Bei der Pankreaskopfresektion soll die Pankreatojejunostomie den Übertritt von Pankreassekret in das Jejunum unter Vermeidung einer Anastomoseninsuffizienz sicher gewährleisten.
Mit einer Pankreasanastomoseninsuffizienz sind verschiedene Prädiktoren assoziiert. Dazu gehören Alter, Grunderkrankungen, Body-Mass-Index und die Komorbidität [1]. Auch die Pankreaskonsistenz wurde in mehreren Publikationen als Insuffizienz-Prädiktor identifiziert. Besonders insuffizienzgefährdet ist die Anastomose mit einem weichen Pankreas, das bei entsprechender Expertise durch einfache Palpation zuverlässig identifiziert werden kann. Die intraoperative Einschätzung erfahrener Operateure korreliert mit der Fistelrate und mechanischen Untersuchungen des resezierten Pankreasgewebes[2]. Weitere Prädiktoren einer Anastomoseninsuffizienz sind der Durchmesser des Pankreasganges (je dünner, desto eher Insuffizienzen) und der intraoperative Blutverlust [1].
Alle Techniken der Pankreatojejunostomie haben das Ziel, die Ursachen der Anastomoseninsuffizienz zu verhindern: Undichtigkeit und lokale Pankreatitis. Dazu gehören u.a. die auf webop.de vorgestellten, modifizierten Techniken der Gang-zu-Mukosa-Pankreatikojejunostomie, die erstmalig 1956 publiziert und nach den Autoren auch Cattell-Warren-Anastomose genannt wird [3] und die in 2000 entwickelte Blumgart-Anastomose [4]. Eine andere vielfach eingesetzte Anastomose zur Rekonstruktion ist die invaginierende Pankreatojejunostomie, bei der in End-zu-Seit-Technik die komplette Ableitung des Pankreasparenchyms in das Jejunum erfolgt.
In einer prospektiven Studie von Berger et al. wurden 197 Patienten mit Pankreaskopfresektion nach der Anastomosentechnik randomisiert [5]. Die Rate schwerwiegender Komplikationen unterschied sich signifikant zugunsten der invaginierenden Pankreatojejunostomie im Vergleich zur Cattell-Warren-Anastomose (12 % bzw. 25 %), was hauptsächlich auf die Pankreasfistelrate zurückzuführen war. Die Gesamtfistelrate wurde mit knapp 18 % angegeben, die der invaginierenden Anastomose lag bei 12 %, die der Cattell-Warren-Technik bei 24 %. Auch konnte die Studie das weiche Pankreas als Risikofaktor für eine Pankreasfistel identifizieren (Fistelrate weiches Pankreas 27 %, hartes Pankreas 8 %).
In einer Metaanalyse von Hua et al. wurden 5 Studien zur Pankreasanastomosentechnik untersucht [6]. Die Analyse zeigte ebenfalls eine signifikant niedrigere Rate an klinisch relevanten Fisteln bei der invaginierenden Pankreatojejunostomie. In einer aktuelleren prospektiv-randomisierten Studie wurde bei 132 Anastomosen hingegen ein Vorteil für die Cattell-Warren-Anastomose gezeigt [7]. Hier zeigte sich eine Fistelrate von 29,5 % bei der invaginierenden Pankreatojejunostomie gegenüber 10,6 % bei der Cattell-Warren-Technik. Interessanterweise wurden alle 132 Anastomosen von nur einem Operateur durchgeführt.
In einer retrospektiven Studie wurden die Blumgart- und Cattell-Warren-Techniken miteinander verglichen [8]. Die Rate klinisch signifikanter Fisteln betrug bei der Cattell-Warren-Anastomose 13 %, bei der Blumgart-Anastomose 4 %. Auch in einer weiteren retrospektiven Analyse zeigte sich die Überlegenheit der Blumgart-Anastomose [9].
Auch wenn ein direkter Vergleich von invaginierender Pankreatojejunostomie und Blumgart-Anastomose bisher aussteht, scheinen beide Techniken der Cattell-Warren-Pankreatojejunostomie überlegen zu sein.