العلاج بالتفريغ بالتنظير الداخلي لقصور المفاغرات وانثقابات المريء
على الرغم من أن معدل الوفيات بعد استئصال المريء قد انخفض انخفاضاً ملحوظاً خلال العقود الأخيرة، فإن علاج العيوب المريئية عبر الجدارية الناجمة عن قصور المفاغرات والانثقابات لا يزال يمثل تحدياً (1، 2). تتباين الأرقام المذكورة في الأدبيات حول تواتر حالات القصور بعد استئصال المريء تبايناً كبيراً، وتتراوح بين واحد و30 بالمئة. تتراوح معدلات القصور للمفاغرات العنقية بين واحد و25 بالمئة (3 – 7)، وللمفاغرات داخل الصدر أقل من عشرة بالمئة (8 – 12)، وبعد استئصال المعدة مع استئصال المريء البعيد نحو عشرة بالمئة (13).
إن انثقابات المريء ناجمة في المقام الأول عن أسباب علاجية المنشأ (iatrogenic)، وتُعزى إلى الإجراء المتزايد للتدخلات التنظيرية مثل تقنيات الاستئصال التداخلية وعمليات التوسيع (14 – 16).
تُعزى المآلات المميتة في حالات قصور المفاغرات والانثقابات في معظمها إلى تطور التهاب المنصف (mediastinitis) مصحوباً بصورة سريرية إنتانية (17). ويُعد البدء المبكر بعلاج كافٍ عاملاً حاسماً من الناحية الإنذارية. فإذا بدأ العلاج بعد أكثر من 24 ساعة من تطور التسرب، يرتفع معدل الوفيات إلى أكثر من 20 بالمئة. وفي تحليل تلوي (meta-analysis) من عام 2013 يبلغ متوسط معدل الوفيات المرتبط بالانثقاب نحو 12 بالمئة (18).
استراتيجيات العلاج في تسربات المريء
تهدف جميع الإجراءات العلاجية إلى إغلاق العيب المريئي وتصريف البؤرة الإنتانية خارج اللمعة (19، 20). ويمكن اتباع نهج تحفظي محض – مضادات حيوية جهازية، وتغذية وريدية، وتصريف بالأنبوب – في حالات مختارة (21).
يمكن إغلاق العيب جراحياً (بالخياطة، أو إعادة إنشاء المفاغرة، أو الاستئصال مع قطع الاستمرارية) أو تنظيرياً عن طريق زرع دعامات (stents) معدنية أو بلاستيكية ذاتية التمدد (20، 22)، أو بالإغلاق بالمشابك (clips) (23)، أو باللصق بالفيبرين (24، 25). وغالباً ما يتم جسر العيب بواسطة الدعامات (stents) (26).
يتم تصريف البؤرة الإنتانية خارج اللمعة عبر مصارف خارجية تُخرج عبر الجلد، توضع إما في إطار مراجعة جراحية أو بطريقة تداخلية إشعاعية (27).
من الخيارات العلاجية الجديدة في تسربات المريء العلاج بالتفريغ بالتنظير الداخلي (28)، الذي مورس تطبيقه الفعّال داخل الجسم منذ سنوات في علاج قصور المفاغرات في المستقيم (29). ويتيح وضع الإسفنجة بالتنظير زرع مصرف إسفنجي من البولي يوريثان (polyurethane) تحت الرؤية المباشرة في أي موضع يمكن الوصول إليه بتنظير القولون أو تنظير المعدة (30، 31). ويمكن وضع الإسفنجة إما داخل اللمعة بحتاً لإغلاق العيب، أو داخل التجويف عبر العيب إلى داخل تجويف جرحي خارج اللمعة (32).
نتائج العلاج بالتفريغ بالتنظير الداخلي في تسربات المريء
يُوصَف استخدام العلاج بالتفريغ بالمنظار (endoscopic vacuum therapy) في حالات التسريب في الجزء العلوي من القناة الهضمية منذ عام 2007. وباستثناء سلاسل الحالات التي تضم أقل من خمسة مرضى، تشمل الأدبيات الحالية ما مجموعه 88 مريضاً عُولِجوا بطريقة التفريغ بسبب وجود عيب مريئي.
تراوح معدل النجاح بين مختلف مجموعات العمل من 84.4 إلى 100 بالمئة، مع معدل وفيات يتراوح بين عشرة و16.7 بالمئة. وقد أُبلِغ عن متوسط مدة علاج يتراوح بين 12.1 و24.4 يوماً. وفي المتوسط، لزم إجراء من 3.9 إلى 9.8 عمليات تبديل لنظام الإسفنجة (33 – 38).
نادراً ما وُصِفت حتى الآن مضاعفات جديرة بالذكر مرتبطة بالعلاج، مثل النزيف الناجم عن تآكل الأوعية (vascular erosions) وتكوّن ناسور مريئي قصبي (esophagobronchial fistula) (34، 39).
في دراستين استرجاعيتين، جرت مقارنة نتائج العلاج بين المراجعة الجراحية ووضع الدعامة (stent) والعلاج بالتفريغ في حالات قصور المفاغرة المريئي (esophageal anastomotic insufficiency) (34، 40). وقد أظهرت الدراستان تفوّق العلاج بالتفريغ على زرع الدعامة. فقد بلغ معدل الشفاء بالعلاج بالتفريغ بالمنظار 84.4 بالمئة مقابل 53.8 بالمئة عند زرع الدعامة بالمنظار. وفي إحدى الدراستين، جرت مقارنة معدل الوفيات بعد المراجعة الجراحية أو وضع الدعامة والعلاج بالتفريغ. ففي مجموعة المرضى الذين عُولِجوا بالمراجعة الجراحية أو بالدعامة، توفي 50 و42 بالمئة على التوالي أثناء الإقامة في المستشفى، في حين لم يتوفَّ سوى 12 بالمئة من المرضى الذين عُولِجوا بالعلاج بالتفريغ بالمنظار.
تشير الأدلة الحالية إلى أن العلاج بالتفريغ بالمنظار (endoscopic vacuum therapy) طريقة فعّالة وبسيطة وقليلة التوغّل لعلاج حالات التسريب المريئي.