Manejo perioperatorio - Bypass gástrico, laparoscópico

Las medidas quirúrgicas son, al igual que todos los demás enfoques terapéuticos para el tratamiento de la obesidad, no un combate de las causas, ya que la causa real de la obesidad es compleja y aún en gran medida desconocida. Se consideran según las directrices en los países desarrollados para pacientes que presentan un BMI ≥ 35 kg/m² con comorbilidades graves, como p. ej. diabetes mellitus, o un BMI ≥ 40 kg/m² y en los que las medidas de tratamiento conservadoras han demostrado no ser exitosas.

En la elección del procedimiento se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:

• el peso inicial del paciente (IMC)
• la pérdida de peso esperada (EWL)
• el cumplimiento
• la edad
• un posible deseo de tener hijos en mujeres
• comorbilidades (especialmente diabetes mellitus)
• el riesgo operatorio

Otros factores a tener en cuenta son:

• Sexo
• Profesión
• Hábitos alimentarios

• enfermedades consuntivas
• Embarazo
• falta de cumplimiento
• Enfermedades del estómago y del duodeno

Dado que las hemorragias en el estómago remanente no pueden tratarse endoscópicamente, existe una contraindicación para pacientes

• con una medicación de por vida para diluir la sangre (Marcumar o ASS)
• con necesidad crónica de analgésicos (ulcerogénicos)

La evaluación de riesgos tiene un alto valor en la cirugía de la obesidad. Incluye, además del diagnóstico estándar (ECG, radiografía de tórax, laboratorio), siempre una prueba de función pulmonar y una evaluación del estado nutricional. La aclaración endoscópica del estómago tiene un valor particularmente alto en procedimientos resectivos, como el bypass gástrico. El examen radiológico aporta, por el contrario, solo en aproximadamente el 5 % de los pacientes información adicional. La polisomnografía de rutina forma parte del estándar en las clínicas de EE. UU., ya que allí entre el 77 y el 88 % de los pacientes presentan apnea del sueño.

La preparación preoperatoria se realiza de acuerdo con las recomendaciones de la actual guía S3 «Cirugía de la obesidad y enfermedades metabólicas» así como con los estándares de los centros de obesidad certificados. El objetivo es la optimización del perfil de riesgo perioperatorio y la preparación para el seguimiento a largo plazo.

Indicación interdisciplinaria

Antes de realizar un bypass gástrico, la indicación debe evaluarse y documentarse de forma interdisciplinaria. La evaluación preoperatoria incluye, en particular, la valoración quirúrgica, internista, de nutrición médica y psicológica o psicosomática.

Reducción de peso preoperatoria y acondicionamiento hepático

Se recomienda una reducción de peso preoperatoria. Especialmente en pacientes con obesidad visceral pronunciada o hígado graso, una dieta de fórmula hipocalórica (LCD/VLCD) durante 1-2 semanas preoperatorias puede mejorar las condiciones quirúrgicas.

Abstinencia de nicotina

Se debe instar a los pacientes a una abstinencia estricta de nicotina. El tabaquismo aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, alteraciones de la cicatrización, dehiscencias anastomóticas y ulceraciones.

Optimización de comorbilidades

Las comorbilidades asociadas a la obesidad deben controlarse de la mejor manera posible antes de la cirugía. Entre ellas se incluyen, en particular:

• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedades pulmonares crónicas

Gestión de medicamentos

El ajuste de los medicamentos antidiabéticos, anticoagulantes y otros medicamentos de riesgo relevante se realiza de acuerdo con las recomendaciones actuales sobre la gestión perioperatoria de la medicación.

Estado cutáneo e infeccioso

Se debe prestar especial atención a las infecciones cutáneas, la intertrigo, las heridas crónicas y las alteraciones cutáneas y de tejidos blandos de origen diabético. Estas deben tratarse en la medida de lo posible antes de la intervención.

Profilaxis tromboembólica

Debido al mayor riesgo tromboembólico de los pacientes obesos, se realiza una profilaxis de trombosis farmacológica adaptada al peso en combinación con medidas físicas de acuerdo con las directrices actuales.

Por lo general, no se requiere una preparación intestinal rutinaria antes de un bypass gástrico laparoscópico.

La información debe realizarse de forma exhaustiva y oportuna debido al carácter electivo de la intervención. Además de los riesgos generales de una operación laparoscópica, deben explicarse en particular los riesgos específicos del procedimiento de bypass gástrico, las consecuencias a largo plazo de la intervención así como la necesidad de un seguimiento de por vida.

Riesgos generales de la operación

Los riesgos generales incluyen en particular:

• Hemorragia y hemorragia secundaria
• Infecciones y trastornos de la cicatrización de heridas
• Complicaciones tromboembólicas
• Lesiones de órganos, vasos o nervios adyacentes
• Complicaciones de la técnica laparoscópica
• Necesidad de conversión a laparotomía

Riesgos específicos del bypass gástrico

Los riesgos específicos del procedimiento incluyen en particular:

• Insuficiencia de la anastomosis
• Estenosis de la anastomosis
• Hemorragias secundarias
• Hernias internas y obstrucciones del intestino delgado
• Úlceras marginales
• Síndrome de dumping
• Formación de cálculos biliares como consecuencia de una pérdida rápida de peso
• Estados de deficiencia de proteínas, vitaminas y oligoelementos
• Necesidad de operaciones de revisión o secundarias

Consecuencias a largo plazo y seguimiento

Debe informarse al paciente de que el éxito del tratamiento depende esencialmente de su colaboración a largo plazo. Esto incluye:

• Cambio permanente de la alimentación
• Actividad física regular
• Participación consecuente en los exámenes de seguimiento
• Suplementación vitalicia de micronutrientes
• Controles analíticos regulares para evitar estados de deficiencia

Debe abordarse y documentarse expresamente la necesidad de un seguimiento médico y nutricional de por vida.