تُعد الأورام اللحمية المعدية المعوية (GIST) نادرة نسبياً، إذ تشكل حوالي 1% من جميع الأورام الخبيثة المعدية المعوية. إلا أنها تمثل في الوقت نفسه أكثر الأورام المتوسطة المنشأ (mesenchymal) شيوعاً في السبيل الهضمي (23)، وتشكل 10–15% من جميع الساركومات. ويُقدَّر معدل حدوثها حالياً بنحو 15 حالة/مليون نسمة سنوياً (11). وقد وُصفت لأول مرة ككيان مستقل عام 1998 (16)، وتُعالج حالياً جراحياً-أورامياً ضمن مفهوم علاجي متعدد الوسائط نظراً للتقدم في العلاج الجهازي بمثبطات التيروزين كيناز (21،33،37) (5، 10، 17، 34). ويُعد الاستئصال الكامل للورم أساس العلاج الشافي للمرضى المصابين بـ GIST، إذ لا يمكن تحقيق الشفاء إلا من خلاله.
تُعرَّف أورام GIST بأنها أورام متوسطة المنشأ (mesenchymal)، مغزلية الخلايا أو ظهارية الشكل (epithelioid)، مع إثبات مناعي نسيجي لتعبير CD117 (28). وكشكل خاص، توجد أورام لحمية خارج السبيل الهضمي معبِّرة عن CD117 في الثرب (omentum) والمساريقا (mesentery) وخلف الصفاق (retroperitoneum) (25، 29).
يعتمد ميل الأورام اللحمية المعدية المعوية (GIST) إلى التحول الخبيث على حجم الورم وعدد الانقسامات الفتيلية الموجودة (11)، ويسمح بالتصنيف التالي لخطورة الخباثة (حجم الورم بالـ cm، عدد الانقسامات الفتيلية بـ n/50 HPF = "high-power-field"، أي مجال الرؤية المجهري):
خطورة منخفضة جداً: < 2 cm، < 5/50 HPF
خطورة منخفضة: 2-5 cm، < 5/50 HPF أو < 5 cm، 6-10/50 HPF
خطورة متوسطة: 5-10 cm، < 5/50 HPF أو > 5 cm، > 5/50 HPF
خطورة عالية: > 10 cm، أي عدد من الانقسامات الفتيلية أو أي حجم، > 10/50 HPF
إلى جانب حجم الورم وعدد الانقسامات الفتيلية، فإن موقع الـ GIST له أيضاً أهمية إنذارية. فمع تساوي حجم الورم وعدد الانقسامات الفتيلية، يكون إنذار الـ GIST المعدي أفضل من حيث البقيا الخالية من النكس مقارنةً بالـ GIST المعوي الدقيق بعد إجراء استئصال R0. أما الـ GIST القولوني المستقيمي فله أسوأ إنذار (14، 15). ويُفضَّل التصنيف وفقاً لـ تصنيف Miettinen، الذي يحسب خطر النكس بالنسبة المئوية في كل حالة (26).
المبادئ العامة للعلاج الجراحي للأورام اللحمية المعدية المعوية (GIST)
بصرف النظر عن حجم الورم وخطورة الخباثة والتظاهر العضوي، يُعدّ الاستئصال الكامل (R0) الهدف الأساسي للعلاج الجراحي، مما يمكّن من تحقيق معدلات بقيا لمدة 5 سنوات تتراوح بين 48 و65 %. أما في الأورام الصغيرة (< 1 cm) التي تُكتشف بالمصادفة، فيوصي بعض المؤلفين باتباع نهج محافظ. واعتباراً من حجم ورم يتجاوز 10 cm، ينخفض إنذار البقيا — رغم إجراء استئصال R0.
مقارنةً بالأورام الصلبة الأخرى في السبيل المعدي المعوي، توجد في الـ GIST بعض الخصائص التي يجب مراعاتها لتحقيق الجذرية الجراحية الأورامية:
1. تنشأ الـ GIST ليس في منطقة المخاطية، بل في طبقة العضلات الحلقية.
وهذا يعني من جهة أنها قد تفلت من الكشف عبر خزعات المخاطية المأخوذة تنظيرياً، ومن جهة أخرى أن الاستئصال المخاطي بالتنظير مثلاً لا يمكن بأي حال أن يؤدي إلى استئصال R0 في الـ GIST الصغيرة المبكرة. إذ لا يمكن ضمان ذلك إلا باستئصال يشمل الطبقة العضلية. لذلك يجب أن يمتد الاستئصال عند إصابة المريء حتى النسيج الشحمي حول المريء، وعند المعدة حتى التجويف البطني الحر، وعند المستقيم حتى المسراق المستقيمي (mesorectum).
2. لا تؤدي الـ GIST إلا نادراً جداً إلى نقائل لمفاوية المنشأ.
على عكس الأورام الخبيثة الصلبة في السبيل المعدي المعوي، لا تميل الـ GIST إلى الانتقال اللمفاوي (18). ولا تُلاحَظ النقائل العقدية اللمفاوية إلا أحياناً في المراحل النقيلية المتقدمة جداً، وعندئذٍ تكون بصفة نقائل بعيدة مثلاً في الإبط. وبالتالي فإن تسليخ العقد اللمفاوية غير ضروري لتحقيق استئصال R0، ويُعتبر هامش أمان قدره 2 cm كافياً (25).
3. تنشأ دواعي الاستئصال اعتباراً من حجم ورم يبلغ 2 cm، وفي الـ GIST الأصغر التي تُظهر ميلاً واضحاً إلى ازدياد الحجم.
يعتمد النهج الجراحي في أورام GIST على حجم الورم وموضعه، وإن أمكن، على تقييم خطر الخباثة، وبالتالي فهو لا يتوافق مبدئياً مع مبادئ الاستئصال الخاصة بسرطان صلب في العضو نفسه. ووفقاً لتوصيات NCCN (National Comprehensive Cancer Network in the USA) وESMO (European Society for Medical Oncology)، ينشأ استطباب الاستئصال اعتباراً من حجم ورم يتجاوز 2 سم (6)، لكن أيضاً عند وجود زيادة في الحجم قابلة للإثبات دون ذلك. ويرتبط حجم الورم اعتباراً من 2 سم بزيادة خطر الخباثة، الذي لم يعد يُصنَّف على أنه منخفض جداً اعتباراً من 2 سم (11).
أورام GIST الأولية في المعدة
إن أكثر مواضع الأورام السدوية المعدية المعوية (gastrointestinal stromal tumors) شيوعاً هي المعدة. وتظهر أعراض مثل نزف الجهاز الهضمي العلوي وعسر الهضم والشكاوى في الجزء العلوي من البطن في نحو 65 – 70 % من الحالات (1، 14)، ويُعد نزف الجهاز الهضمي العلوي أكثر الأعراض شيوعاً بنسبة 54 %. وفي 17 % من الحالات يُكتشف ورم GIST بشكل عرضي أثناء الإجراءات التشخيصية أو خلال عمليات أخرى (27).
يعتمد مدى الاستئصال في المقام الأول على حجم الورم وهامش الأمان الموصى به البالغ 2 سم. وتشمل تقنيات الاستئصال في المقام الأول الاستئصالات الموضعية أو الاستئصالات النَّواتية (Enukleationen) واستئصالات الوتد (Wedge-Resektionen)، ونادراً أيضاً استئصال المعدة الجزئي أو الكلي (Gastrektomien) إضافةً إلى العمليات متعددة الأحشاء في الأورام الكبيرة والمنتشرة. والإجراء الأكثر تنفيذاً هو استئصال الوتد (Wedge-Resektion)، الذي يمكن اعتباره علاجاً ملائماً لـ GIST المعدة طالما أمكن تحقيق حدود استئصال خالية من الورم ومنع تمزق الورم أثناء العملية. والإجراءات الاستئصالية الموضعية المحدودة في GIST المعدة ممكنة، لأنه بغض النظر عن حجم الورم يمكن عادةً الاستغناء عن تجريف العقد اللمفية (LK-Dissektion) (4، 12).
الإجراءات الاستئصالية بالتنظير البطني (laparoscopic) في GIST المعدة
تُؤخذ الإجراءات بالتنظير البطني بعين الاعتبار، على سبيل المثال، عندما يكون GIST موضعاً على جانب الانحناء الكبير للمعدة ويمكن إجراء استئصال مماسي لجدار المعدة (35، 19، 30). ولا تشمل معايير الاستئصال الأورامي الواجب الالتزام بها هامش أمان كافياً بمقدار 2 سم فحسب، بل أيضاً الحفاظ على المحفظة الكاذبة (Pseudokapsel) للورم، وعدم الإمساك المباشر بسطح الورم، والاستخراج بواسطة كيس الاستخراج (Bergebeutel).
العلاج المساعد (adjuvant) بالإيماتينيب (Imatinib)
يتميز أكثر من 90 % من جميع أورام GIST بفرط التعبير عن مستقبل KIT المعروف بـ CD117، وهو ما يُعزى إلى طفرات مُفعِّلة في جين C-KIT. وبينما لا يحدث تفعيل مستقبل KIT في الخلايا الطبيعية إلا بعد ارتباط عامل الخلايا الجذعية (Stammzellfaktor)، فإن الطفرات تؤدي إلى تفعيل مستقل عن عامل الخلايا الجذعية، ينتج عنه السلوك النمائي الخبيث لأورام GIST (16).
الإيماتينيب (Imatinib) هو مشتق من الفينيل أمينوبيريميدين (Phenylaminopyrimidin) قادر على حصر موقع ارتباط ATP في كينازات التيروسين النوعية مثل KIT وPDGFRA. ويؤدي ذلك بدوره إلى حصر مسارات الإشارة التي يُنقَل عبرها السلوك النمائي الخبيث لأورام GIST.
لذلك ينبغي أن يتلقى المرضى ذوو خطر النكس المرتفع، وربما أيضًا المتوسط، وفقًا لتصنيف Miettinen علاجًا مساعدًا (adjuvant) بالإيماتينيب (Imatinib) لمدة 3 سنوات بعد العملية الجراحية التي يُحتمل أن تكون شافية (20، 32).
الإجراء في حالة GIST المتقدم موضعيًا أو المنتشر
في حالة GIST المتقدم موضعيًا، يكون العلاج التمهيدي بمثبط تيروزين كيناز (tyrosine kinase inhibitor) مثل الإيماتينيب (Imatinib) مفيدًا. فالعلاج الاستباقي (neoadjuvant) لا يُسهّل الاستئصال بحد R0 فحسب من خلال التقليل الملحوظ من حجم الورم، بل يؤدي أيضًا إلى تراجع مناطق التولد الوعائي الجديد (neoangiogenesis)، مما يسمح بتجنّب عمليات الاستئصال متعددة الأحشاء الواسعة مثل استئصال المعدة مع استئصال الطحال والبنكرياس والحجاب الحاجز في حالة GIST المعدي كبير الحجم (2، 5، 21، 31).
بعد بدء العلاج الاستباقي (neoadjuvant) بالإيماتينيب (Imatinib) في حالة GIST غير القابل للاستئصال أوليًا أو المنتشر، يُتوقع لدى معظم المرضى حدوث استجابة خلال 6 أشهر من بدء العلاج. لذلك ينبغي إعادة تقييم الحالة الموضعية بعد 6 أشهر لتحديد ما إذا كان بالإمكان إجراء استئصال الورم المتبقي في حالة GIST غير القابل للجراحة أوليًا (23). وفي حالة GIST المنتشر، قد لا يمكن التفكير في استئصال الورم المتبقي إلا بعد 12 شهرًا من العلاج الاستباقي (13).
إذا كانت هناك نقائل بعيدة (distant metastases) موجودة بالفعل (الكبد، الصفاق) أو حدث نكس موضعي أثناء العلاج بالإيماتينيب (Imatinib)، فيجب اتخاذ قرار دواعي الاستئصال بشكل فردي. وينبغي الموازنة بين ما إذا كان يمكن تحقيق السيطرة على المرض من خلال تدابير دوائية إضافية، أو ما إذا كان استئصال نقيلة كبدية أو انتشار صفاقي ممكنًا بمخاطرة مقبولة (9).
ينبغي بالتأكيد الاستمرار في العلاج الجهازي المضاد للتكاثر (antiproliferative) حتى بعد الاستئصال الناجح لورم متبقٍ منتشر أو نقيلة متقدمة بؤريًا. فإذا أُوقف العلاج، فيجب توقّع ظهور نقائل جديدة أو نكس للورم (4، 36).