المفاغرات اليدوية في السبيل المعدي المعوي
إن التئام الجروح في السبيل المعدي المعوي هو عملية معقدة على المستويين الخلوي والكيميائي الحيوي. ويُميَّز بين ثلاث مراحل متداخلة: المرحلة النضحية (exsudative) والتكاثرية (proliferative) والترميمية (reparative).
تستمر المرحلة النضحية (exsudative Phase) الأولية المصحوبة بالوذمة والالتهاب الموضعي في السبيل المعدي المعوي (Gastrointestinaltrakt) نحو 4 أيام [1]. وتبدأ بالتصاق الأسطح المصلية (Serosa) لمفاغرة معوية عبر نضح الفيبرين (Fibrin)، مما يؤدي إلى إغلاق محكم للغاز والسوائل خلال أول 4 إلى 6 ساعات. وتُؤمَّن المتانة الميكانيكية في هذه المرحلة الأولى من التئام المفاغرة بصورة أساسية من خلال مادة الخياطة. تستجيب الأمعاء الدقيقة لإصابات سلامة الأمعاء بصورة أسرع بكثير من الأمعاء الغليظة، وهو ما ينعكس في الازدياد السريع لتركيز الكولاجين (Kollagen) ويفسر لماذا تنطوي المفاغرات القولونية المستقيمية على خطر أعلى للقصور [2]. ويكون التئام المفاغرة حرجاً في هذه المرحلة وقد يؤدي إلى قصور مبكر في حدود اليوم الثالث إلى الخامس بعد العملية.
تستمر المرحلة التكاثرية (proliferative Phase) نحو 14 يوماً و تتميز بالتكاثر المتزايد للأرومات الليفية (Fibroblasten) والخلايا العضلية وكذلك تكوّن الكولاجين، مما يزيد متانة المفاغرة، بحيث لا تعود مقاومتها للتمزق معتمدة على مادة الخياطة وحدها. كما يقع تكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenese) في هذه المرحلة أيضاً. وتبدأ في حدود اليوم الرابع إلى الخامس بعد العملية وتنطلق بصورة جوهرية من الطبقة تحت المخاطية (Submukosa). وفي نهاية المرحلة التكاثرية تكون عيوب المخاطية قد التأمت بالكامل. وتُمثّل الطبقة تحت المخاطية الغنية بالكولاجين في هذه المرحلة الجزء الجداري الحامل للخياطة فعلياً. وبعد نحو 10 أيام تبلغ المفاغرة مقاومة الأمعاء السليمة تجاه ضغط الانفجار، غير أن أقصى مقاومة لها للتمزق لا تتحقق إلا بعد 4 إلى 6 أسابيع [3].
في المرحلة الترميمية (reparative Phase) يجري إعادة التشكيل النهائي لطبقات الجدار عبر المفاغرة. ويمكن أن تستمر هذه المرحلة حتى عدة أشهر وتؤدي – بافتراض التئام مفاغرة غير مضطرب – إلى المتانة الميكانيكية لأمعاء سليمة [4].
الشرط المطلق لمفاغرة كافية هو التحرير الكافي وبالتالي التقريب الخالي من الشد بين نهايتين معويتين جيدتي التروية الدموية. وتؤدي التعرية الواسعة إلى تروية دموية قاصرة ولذلك ينبغي تجنبها، وكذلك الإزالة العدوانية للزوائد الشحمية للقولون (Appendices epiploicae)، إذ إنها تُمثّل أحياناً شرايين انتهائية (Endarterien).
تقنية المفاغرة
تُوصَف المفاغرات المخيطة يدوياً بحسب مصطلحات محددة. ويشير عدد الصفوف إلى عدد صفوف الخياطة، وعدد الطبقات إلى طبقات الجدار المخترقة بالخياطة. وتُوصَف تقنية تقريب حواف الجرح بأنها طرف على طرف (Stoß-auf-Stoß)، أو مقلوبة للداخل (invertierend)، أو مقلوبة للخارج (evertierend)، أو منغمدة (invaginierend). ومن حيث المبدأ يمكن إجراء جميع الخياطات إما بتقنية الغرز المنفردة (Einzelknopf) أو كخياطة مستمرة. وتُستخدم بكثرة الخياطة المستمرة أحادية الصف خارج المخاطية (extramuköse) بخيط مزدوج التسليح. وهذه الأخيرة أقل تكلفة مقارنة بالخياطة بالغرز المنفردة، إذ يُدخَل بها قدر أقل من المواد الغريبة، كما أن تعلّمها سهل [5]. وتتوفر بيانات مقنعة من التجارب على الحيوان للخياطة المستمرة أحادية الصف [6].
أُدخِلت تقنيات الخياطة المُقلِبة (invertierend) على يد Jobert (1822) وLembert (1826) وتستند إلى إدراك أن الأسطح المصلية (Serosa) تلتصق بسرعة، وأن ذلك يوفر أماناً أكبر ضد حالات القصور. وقد جرى دراسة المطابقة الطبقية لجدار الأمعاء حافةً على حافة (Stoß-auf-Stoß) في مطلع خمسينيات القرن الماضي، ومن بين الباحثين Gambee الذي وصف عام 1951 تقنية خياطة أحادية الصف من هذا النوع. كما دعا Allgöwer إلى خياطات طبقية لا مُقلِبة إلى الداخل ولا مُقلِبة للخارج (evertierend)، ودعمها بنتائج سريرية جيدة [7]. إن الشروط اللازمة لخياطة أحادية الصف آمنة على الحافة (auf Stoß)، تؤدي إلى استعادة سريعة للإمداد الوعائي، هي: تقنية تحضير حافظة للنسيج، وأسلوب غرز يحقق مطابقة جيدة دون إقفار (Ischämie) لحواف الأمعاء، وتقنية عقد آمنة. وقد أمكن إثبات الأهمية المركزية للطبقة تحت المخاطية (Submukosa) لتكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenese) في الدراسات [6]، وكذلك أهمية انقلاب المخاطية (Mukosainversion) عام 1970 على يد Goligher. فقد أظهر من خلال دراسة عشوائية أن تقنية الخياطة مع طَمر المخاطية (المُقلِبة للداخل) متفوقة على تقنية تبقى فيها المخاطية على تماس خارجي (المُقلِبة للخارج) [8]. إن انقلاب أجزاء المخاطية إلى الخارج أثناء المفاغرة يؤدي في هذه المواضع إلى تكرار حدوث التسريبات والنواسير والخراجات.
العوامل المؤثرة في التئام المفاغرة
تؤثر عوامل جراحية تقنية، وعوامل خاصة بالمريض، وعوامل خارجية في التئام المفاغرة. ومن العوامل السلبية:
- نقص الخبرة الجراحية، والتوتر عند المفاغرة، والإقفار الموضعي (Ischämie)، وتقنية الخياطة الخاطئة، وتلوث الحقل الجراحي،
- حالة المريض، ولا سيما العمر، والسمنة، والأمراض الأساسية (الانسداد المعوي Ileus، والإنتان Sepsis، والسكري)، وحالة الطوارئ، والأدوية (كبت المناعة Immunsuppression)،
- اختيار عامل التخدير [9]، والعلاج الحجمي حول العملية، والعلاج الكيميائي الإشعاعي قبل العملية، وتحضير المريض (الوضعية، وتدابير التطهير المعوي).
يرتبط قصور المفاغرة الوشيك بمراضة ووفيات كبيرة [10، 11].
المفاغرة الطرفية-الطرفية (End-zu-End)
في المفاغرة الطرفية-الطرفية (terminoterminal) يُعاد توحيد لمعتين طرفيتين عند نهايتيهما المفتوحتين. وينبغي أن يكون قطر اللمعتين متقارباً، وهو ما يقلل من خطر تضيّق المفاغرة.
المفاغرة الطرفية-الجانبية أو الجانبية-الطرفية (End-zu-Seit resp. Seit-zu-End)
في المفاغرة الطرفية-الجانبية (terminolateral) تُفاغَر اللمعة الطرفية لمقطع من عضو مجوف مع مقطع آخر مفتوح جانبياً. وتنشأ دواعي الاستطباب عند اختلاف قطر اللمعة، كما هو الحال مثلاً في مفاغرة نقطة القدم (Fußpunktanastomose) عند إعادة البناء بطريقة Y-Roux بعد استئصال المعدة أو الاستئصال الجزئي للمعدة، أو في مفاغرة المريء بالصائم (Ösophagojejunostomie) بعد استئصال المعدة، أو في مفاغرة القولون النازل بالمستقيم (Deszendorektostomie) بعد استئصال المستقيم.
المفاغرة الجانبية-الجانبية (Seit-zu-Seit)
تجمع المفاغرة الجانبية-الجانبية (laterolateral) بين الفتحتين الجانبيتين لقطعتين من عضو مجوف بهدف إنشاء مفاغرة واسعة اللمعة عند نهايتين ضيقتي اللمعة. ومن الأمثلة على ذلك عمليات المجازة (bypass) المعدية المعوية لتجاوز التضيقات الخبيثة، ومفاغرة القاعدة حسب براون (Braun)، وكذلك إعادة بناء خزان (reservoir) مثلاً بعد استئصال المستقيم والقولون (proctocolectomy) في التهاب القولون التقرحي (Colitis ulcerosa).