الإدارة المحيطة بالجراحة - الورم اللحمي المعدي المعوي (GIST) - استئصال المعدة البعيدي وفق طريقة Roux-Y

الأورام اللحمية المعدية المعوية (GIST) هي أكثر الأورام المتوسطة (الميزنشيمية) شيوعًا في السبيل المعدي المعوي.
يتزايد عدد ما يُسمى بالأورام اللحمية المعدية المعوية العَرَضية (المكتشفة صدفةً) (< 2 سم) بسبب الاستخدام المتنامي لإجراءات التنظير الحديثة. ويُعد الاستئصال الجراحي الكامل (R0) شرطًا أساسيًا لنهج علاجي شافٍ، بالرغم من كل التقدم في العلاج الدوائي. حتى الأورام اللحمية المعدية المعوية الصغيرة (< 2 سم) يجب استئصالها بالكامل. فقط الاستئصال الكامل (R0) يوفر فرصة للشفاء.

بالمقارنة مع الأورام الصلبة الأخرى في السبيل المعدي المعوي، توجد بعض الخصائص البيولوجية الورمية في الأورام اللحمية المعدية المعوية (GIST) التي يجب أخذها في الاعتبار:

• نظرًا لأن الانتقال اللمفاوي نادر للغاية، فإن استئصال العقد اللمفية غير ضروري؛ ويُعتبر هامش أمان قدره 2 سم كافيًا.
• بما أن هذه الأورام تنشأ داخل الطبقة العضلية لجدار العضو، فإن الاستئصال كامل السماكة ضروري بشكل أساسي لتجنب الاستئصال غير الكامل. وهذا يعني أنه حتى في الأورام اللحمية المعدية المعوية الصغيرة المبكرة، فإن الاستئصال المخاطي بالتنظير مثلًا لا يمكن بأي حال أن يؤدي إلى استئصال R0. ولا يمكن ضمان ذلك إلا من خلال استئصال يتضمن الطبقة العضلية (muscularis). لذلك يجب أن يمتد الاستئصال في حالة إصابة المريء إلى النسيج الدهني حول المريء، وفي المعدة إلى التجويف البطني الحر، وفي المستقيم إلى الميزوريكتوم (mesorectum).

إذا كان ذلك ممكنًا تقنيًا، يمكن إجراء العملية بالتنظير البطني (laparoscopic) وفقًا لإرشادات جراحة الأورام.

• بالتنظير البطني، وربما بمساعدة التنظير الداخلي، على شكل استئصال غير نمطي موضعي لجدار المعدة (ما يُسمى بالاستئصال الوتدي wedge resection) في الأورام الصغيرة.
• بالتنظير البطني بمساعدة اليد في أورام GIST المعدية الكبيرة (> 5 سم) وفي المواقع غير المواتية، مثلًا في الانحناء الأصغر أو الجدار الخلفي للمعدة أو عند الوصل المريئي المعدي. تزيد السيطرة اللمسية على الورم من أمان الاستئصال الكامل.

الإجراءات الجراحية الموصى بها اعتمادًا على الموقع في أورام GIST

• المريء ← الاستئصال الجراحي (enucleation) حتى استئصال المريء البطني الصدري
• الوصل المريئي المعدي ← استئصال الفؤاد عبر الحجاب الحاجز بالتنظير البطني (عملية Merendino)، استئصال المعدة الموسع
• المعدة ← الاستئصال الموضعي، الاستئصال الوتدي بالتنظير البطني (wedge resection)، استئصالات المعدة الجزئية حتى استئصال المعدة الكامل
• الاثنا عشر ← الاستئصال الموضعي أو استئصال البنكرياس والاثني عشر الجزئي
• الأمعاء الدقيقة والغليظة ← الاستئصال القطعي
• المستقيم ← الاستئصال الموضعي مثلًا كجراحة مجهرية بالتنظير عبر الشرج، استئصال المستقيم (استئصال المستقيم الأمامي، استئصال المستقيم البطني العجاني)
• التداخلات الجراحية المعقدة متعددة الأحشاء في الأورام الكبيرة أو النقيلية

• أمراض مصاحبة ذات صلة تحول دون القدرة على إجراء العملية أو التخدير.
• لا يُستطب استئصال العقد اللمفية وحواف الاستئصال الواسعة، بل ينبغي إزالة العقد اللمفية المتضخمة المرئية فقط.
• يجب أن يكون أسلوب العملية المعني مكيّفاً مع حجم الورم وموقعه بحيث يُتجنب بشكل مؤكد حدوث تمزق للورم أثناء العملية.

• تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للبطن
• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (ÖGD) مع أخذ خزعة من الورم عند الحاجة في حالة توضع الورم في المريء أو المعدة أو الاثني عشر. مع مراعاة أن هذه الأورام تنشأ داخل الطبقة العضلية لجدار العضو وقد تفلت من الكشف عنها بواسطة خزعات المخاطية المأخوذة بالتنظير الداخلي.
• التنظير بالأمواج فوق الصوتية (Endosonography) مع البزل بالإبرة الرفيعة الموجَّه بالتنظير بالأمواج فوق الصوتية عند الحاجة (EUS-FNA)
• تصوير مقطعي محوسب/تصوير بالرنين المغناطيسي بتقنية Sellink عند وجود تظاهر في الأمعاء الدقيقة
• التنظير بالكبسولة
• التصوير بالرنين المغناطيسي عند التظاهر في المستقيم
• لا تُجرى خزعة الورم قبل العلاج إلا إذا كان لها تأثير على مفهوم العلاج (التمييز التشخيصي التفريقي عن السرطان الغدي، البدء بعلاج جهازي مساعد جديد neoadjuvant) وذلك بسبب خطر النزف أو انتشار خلايا الورم أو تمزق الورم، مع قدرة إجمالية على تحديد نوع الورم لا تتجاوز حوالي 50%.
• FDG-PET للتمييز التشخيصي التفريقي بين GIST والورم العضلي الأملس (leiomyoma)

• العلاج الجهازي المساعد الجديد neoadjuvant باستخدام مثبطات التيروزين كيناز (tyrosine kinase inhibitors) في الأورام غير القابلة للاستئصال الكامل بشكل أولي، وخاصةً في منطقة الوصل المعدي المريئي والاثني عشر والمستقيم. ينبغي إجراء الاستئصال في وقت التراجع الأمثل للورم، على ألا يكون قبل مرور أربعة إلى ستة أشهر.
• مفهوم علاجي متعدد الوسائط في نقائل GIST وانتكاساته.

المخاطر الجراحية العامة:

• الانصمام الخثاري (thromboembolism)
• ذات الرئة (pneumonia)
• عدم تحمل الهيبارين، HIT
• التهاب المسالك البولية

المخاطر الجراحية الخاصة:

• القرار النهائي بشأن أسلوب الاستئصال لا يُتخذ إلا أثناء العملية
• إصابة الأوعية والأعضاء الداخلية، مثل الطحال والقناة الصفراوية
• قصور المفاغرة (anastomotic insufficiency)
• قصور جذمور الاثني عشر (duodenal stump insufficiency)
• نزف داخل اللمعة/داخل البطن
• خراج داخل البطن، التهاب الصفاق (peritonitis)
• التهاب البنكرياس (pancreatitis) أو النواسير البنكرياسية
• اضطراب التئام الجرح
• فتق ندبي (incisional hernia)

إشارات إلى:

• فقدان مؤقت للوزن
• تغيّر العادات الغذائية
• المنازح (drains)، الأنبوب المعدي، تحويل البول
• احتمال نقل دم من متبرع