التشريح - ‏Eso-SPONGE® – العلاج بالتفريغ (الشفط) داخل اللمعة لعلاج قصور المفاغرات والانثقابات في الجهاز الهضمي العلوي

تنشأ التسريبات في السبيل المعدي المعوي بعد التدخلات الجراحية المتضمنة للمفاغرة، ولكن أيضًا بعد التدخلات التنظيرية مثل التوسيعات أو استئصال الآفات السابقة للسرطان أو السرطانات المبكرة بواسطة الاستئصال التنظيري للغشاء المخاطي (endoscopic mucosal resection) أو التسليخ تحت المخاطي (endoscopic submucosal dissection). ويزداد خطر التسريب بعد الجراحة مع الاستخدام المتزايد لمفاهيم العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) في سرطانات المريء والمعدة والمستقيم.

تُنشأ مفاغرات المريء لإعادة البناء بعد استئصالات المريء واستئصالات المعدة الموسّعة عبر الفرجة الحجابية (transhiatal). وتُقدَّر نسبة القصور في مفاغرات المريء في الأدبيات بين 0 و30 بالمئة، مع معدلات وفيات تصل إلى 50 بالمئة. والمسؤول الرئيسي عن المسارات المميتة، سواء في حالات قصور المفاغرة أو الانثقابات، هو تطور التهاب المنصف (Mediastinitis) مع صورة سريرية إنتانية بالغة الشدة.

إن العامل الحاسم في إنذار تسريب المريء الناتج عن قصور المفاغرة أو الانثقاب هو البدء المبكر بعلاج مناسب. وعند بدء العلاج بعد أكثر من 24 ساعة من حدوث الانثقاب، تتجاوز نسبة الوفيات 20 بالمئة.

باستثناء حالات مختارة يكون فيها النهج المحافظ البحت ممكنًا مع إعطاء مضادات حيوية جهازية، وتصريف بأنبوب، وتغذية وريدية، تهدف جميع استراتيجيات العلاج الأخرى إلى إغلاق العيب وتوفير تصريف كافٍ للبؤرة الإنتانية خارج اللمعة.

حتى نحو عام 2000، كان علاج تسريبات المفاغرة مجالًا جراحيًا بحتًا (الخياطة، إعادة إنشاء المفاغرة، استئصال الاستمرارية كملاذ أخير). وفي غضون ذلك، ترسّخت العلاجات المحافظة والتداخلية بالتنظير. وتُستخدم في ذلك بشكل أساسي إجراءات وضع الدعامات (Stents)، وبشكل أقل شيوعًا العلاج المنفرد باستخدام الغراء الفيبريني (Fibrinkleber) أو المشابك (Clips).

إن أكثر الطرق التنظيرية انتشاراً لعلاج تسريبات المفاغرة هي وضع دعامات ذاتية التمدد. وتُستخدم دعامات معدنية مغطاة بالكامل وكذلك دعامات بلاستيكية مغطاة بالكامل. ويبلغ معدل نجاح علاج قصور المفاغرة عبر زرع الدعامة نحو 50 بالمئة في المتوسط.

مزايا زرع الدعامة:

• إغلاق فوري للتسريب
• وبناءً على ذلك بدء سريع للتغذية الفموية
• بسيط تقنياً

مساوئ زرع الدعامة (Stent):

• يتطلب إلى جانب وحدة تنظير داخلي أيضًا وحدة تنظير تألقي (fluoroscopy)، يجب أن يُنقل إليها (بشكل متكرر) مريض قد يكون غير مستقر سريريًا مصاب بفشل أعضاء متعدد وإنتان (sepsis) بسبب التهاب المنصف (mediastinitis).
• مشكِل في حالات التسريبات/الانفكاكات الأكبر
• ثبات وضعي منخفض للدعامة في التسريبات العنقية، وفي منطقة الوصل المريئي المعدي (oesophagogastric junction)، وبعد العملية الجراحية عقب سحب المعدة إلى الأعلى (gastric pull-up) أو الطعم البيني القولوني (colon interposition) (عدم تطابق اللمعة – lumen incongruence)
• تضيّقات وانثقابات ناجمة عن الدعامة، هجرة الدعامة، إزاحتها، عدم كفاية الإحكام، نمو الدعامة داخل الأنسجة
• يتطلب تصريفًا متزامنًا للبؤرة الإنتانية عبر وضع مصارف خارجية عبر الجلد (perkutan) (عادةً بزل موجّه بالتصوير المقطعي المحوسب CT)
• يتطلب تقييم المفاغرة أو التسريب (عادةً بعد 2 – 4 أسابيع) إزالة الدعامة، لأن غلاف الدعامة لا يسمح بالمراقبة البصرية للتسريب؛ وقد يلزم إعادة زرع الدعامة.