Perioperatives Management - Duct-to-Mucosa Pancreatico-Jejunostomie nach Cattell-Warren in der Heidelberg-/Bochum-Technik

Trotz bedeutender Fortschritte in der chirurgischen Technik und dem perioperativen Management zählen Pankreasresektionen zu den sehr komplikationsträchtigen Eingriffen (postoperative Morbiditätsrate 30–50%).

Die Mehrzahl der sich nach einer „Whipple-Operation“ manifestierenden chirurgischen Kompli­kationen kann direkt auf die Insuffizienz der pankreatiko-enteri­schen Anastomose bzw. eine Pankreasfistel zu­rückgeführt werden. Zu diesen Komplika­tionen zählen Abszesse, Pseudoaneurys­mabildung mit Arrosionsblutungen und andere septische Komplikationen.

Die kritische Phase der Pankreaschirurgie stellt heute weniger die Resektion als solche, sondern vielmehr die Rekonstruktion der intestinalen-glandulären Passage dar. Die Pankreasanastomose wird daher als „Achillesferse“ der Pankreaschirurgie bezeichnet.

Ziel der Pankreasanastomose bei der Pankreaskopfresektion ist der sichere Abfluss des Pankreassaftes in das Jejunum.

Verschiedene Anastomosentechniken haben zum Ziel, die Insuffizienzrate von bis zu 20% zu minimieren. Eine optimale Anastomosentechnik ist noch nicht gefunden. Die Probleme der Pankreasanastomose resultieren aus dem aggressiven Pankreassekret, das ein Heilen erschwert.

Die Anastomose des Pankreasrestes mit einer hochgezogenen Jejunalschlinge End-zu-Seit ist wohl die weitaus gebräuchlichste Methode der pankreatischen Rekonstruktion nach partieller Duodenopankreatektomie. 

Ursache einer Anastomoseninsuffizienz kann Undichtigkeit der Naht oder eine lokale Pankreatitis sein.

Durch kleinste Traumatisierung wie z.B. durch die Nähte kann es zu einer lokalen Pankreatitis kommen mit Destruktion des Gewebes und Ausbildung einer Fistel. Das Ausmaß der intraoperativen Manipulation korreliert mit der Wahrscheinlichkeit einer postop. Pankreasfistel.

Die klassische Gang-zu-Mukosa- Pankreatojejunostomie wird nach dem Autor der ersten Publikation Cattell-Warren-Anastomose genannt.

Dabei wird das blind verschlossene Jejunum latero-terminal an die Pankreasschnittfläche vernäht. Die äußeren Nähte erfolgen invertierend zwischen Pankreasparenchymkapsel und der seromuskulären Darmwand. Die innere Nahtreihe adaptiert den Pankreasgang evertierend an die Dünndarmmukosa.

weiterführender Link: Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple)

• Prophylaktischer Einsatz  von Somatostatinanaloga bei Hochrisiko-Pankreasanastomosen (weichem Restpankreas ohne begleitende Pankreasfibrose und kleinlumigem Pankreasgang insbesondere nach tumorchirurgischen Eingriffen) z.B. Octreotid in einer Dosierung von täglich 3×100 μg (s. c.) für 5–10 Tage, wobei die erste Dosis schon intraoperativ verabreicht werden sollte.
• Restriktive Flüssigkeitszufuhr 
• Perioperative Antibiose 48 – 72 Stunden postoperativ: Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z. B. Kombination aus Cephalosporin der 2. Generation und Metronidazol  i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Cephalosporin  Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1.
• Bestimmung der Amylasekonzentration aus dem Drainagesekret an den ersten postoperativen Tagen. Bei un­auffälliger Konzentration und unbedenk­licher Qualität und Quantität der Drai­nagenflüssigkeit werden die Drainagen am 6. - 9. postoperativen Tag entfernt. An­sonsten werden die Drainagen belassen und die Amylasebestimmung fortgesetzt. Bei klinischer Beeinträchtigung mit Fie­ber, Abdominalschmerz oder Anstieg der Infektwerte erfolgen eine CT-Diagnostik und gegebenenfalls eine CT-gesteuerte Punktion. Die Drainagen können entfernt werden, sobald sich bei unauffälliger Kli­nik und rückläufiger Infektwertkonstella­tion die Amylasekonzentration der Drai­nagenflüssigkeit normalisiert.