليه بسبب نقص الدراسات.
معالجة فتق إربي أولي أحادي الجانب لدى المرأة
في الإجراءات الأمامية باستخدام الشبكة (مثل عملية Lichtenstein) والإجراءات الخالية من الشبكة، يُكتشف نكس فخذي في نحو 40% من عمليات النكس. ومن التفسيرات المحتملة أنه في الإجراءات الأمامية لا يتم فتح اللفافة المستعرضة (fascia transversalis) (باستثناء عملية Shouldice)، وبالتالي لا يتم استكشاف الحيز أمام الصفاق (preperitoneal). لذلك توصي الإرشادات لدى المرأة بالإجراءات الخلفية مع استكشاف الفتحة الفتقية الفخذية، أي إجراءات الشبكة بالمنظار TEP وTAPP.
علاج الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل بإجراء أمامي مفتوح باستخدام الشبكة (Lichtenstein، PHS، Plug and Patch)
توصي الإرشادات الحالية بإجراء Lichtenstein للإصلاح الأمامي المفتوح. أما إجراءات PHS وPlug and Patch فلم تعد موصى بها رغم تكافؤ النتائج، لأنه يتم إدخال كمية مفرطة من المواد الغريبة، ولأن منتجات الشبكة أعلى تكلفة مقارنةً بالشبكة المسطحة البسيطة. ومما يعارض استخدام PHS وPlug and Patch أيضاً إدخال مادة الشبكة في الطبقتين الأمامية والخلفية من المنطقة الإربية، مما يجعل علاج الفتوق الناكسة مشكلاً.
علاج الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل بإجراء مفتوح أمام الصفاق (TIPP، TREPP، Onstep، Ugahary) مقابل تقنية Lichtenstein
البيانات المتعلقة بمقارنة الإجراءات المفتوحة أمام الصفاق مقابل تقنية Lichtenstein قليلة. لذلك لا يمكن التوصية بالإجراءات المفتوحة أمام الصفاق لعلاج الفتق الإربي الأولي لدى الرجل في الوقت الراهن. كما أن مواد الشبكة أعلى تكلفة من الشبكة المسطحة البسيطة المستخدمة في إصلاح Lichtenstein.
علاج الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل بتقنية Lichtenstein مقابل التقنيات بالمنظار
إذا كان الجراح يمتلك الخبرة المناسبة وكانت المعدات التقنية متاحة، فإن الإرشادات توصي بتقنية بالمنظار لعلاج الفتق الإربي الأولي لدى الرجل. تتمتع التقنيات بالمنظار وإجراء Lichtenstein بمعدلات نكس ومضاعفات متماثلة. وتتميز الإجراءات طفيفة التوغل بنقاهة أسرع بسبب انخفاض الشكاوى بعد العملية. كما تحدث الآلام المزمنة بشكل أقل تكراراً في إجراءات MIC. غير أن الإجراءات بالمنظار تتطلب منحنى تعلّم أطول مقارنةً بتقنية Lichtenstein. وقد تحدث مضاعفات نادرة لكنها خطيرة، خاصةً في بداية مرحلة التدريب.
علاج الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل: TEP مقابل TAPP
يتميز كل من TEP وTAPP بأزمنة عمليات ومعدلات مضاعفات ومعدلات ألم مزمن ومعدلات نكس متماثلة. وعند توفر الخبرة المناسبة تكون المضاعفات الخطيرة نادرة جداً، مع حدوث إصابات عضوية أكثر في TAPP وإصابات وعائية وتحويلات إلى الإجراء المفتوح أكثر في TEP. ومنحنى التعلم في TEP أطول منه في TAPP. وفي النهاية يعتمد اختيار الإجراء - TEP أو TAPP - على تدريب الجراح ومهاراته وخبرته.
علاج الفتق الأربي الثنائي الأولي لدى المرأة والرجل
استناداً إلى العديد من الدراسات [5، 6، 7، 8] يوصي الدليل الإرشادي بالإجراءات بالمنظار (laparoscopic) لعلاج الفتوق الأربية الثنائية لدى الرجل والمرأة.
علاج الفتق الناكس لدى المرأة والرجل
يوصى بعلاج النكس بعد الإجراءات الأمامية السابقة بالخياطة والشبكة باستخدام تقنية بالمنظار مع إجراء العملية في الطبقة التشريحية غير المتأثرة بعد. وعلى العكس، ينبغي علاج النكس بعد عملية سابقة قليلة التوغل (minimally invasive) بإجراء أمامي بتقنية Lichtenstein.
علاج الفتق الأربي المختنق لدى المرأة والرجل
تُقدَّم توصيات مختلفة لعلاج الفتق الأربي المختنق. ونظراً لغياب الأدلة على وجود نهج أمثل، تنادي مجموعة HerniaSurge باتباع «نهج مُصمَّم خصيصاً» (tailored approach). أما الجمعية الدولية لجراحة الفتق بالمنظار (International Endohernia Society) فتوصي في البداية بتنظير البطن الاستكشافي [9، 10]، بحيث يمكن رد محتويات كيس الفتق، ربما بعد إجراء شق علوي في حلقة الفتق. في 90% من الحالات تتعافى الأمعاء، وفي الـ 10% المتبقية يكون استئصال الأمعاء موصى به. وإذا لم يكن استئصال الأمعاء ضرورياً، يمكن إجراء TEP أو TAPP في منطقة جراحية نظيفة. أما إذا كان استئصال الأمعاء ضرورياً وكانت المنطقة الجراحية ملوثة، فيمكن إجراء علاج الفتق في الوقت نفسه بتقنية Lichtenstein، أو يُعالج على مرحلتين أو في وقت لاحق.
الوقاية بالمضادات الحيوية في جراحة الفتق الأربي
توصي مجموعة HerniaSurge بعدم استخدام الوقاية بالمضادات الحيوية في التقنيات بالمنظار لعلاج الفتق الأربي. أما لدى كل مريض يخضع للعلاج المفتوح مع شبكة فينبغي إجراء الوقاية.
الشبكات في جراحة الفتق الأربي
وفقاً لتوصيات مجموعة HerniaSurge، لا تُستخدم في العلاج القائم على الشبكة للفتق الأربي سوى الشبكات المسطحة (Lichtenstein، TEP، TAPP). وتتوفر شبكات ثقيلة الوزن وخفيفة الوزن، وكذلك شبكات صغيرة المسام وكبيرة المسام.
لا يمكن تحديد تأثير أوزان الشبكة على نتيجة جراحة الفتق الإربي بشكل قاطع، وهو ما يفشل بالفعل بسبب عدم وجود تعريف واضح للشبكات خفيفة الوزن وثقيلة الوزن. لم تتمكن التحليلات التلوية (Meta-analyses) والتجارب المعشاة المضبوطة (RCTs) من إثبات قاطع بأن الإصلاح باستخدام الشبكات خفيفة الوزن يؤدي إلى نتيجة أفضل بعد العملية. غير أن استخدام الشبكات خفيفة الوزن لا يؤدي إلى زيادة في معدل الانتكاس.
انطلاقاً من فكرة إدخال أقل قدر ممكن من المواد الغريبة، ومن منظور مجموعة HerniaSurge، يمكن استخدام الشبكات خفيفة الوزن (والتي تكون عادةً أيضاً واسعة المسام) في إصلاح الفتق الإربي.
تثبيت الشبكة في جراحة الفتق الإربي
لا يوجد في الأدبيات فرق بين مختلف تقنيات تثبيت الشبكة — الخياطة، الغراء، التثبيت الذاتي — من حيث معدل الانتكاس والتهاب الجرح في الإصلاح الأمامي المفتوح المعتمد على الشبكة. وقد يقلل تثبيت الشبكة بالغراء (الفيبرين أو السيانوأكريلات) من الألم في الفترة المحيطة بالعملية والألم المزمن. لذلك، ورغم انخفاض مستوى الدليل، توصي مجموعة HerniaSurge بالتثبيت غير الرضحي للشبكة في التقنية المفتوحة المعتمدة على الشبكة. أما في تقنية TEP فيكون تثبيت الشبكة غير ضروري في جميع الحالات تقريباً. وتمثل الفتوق الإنسية الكبيرة إشكالية، ولذلك يُوصى بالتثبيت في هذه الحالات عند إجراء TEP وTAPP، وربما أيضاً باستخدام المشابك (Tackers).