تم تعديل توصية دليل HerniaSurge باستخدام شبكة (mesh) لدى جميع المرضى البالغين بحيث تُستخدم الشبكة لدى غالبية المرضى (88 %). وعلى الرغم من وجود أدلة قوية على أن الإصلاح باستخدام الشبكة أفضل من الإصلاح بدون شبكة، فهناك حالات يمكن فيها اقتراح الإصلاح بدون شبكة.
نظرًا للمخاوف المتعلقة باستخدام الشبكات الدائمة (permanent meshes) وارتباطها بأحداث ضائرة، يبحث بعض المرضى عن جراحين يقدمون إصلاحات بدون شبكة. وهناك بعض السيناريوهات السريرية التي يكون فيها استخدام الشبكات الدائمة مضادَ استطباب، على سبيل المثال في الحقول الجراحية المُلوَّثة.
في البلدان ذات الدخل المنخفض، يُفضَّل الإصلاح بالخياطة (suture repair) نظرًا للتكاليف الأقل بشكل ملحوظ وعدم توفر الشبكات.
تُناقَش قيمة إصلاحات الفتق بدون شبكة لدى المرضى الذكور الشباب المصابين بفتوق جانبية صغيرة (فتق L1-2) بشكل جدلي. والأدلة على ذلك ضعيفة جدًا ولا تسمح بتقديم توصية.
تُعد تقنية Shouldice أفضل إصلاح بدون شبكة، مع اتفاق الخبراء على وجود منحنى تعلّم لا ينبغي الاستهانة به.
توحيد معايير اختيار المرضى
لا تزال تقنية Shouldice أفضل إصلاح نسيجي بدون شبكة من حيث التقييم والتوحيد. ويُظهر إصلاح Shouldice معدلات نكس أقل ونتائج أفضل في إصلاح الفتوق الأربية الأولية مقارنة بإصلاحات الخياطة الأخرى. وقد أكدت بيانات حديثة ذات نتائج قصيرة إلى متوسطة الأمد أن إصلاح النسيج بتقنية Shouldice خيار مقبول لإصلاح الفتوق الأولية في ظروف معينة. وقد أظهرت دراستان مبنيتان على قواعد بيانات عاليتا الجودة، لمجموعات مرضى مُنتقاة ذات خصائص فتق محددة (أي الفتوق غير المباشرة والمباشرة الأصغر < 3 سم، والجنس الأنثوي بعد استبعاد أي فتوق فخذية، والمرضى الأصغر سنًا دون 40 عامًا، ومؤشر كتلة جسم (BMI) متوسط أقل يبلغ 24)، أنه يمكن استخدام تقنية Shouldice بخبرة مناسبة لإصلاح الفتق الأربي الأولي أحادي الجانب وتحقيق نتائج بعد سنة واحدة قابلة للمقارنة بنتائج عمليات Lichtenstein وTEP وTAPP (Köckerling et al. 2018 و2019).
حددت مراجعة منهجية من عام 2021 حول تقنية Shouldice، نُشرت مع بروتوكول موحد للتقنية الجراحية يتضمن نقاطًا رئيسية واضحة تحت إشراف مستشفى Shouldice، الاستطبابات التالية لتقنية Shouldice، والتي اقتُرحت أساسًا استنادًا إلى أدلة ضعيفة:
- الفتوق الأربية الأولية غير المباشرة والفتوق المباشرة الصغيرة لدى الرجال الشباب (تصنيف EHS: LI، LII، MI) دون 40 عامًا
- الفتوق الأولية غير المباشرة والمباشرة لدى النساء بعد استبعاد الفتوق الفخذية (تصنيف EHS: LI، LII، MI، MII)
- الفتوق غير المباشرة الناكسة بعد إجراء TAPP أو TEP أولي (تصنيف EHS: LI، LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
النكس
تُظهر البيانات الحديثة معدلات نكس مرتفعة بشكل مستمر تتجاوز 10 بالمئة في جميع تقنيات الجراحة لدى أكثر من 300.000 مريض في بيانات السجلات (Mayo Clinic وACS-NSQIP وPremier Database) (Murphy et al. 2018). تقلل الشباك (Meshes) من خطر النكس بجودة أدلة متوسطة ومع تكوّن أعلى للأورام المصلية (seroma). وبالأرقام المطلقة، تم تجنّب نكس فتق واحد في 46 عملية ترميم بالشبكة مقارنةً بعمليات الترميم دون شبكة (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). وفي تحليل لسجل قاعدة بيانات لمريضات، لم تُسجَّل فروق ذات دلالة إحصائية في معدل النكس بين ترميمات الفتق بتقنية Shouldice وترميمات ما قبل الصفاق عبر البطن (TAPP) وترميمات خارج الصفاق الكلية (TEP) (Köckerling et al. 2019).
أفادت المتابعة طويلة الأمد للدراسة العشوائية المضبوطة التي أجراها Barbaro et al. 2017 بمعدل نكس على مدى 20 عامًا بلغ 9.7 بالمئة لعملية Shouldice.
أظهرت دراسة قاعدة بيانات كبيرة من ألمانيا، في حالات مختارة من الفتوق الإربية (متوسط العمر 40 عامًا، 30 بالمئة نساء، عيوب أصغر < 3 سم، متوسط مؤشر كتلة الجسم BMI 24 ودون عوامل خطر)، عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بمعدل النكس لترميم Shouldice مقارنةً بـ TAPP وTEP وLichtenstein (Köckerling et al. 2018).
الألم المزمن
لم تُظهر الدراسات حول جراحة الفتق الإربي فروقًا فيما يتعلق بوجود وشدة الألم المزمن بين عمليات Shouldice وLichtenstein والعمليات بالمنظار (laparoscopic) في متابعة ما بعد الجراحة تصل إلى 5 سنوات (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
أظهرت دراسة قاعدة البيانات لـ Köckerling من عام 2018 بعد عام واحد ألمًا أقل في الراحة وأثناء الجهد لصالح تقنية Shouldice مقارنةً بتقنية Lichtenstein. وعند مقارنة تقنية Shouldice بـ TAPP أو TEP، لم يُمكن تحديد فروق في مقاييس النتائج هذه (Köckerling et al. 2018). أما الدراسة الثانية، التي حلّلت النساء فقط، فلم تُظهر بعد عام واحد أي فرق فيما يتعلق بالألم بين تقنية Shouldice وTAPP وTEP (Köckerling et al. 2019).
المقارنة مع ترميمات الفتق الإربي المعتمدة على الأنسجة
تتضمن تقنية Desarda تعزيز الجدار الخلفي للقناة الإربية دون استخدام شباك اصطناعية، وذلك باستخدام صفيحة وترية ذاتية (جزء من صفاق Musculus obliquus externus abdominis) بوصفها «شبكة بيولوجية».
نظرًا لبساطتها، تُعدّ تقنية Desarda حاليًا خيارًا مثيرًا للاهتمام للترميم النسيجي البحت. وهي تستند إلى عدد قليل من الدراسات العشوائية المضبوطة الصغيرة ذات الجودة المقبولة في الغالب. وبما أنه لا توجد بيانات كافية طويلة الأمد، فمن السابق لأوانه التوصية بهذه التقنية للممارسة اليومية كبديل عن ترميم Shouldice الراسخ (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
يشمل تحليل عمليات إصلاح الفتق الإربي المعتمدة على النسيج، ولا سيما بالمقارنة مع التقنيات المعتمدة على الشبكة، العديد من العمليات النوعية المختلفة مع تباين كبير في المنهجية والتقنية. وباستثناء إصلاح Shouldice، لا يوجد توحيد قياسي واضح لانتقاء المرضى، والتقنية الجراحية، واتخاذ القرار استنادًا إلى الأنماط الفرعية للفتق. وتشمل عمليات الإصلاح النوعية دون شبكة التقنيات المعتمدة على الخياطة وهي تقنيات Shouldice وDesarda وMarcy وMoloney. ولا توجد تجارب مقارنة معشّاة مضبوطة بين مختلف التقنيات دون شبكة، وخاصة تقنيتَي Desarda وShouldice، ولا توجد دراسات مقارنة بين الإجراءات طفيفة التوغل والإجراءات النسيجية المحضة. وكما هو الحال مع جميع التقنيات، تؤثر خبرة الجراحين في النتائج في جميع التقنيات الجراحية (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
توصية
يوصي دليل HerniaSurge بنهج مُصمَّم بشكل فردي لعلاج الفتق الإربي، بما في ذلك القدرة على تقديم كل من النهج الأمامي والنهج الخلفي للمرضى. وبما أن إصلاح النسيج قد يكون مُستطبًّا في حالات العدوى وفي إطار اتخاذ القرار المشترك مع المريض، يُوصى الجراحون بإتقان تقنية Shouldice أو بإحالة المرضى إلى جراح ذي خبرة في هذه التقنية.