العلاج الجراحي لسرطان المعدة القاصي (الديستالي)
يتمثل هدف العلاج الجراحي لسرطان المعدة في جميع المراحل القابلة للشفاء المحتمل في استئصال الورم بالكامل مع منطقة تصريفه اللمفي، وفي توسيع الإجراء عند وجود ارتشاح للأعضاء المجاورة على نحو استئصال en-bloc موسّع، بغية تحقيق وضع R0.
لفترة طويلة كان استئصال المعدة (gastrectomy) يُعدّ المعيار في علاج سرطان المعدة، إلى أن تمكنت الدراسات العشوائية من إثبات بما لا يدع مجالاً للشك أن استئصال المعدة الكلي في سرطان المعدة الواقع في الثلث القاصي (distal) لا يمنح أي ميزة على استئصال المعدة تحت الكلي فيما يتعلق بتحقيق استئصال R0 (3، 8). واستناداً إلى توصيات Japanese Gastric Cancer Association (انظر Guidelines) والدراسة الألمانية لسرطان المعدة 1992 (15)، فإن موقع الورم هو العامل الحاسم في المقام الأول عند اختيار مدى الاستئصال:
- سرطان في الثلث القاصي من المعدة ← استئصال تحت كلي 4/5
- سرطان في الثلث الأوسط ← استئصال المعدة (gastrectomy)
- سرطان في الثلث الداني (proximal) مع إصابة الفؤاد (cardia) ← استئصال معدة موسّع مع استئصال عبر الحجاب الحاجز (transhiatal) للأجزاء القاصية من المريء
من الاستطبابات الأخرى لاستئصال المعدة الكلي وجود التهاب المعدة التصلبي (Linitis plastica)، وهو شكل خاص من سرطان المعدة يؤدي إلى ارتشاح منتشر لجدار المعدة (عادةً سرطان الخلايا الخاتمية/Siegelringkarzinom)، والسرطانات التي تصيب عدة مناطق فرعية تشريحية (الثلث العلوي والأوسط والسفلي من المعدة).
الاستئصال تحت الكلي القاصي مقابل استئصال المعدة الكلي في سرطان المعدة
في حين أن انتشار الورم في سرطان المعدة المبكر من النمط المعوي (intestinal type) يكون في الغالب ضمن حدود يمكن التعرف عليها عيانياً (ماكروسكوبياً)، فإنه في المراحل المتقدمة، ولا سيما في النمط المنتشر (diffuse type)، قد يحدث نمو غير متصل (discontinuous)، بحيث يمكن أن يكون جدار المعدة السليم ظاهرياً مضللاً. لذلك، ولتحقيق استئصال R0 ينبغي في النمط المنتشر الالتزام بهامش أمان فموي (oral) قدره 8 سم in situ، وفي النمط المعوي 5 سم. ومن هذا المنظور، يُستطب إجراء استئصال معدة تحت كلي قاصٍ في سرطان المعدة المبكر من كلا النمطين وكذلك في النمط المعوي في المراحل المتقدمة عند وجود الورم في الثلث الأوسط والقاصي. وبمعرفة التصنيف النسيجي لنمط الورم مع الالتزام بهوامش الأمان الفموية الموصى بها، يمكن بالتالي التخطيط لمدى الاستئصال قبل العملية (9، 13، 14).
في استئصال المعدة تحت الكلي القاصي، يلزم لتحقيق خلو الحافة الفموية من الورم استئصال نحو 80% من المعدة الذيلية (aboral). وينبغي أن يقع مستوى الاستئصال الداني على جانب الانحناء الصغير (lesser curvature) على بُعد نحو 2 سم تحت الفؤاد (subcardial)، وعلى الانحناء الكبير (greater curvature) فوق ملتقى الأوعية المعدية الثربية اليمنى واليسرى (gastroepiploic)، بينما تقع حدود الاستئصال القاصي على بُعد نحو 3 سم خلف البواب (postpyloric). وبالإضافة إلى استئصال المعدة واستئصال العقد اللمفية (lymphadenectomy)، يلزم استئصال الثرب الصغير (Omentum minus) مع قطعه قرب الكبد، وكذلك استئصال تحت كلي للثرب الكبير (Omentum majus). ويُستأصل الأخير بالكامل في استئصال المعدة الكلي (14، 17).
في السرطانات الواقعة في الثلث القريب من المعدة، يلزم إجراء استئصال المعدة الموسّع عبر الفجوة الحجابية (transhiatal). ولا يُستطبّ النهج عبر الصدر (transthoracic) إلا إذا تعذّر تحقيق حافة استئصال خالية من الورم عند حافة استئصال المريء البعيدة باستخدام النهج عبر الفجوة الحجابية، وهو ما يمكن التحقق منه بواسطة فحص المقطع المجمّد (frozen section) أثناء العملية. ولا يُنصح باستخدام النهج عبر الصدر بشكل أولي (13, 17).
أظهرت الدراسات أنه في حالات توضّع الورم في الثلثين الأوسط والبعيد، يؤدي كل من الاستئصال الجزئي البعيد للمعدة واستئصال المعدة الكامل إلى نتائج علاجية متطابقة. ولا يوجد فرق ذو دلالة إحصائية من حيث المراضة والوفيات بعد العملية، ومع مراعاة هوامش الأمان الفموية لا تظهر فروق في معدلات البقيا على قيد الحياة لمدة خمس سنوات. غير أن الاستئصال الجزئي يوفّر بشكل عام جودة حياة أفضل مقارنةً باستئصال المعدة الكامل (3, 8, 17).
في الوقت الراهن، تُجرى إجراءات الاستئصال المختلفة بشكل تقليدي في الغالب. ورغم أن عدد الاستئصالات المُجراة بالتنظير البطني (laparoscopic)، ولا سيما في السرطان المعدي المبكر، يتزايد باطراد، إلا أن التقييم النهائي لقيمة التقنيات قليلة التوغّل غير ممكن حاليًا نظرًا لغياب دراسات مُعشّاة ذات أعداد حالات أكبر ونتائج طويلة الأمد (2, 10, 18).
إعادة بناء مسار الأمعاء
بعد الاستئصال الجزئي البعيد للمعدة، يُعاد بناء مسار الأمعاء عمومًا عن طريق مفاغرة معدية صائمية طرفية جانبية (end-to-side gastrojejunostomy). ولتجنيب المريض ارتجاعًا صفراويًا مُرهقًا للغاية مع التهاب المعدة الارتجاعي (وفي حالة استئصال المعدة الكامل: التهاب المريء)، يُنصح بإعادة بناء بطريقة Roux-Y مع عروة (loop) لا يقل طولها عن 40 سم بين المفاغرة الفموية ومفاغرة الصائم-الصائم Roux-Y (Roux-Y jejunojejunostomy). ولا تمنع مفاغرة براون القاعدية (Braun's anastomosis) الارتجاع القلوي بشكل كامل.
استئصال العقد اللمفية ("LAD")
إلى جانب الاستئصال R0، يُعدّ مدى انتشار الورم عبر مسارات التصريف اللمفي عاملًا إنذاريًا أساسيًا في سرطان المعدة، بحيث ينبغي أيضًا استئصال منطقة التصريف اللمفي لسرطان المعدة بهامش أمان كافٍ لتحقيق تحسّن في إنذار المريض، وهو ما يتجلى في إزالة عدد كافٍ من العقد اللمفية غير المصابة بالسرطان. فإذا كانت نسبة العقد اللمفية المصابة من العقد المُزالة أقل من 20٪، يكون الإنذار أفضل بشكل ملحوظ منه في حالات إصابة العقد اللمفية الأقل مواتاةً (20). ولذلك يجب إزالة أكبر عدد ممكن من العقد اللمفية، مع الحرص على عدم تعريض فائدة LAD للخطر بسبب تزايد المراضة والوفيات.
بشأن جذرية تسليخ العقد اللمفية في سرطان المعدة، توجد ثلاث دراسات أوروبية مُعشّاة مستقبلية درست LAD في الحيّز 1 (العقد اللمفية حول المعدة) مقارنةً بـ LAD الموسّع (الحيّز 1 و2 = العقد اللمفية للشريان المعدي الأيسر (A. gastrica sinistra)، والجذع البطني (Truncus coeliacus)، والشريان الكبدي المشترك (A. hepatica communis)، والشريان الطحالي (A. lienalis)، والرباط الكبدي الاثني عشري (Lig. hepatoduodenale))، وهو ما يُعرف بـ D2-LAD (1, 6, 7).
في الدراستين الهولندية (1) والإنجليزية (6) كانت معدلات المراضة والوفيات مرتفعة بشكل ملحوظ بعد استئصال العقد اللمفية الموسّع (LAD)، إلا أن نسبة المرضى الذين أُجري لهم استئصال الطحال و/أو استئصال ذيل البنكرياس كانت أعلى بشكل معنوي في كلتا الدراستين. وعند النظر بشكل أدق في الدراستين، يتبين أن ارتفاع المراضة والوفيات كان يُعزى في المقام الأول إلى المضاعفات الناجمة عن جراحة البنكرياس وخاصة استئصال الطحال. وفي الدراسة الثالثة الخاصة بـ D2-LAD (7) رُوعيت الإجراءات الحافظة للطحال والبنكرياس، ولم يكن هناك فرق معنوي في المراضة والوفيات مقارنةً بـ D1-LAD. وتؤكد مراجعة Cochrane من عام 2004 على تحسين دقة التصنيف المرحلي (Staging) وتحسين الإنذار من خلال D2-LAD (12).
وقد جرى بحث ما إذا كان توسيع D2-LAD عن طريق تشريح إضافي للعقد اللمفية المجاورة للأبهر (paraaortal) مفيدًا في دراسة يابانية عشوائية (16). ومقارنةً بـ D2-LAD كانت المراضة والوفيات مرتفعة بشكل طفيف فقط، إلا أنه لم يمكن إثبات فرق معنوي فيما يتعلق بالإنذار. وبالتالي لا يمكن التوصية بتوسيع إضافي لـ D2-LAD.
الخلاصة: عند إجراء التحضير الدقيق، لا تكون المراضة والوفيات في D2-LAD أعلى منها في D1-LAD. ويؤدي D2-LAD، مع التجنب المتسق لاستئصال الطحال (مع/بدون استئصال ذيل البنكرياس)، إلى تحسين إنذار سرطان المعدة.
استئصال الطحال واستئصال ذيل البنكرياس
لا ينبغي إجراء استئصال الطحال بشكل روتيني في سرطان المعدة، وهو غير مبرر أيضًا في سياق استئصال المعدة (5). وقد يكون استئصال البنكرياس البعيد مع/بدون استئصال الطحال مفيدًا في مرحلة T4، ولكن فقط إذا أمكن من خلاله تحقيق استئصال R0 (11).
الاستئصال بالتنظير للسرطانات المبكرة للمعدة
يمكن استئصال السرطانات المبكرة للمعدة السطحية المحدودة بالغشاء المخاطي (T1aN0M0) بالتنظير، إذ إن خطر النقائل إلى العقد اللمفية يتراوح بين 0 – 2 %. أما إذا كانت الأجزاء السطحية من الطبقة تحت المخاطية مصابة بالفعل، فإن معدل النقائل إلى العقد اللمفية يرتفع إلى 25 %. ووفقًا للتصنيف الياباني لسرطانات المعدة، يمكن إجراء استئصال تحت المخاطي بالتنظير في السرطانات المخاطية في الحالات التالية:
- آفات < 2 سم من النوع المرتفع،
- آفات < 1 سم من النوع المسطح،
- عدم وجود تقرح،
- درجة التمايز النسيجي جيدة إلى متوسطة (G1–G2).
الهدف هو الاستئصال الكتلي (En-bloc) R0 مع الالتزام بهوامش الأمان تبعًا لنسيج الورم (النوع المعوي: 4 – 5 سم، النوع المنتشر: 5 – 8 سم). ينبغي أن يتلقى المرضى المصابون باستعمار Helicobacter pylori علاجًا للاستئصال (eradication).
الحالات التلطيفية
أصدر الدليل الإرشادي الحالي S3 لجراحة سرطان المعدة توصيات قائمة على الإجماع بشأن التضيق الورمي المصحوب بأعراض والنزيف الورمي وعلاج النقائل، استنادًا إلى الدراسات المتاحة:
التضيق الورمي
- زراعة دعامة (Stent)، أو مفاغرة معدية معوية (Gastroenterostomie)، أو أنبوب تغذية صائمي، أو إشعاع تلطيفي
- الاستئصال التلطيفي (palliative resection): في الحالات الاستثنائية فقط، نظراً لعدم توفر أدلة كافية
نزف الورم
- الإرقاء بالتنظير (endoscopic hemostasis)؛ وفي حال تعذّر ذلك أو عدم فعاليته:
- الإصمام الوعائي بالتصوير الشعاعي (angiographic embolization)
- الاستئصال التلطيفي كحل أخير (ultima ratio)
- النزف المزمن الراشح: العلاج الإشعاعي التلطيفي
النقائل
لا توجد حالياً أدلة كافية على فعالية الإجراءات الجراحية في حالات النقائل من حيث البقيا. وفي حالات فردية قد يكون استئصال النقائل العضوية المعزولة (الكبد، المبيض) دون وجود سرطان صفاقي (peritoneal carcinomatosis) أمراً جديراً بالاعتبار.