Manejo perioperatorio - Adrenalectomía derecha, abierta

En las directrices existe consenso en que la mayoría de los tumores suprarrenales deben operarse de forma mínimamente invasiva si existe una indicación dada. Un diámetro tumoral >6 cm y claros indicios de malignidad en la imagen preoperatoria se consideran límites de la cirugía mínimamente invasiva.

Para la adrenalectomía abierta se prefiere el acceso transabdominal o toracoabdominal, ya que la indicación principal para el procedimiento abierto son tumores grandes sospechosos de malignidad.

En tumores suprarrenales sospechosos a partir de 6-8 cm de tamaño y unidades Hounsfield (HU) (valores de densidad de la NN-RF) >20, sin prueba preoperatoria de malignidad, se debe preferir un acceso abierto (+linfadenectomía).

Se debe aspirar a una resección R0 en bloque con el tejido adiposo retroperitoneal circundante, evitar la apertura de la cápsula tumoral y extirpar simultáneamente al menos los ganglios linfáticos morfológicamente llamativos en la imagen.

En las siguientes situaciones puede existir una indicación para la adrenalectomía abierta:

• Tumores endocrino-activos de la corteza suprarrenal (adenomas de Conn o Cushing, tumores con secreción de andrógenos) especialmente con > 10 cm de diámetro
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario, PHA):
    
    La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el hiperaldosteronismo primario.
    
    En un adenoma productor de aldosterona unilateral está indicada la adrenalectomía unilateral.
    
    En pacientes con PHA y alteraciones suprarrenales bilaterales se puede considerar una operación unilateral si el muestreo venoso suprarrenal (AVS mediante extracción selectiva de sangre de venas suprarrenales) muestra una localización funcional.
     
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Un síndrome de Cushing adrenal florido con estigmas clínicos clásicos representa una indicación quirúrgica.
    
    Antes de una posible extirpación quirúrgica del tumor NN debe confirmarse la independencia de ACTH del exceso de cortisol, para que la intervención no se realice erróneamente, aunque la causa del exceso hormonal sea, por ejemplo, hipofisaria por un adenoma de la hipófisis anterior (síndrome de Cushing central) o síndrome paraneoplásico con secreción ectópica de ACTH en enfermedad tumoral .  
     
  •  Tumores de la corteza suprarrenal productores de hormonas sexuales
    
    Un carcinoma adrenocortical es la causa más frecuente de una secreción patológica clínicamente relevante de andrógenos/estrógenos de la suprarrenal, los adenomas son muy raros.
     
• Carcinoma de la corteza suprarrenal Carcinoma adrenocortical (ACC)  ENSAT-Estadio I-III Enlace a la clasificación ENSAT
  • En el diagnóstico inicial casi siempre > 4cm y presenta en 50-80% una actividad endocrina. Típica es una producción de cortisol o una producción hormonal mixta (andrógenos/estrógenos y cortisol).
  • En el carcinoma de la corteza suprarrenal, la adrenalectomía abierta es el estándar de oro. En tumores < 6 cm sin indicios de infiltración local o de ganglios linfáticos (ENSAT Est. I+II) se puede realizar una adrenalectomía mínimamente invasiva.
  • Se recomienda una resección tumoral radical con extirpación de la suprarrenal y de todo el tejido adiposo/conectivo en el compartimento afectado sin apertura de la cápsula y una linfadenectomía, esta en caso de datos inciertos. Hasta ahora no existe una definición respecto a la extensión de la linfadenectomía requerida.
  • Nota: La tasa de recidivas locales y peritoneales está aumentada en el grupo laparoscópico según la evidencia actual. Una conversión de adrenalectomía laparoscópica a abierta empeora la supervivencia global.
     
• Feocromocitoma (PC) Tumor de la médula suprarrenal con exceso de catecolaminas en caso de sospecha de malignidad, tumores muy grandes o si se esperan dificultades técnicas.
  
  
  • Aproximadamente 1/3 de todos los pacientes con feocromocitoma se asocian a un síndrome tumoral hereditario. El cribado genético es un componente indispensable del diagnóstico de feocromocitoma. Los tumores asociados a SDHB están asociados a un riesgo particularmente alto de malignidad y recidiva.
  • En total, el 10 % de los PC son malignos. La prueba de un feocromocitoma maligno son exclusivamente las metástasis.
     
• Mielolipomas no representan per se una indicación quirúrgica.
  
  Los mielolipomas suprarrenales grandes (tumores benignos inactivos hormonalmente que contienen tejido adiposo maduro y tejido hematopoyético) pueden volverse sintomáticos por necrosis o hemorragia espontánea. En estos casos puede ser necesaria una resección.
   
• Metástasis suprarrenales (de tumores malignos de otro origen) deben extirparse si no hay más metástasis y se logra la ausencia de tumor mediante la extirpación.
  
  Nota: La adrenalectomía por metástasis debe realizarse de forma mínimamente invasiva, siempre que la metástasis se pueda extirpar in toto y sin diseminación de células tumorales. Un procedimiento abierto se reserva para los pocos casos en los que hay indicios de infiltración local o si la metástasis supera los 6 cm.
   
• Grandes schwannomas o neuroblastomas adultos
   

• Problemas pulmonares o cardíacos, que excluyen una intervención quirúrgica.
   
• ¡Ninguna adrenalectomía sin determinación previa de la actividad hormonal!
   
• Debido al riesgo de malignidad muy bajo, la operación en tumores inactivos hormonalmente, no sospechosos de malignidad < 4 cm generalmente no está indicada. Si se opera de todos modos, esto debe justificarse.
   
• En el hiperaldosteronismo primario bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sin asignación lateral, no está indicada una extirpación total de las glándulas suprarrenales.  Iniciación de una terapia con antagonistas de la aldosterona.
   
• ¡Ninguna adrenalectomía sino resección suprarrenal conservadora de parénquima (para preservar la función se debe dejar un tercio de una glándula suprarrenal!).
  • En feocromocitomas hereditarios (bilaterales), ya que la probabilidad de un PC contralateral metacrono es alta y el riesgo de malignidad se estima como bajo.
  • En el síndrome de Cushing, que se basa en una hiperplasia macronodular bilateral. Equilibrio entre control de cortisol y función hormonal residual. Después de una adrenalectomía total existe obligación de sustitución con el riesgo de una crisis de Addison potencialmente mortal (insuficiencia suprarrenal aguda).
     
• Los mielolipomas y quistes suprarrenales solo deben extirparse en caso de síntomas clínicos por desplazamiento de estructuras vecinas, necrosis o hemorragia espontánea.
   
• Las contraindicaciones adicionales dependen de las enfermedades subyacentes (riesgo operatorio) y de la importancia de la adrenalectomía para la calidad de vida o la expectativa de vida del paciente.

Los tumores suprarrenales incluyen cambios benignos y malignos de las glándulas suprarrenales que afectan la morfología y/o la función. El objetivo del diagnóstico es la asignación de cambios morfológicos y/o funcionales para evaluar las posibilidades terapéuticas.

El diagnóstico incluye la recopilación de la anamnesis y el examen físico, siendo la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca componentes obligatorios. Además, son necesarios métodos endocrinológicos y procedimientos de imagen.

Los cambios tumorales de las glándulas suprarrenales siempre deben investigarse en cuanto a una posible actividad hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormonas sexuales o sus precursores.

Clínica

Los síntomas guía típicos en el PC son hipertensión grave, dolores de cabeza paroxísticos y palpitaciones. Patognomónico para un hipercortisolismo (síndrome de Cushing) son la obesidad troncal, cuello de toro, cara de luna, estrías rubras, hirsutismo y plétora.

Screening para PHA en hipertensión o hipopotasemia

Diagnóstico de laboratorio/Diagnóstico hormonal:

La herramienta de screening inicial para sospecha de secreción autónoma de cortisol (ACS) es la prueba de inhibición con dexametasona. Basado en el nivel de cortisol sérico suprimido por dexametasona, se diferencia en pacientes clínicamente asintomáticos entre un tumor suprarrenal no funcional y una „(posible) secreción autónoma de cortisol“. A partir de valores superiores a 5 ng/dl de cortisol en suero, el diagnóstico se considera confirmado. Para el diagnóstico es necesario un ACTH bajo o suprimido (< 10 pg/ml), para excluir un cortisolismo hipofisario o una producción ectópica de ACTH.

El diagnóstico en el PC incluye la determinación de metanefrinas en plasma o en orina recolectada de 24 horas. Se puede considerar una prueba de clonidina en caso de hallazgos limítrofes persistentes. 

3-Metoxi-tiramina en plasma como marcador tumoral para una mutación SDHB sirve en un PC > 5cm como screening preoperatorio para la presencia de metástasis.

En el hiperaldosteronismo primario (PHA)(síndrome de Conn) existe una secreción autónoma, es decir, independiente de la renina, de aldosterona.  El parámetro de screening es el cociente aldosterona-renina (ARQ), mediante el cual también se pueden detectar pacientes con un hiperaldosteronismo primario leve. La aldosterona y la renina se determinan normalmente por la mañana después de 5 a 15 minutos sentado. Si el cociente está elevado, debe realizarse una prueba de confirmación conforme a las guías, p. ej., una prueba de infusión de solución salina (2l NaCl 0,9 % i.v. durante 4 horas). En personas sanas, se produce una supresión de la aldosterona después de 4 horas, en enfermos esta no ocurre. Debe tenerse en cuenta la influencia de los medicamentos antihipertensivos en el RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Hormonas sexuales así como precursores esteroides en la imagen clínica de un exceso de hormonas sexuales (hirsutismo, ginecomastia en hombres), tumor > 4 cm o morfológicamente sospecha de ACC: precursores esteroides (DHEA/DHEA-S, androstenediona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona en mujeres, 17β-estradiol en hombres y mujeres posmenopáusicas.

Nota: Aproximadamente el 60 – 80 % de los carcinomas suprarrenales secretan hormonas (funcionalmente activos), las hormonas producidas con mayor frecuencia son glucocorticoides (especialmente cortisol) y andrógenos.

Examen genético humano

Las guías actuales recomiendan una prueba genética en todos los pacientes con feocromocitoma independientemente de la edad, el número de tumores o la localización.

Nota: El feocromocitoma (PC) representa una lesión indicadora para síndromes hereditarios. En caso de afectación unilateral, en el 12%, en PC bilateral, pacientes jóvenes o anamnesis familiar llamativa en el 30% existe una enfermedad hereditaria.

Procedimientos de imagen:

Tomografía computarizada

Como procedimiento base para la representación de tumores suprarrenales se recomienda la TC con y sin medio de contraste. Permite determinar el tamaño del tumor NN y su contenido de grasa (unidades Hounsfield, HU), así como una evaluación de posibles infiltraciones en el entorno.

TC nativa (TC nativa con determinación de los valores de densidad de la NN-RF en unidades Hounsfield (HU))

La TC nativa es el primer paso importante en la aclaración de un tumor suprarrenal, especialmente para determinar la densidad tisular (HU).

Lesiones con < 10 HU se pueden clasificar con una sensibilidad del 70 % y especificidad del 95 % como adenomas y primariamente no sospechosas de malignidad.

TC con medio de contraste se utiliza de manera complementaria si el diagnóstico en la TC nativa no es claro.

TC dinámica con medio de contraste con determinación del llamado „comportamiento de washout“ del medio de contraste después de 15 min: Los adenomas almacenan el medio de contraste por menos tiempo, los tumores malignos retienen el medio de contraste por más tiempo.

RM con imagen de cambio químico (también "RM en fase/fuera de fase")

• Es una técnica de RM especial que se basa en el comportamiento diferente de los protones de grasa y agua en el campo magnético.
• En la secuencia opuesta de fase (toma fuera de fase) los adenomas ricos en lípidos pierden intensidad de señal, mientras que otros tejidos como p. ej. metástasis, carcinomas, feocromocitomas típicamente no contienen grasa o solo poca y no lo hacen.

Para la evaluación de una posible metastasización, el diagnóstico debe incluir además de una TC o RM del abdomen una TC del tórax.

Imagen funcional Diagnóstico de medicina nuclear

Gammagrafía MIBG (123I- o 131I-metaiodobencilguanidina)

específica para feocromocitomas clásicos, pero limitada en SDHB: En pacientes jóvenes, sospecha de metastasización, tumores grandes, multifocalidad, manifestaciones extraadrenales, enfermedad sindrómica (neoplasia endocrina múltiple 2a/b, síndrome de von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1, mutación de la succinato deshidrogenasa mitocondrial (SDHx)) examen de primera elección. En enfermedad metastásica, se puede verificar simultáneamente la posibilidad de una radioterapia paliativa.

PET/TC
En la imagen funcional, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) con TC simultáneo tiene actualmente el mayor valor. Es muy sensible para muchos tumores malignos, especialmente para tumores agresivos y poco diferenciados. Existe una indicación en un incidentaloma no claro >4 cm, sospecha de metástasis NN, sospecha de ACC, sospecha de mutación SDHB en PC.
Además, el PET-TC permite un estadiaje de cuerpo entero respecto a metástasis con excepción del cerebro. Por lo tanto, un diagnóstico adicional de cráneo/cerebro, por ejemplo, mediante RM, debe realizarse siempre, especialmente en el NSCLC (cáncer de pulmón no microcítico).
En el diagnóstico de feocromocitomas y simultáneamente sospecha de una enfermedad familiar para excluir una enfermedad bilateral o una localización extraadrenal así como de metástasis, debe realizarse un PET/TC con 18F-fluorodihidroxifenilalanina (DOPA) debido a la alta especificidad.

Muestreo venoso suprarrenal (AVS) (catéter venoso suprarrenal selectivo)

Para la determinación funcional del lado del hiperaldosteronismo primario, para evitar el riesgo de una adrenectomía innecesaria o inadecuada.
En caso de una localización clara mediante TC o RM y especialmente en pacientes más jóvenes, la operación primaria sin AVS está justificada,

Biopsia por punción

De una biopsia de la masa NN – salvo muy pocas excepciones (sospecha de metástasis NN y anamnesis de malignidad con imagen no clara) se desaconseja fundamentalmente. Una razón esencial para ello es el hecho de que una diferenciación fiable entre adenoma y carcinoma a menudo no es posible mediante una biopsia y existe el riesgo de diseminación de células tumorales.

En cualquier caso, previamente debe excluirse bioquímicamente un feocromocitoma.

• Los pacientes reciben en general una administración profiláctica de antibióticos
• Un catéter venoso central así como una medición arterial de la presión sanguínea son necesarios en la mayoría de los casos, especialmente en adrenaleptomías derechas, feocromocitomas o en presencia de factores de riesgo cardiovascular existentes

Bloqueo alfa:

o   Las directrices internacionales y nacionales recomiendan antes de la resección de un feocromocitoma el bloqueo α, para prevenir complicaciones cardiovasculares.

o   Preoperatoriamente se debe realizar durante al menos 10-14 días un bloqueo suficiente de los receptores α (estándar de oro fenoxibenzamina), para evitar crisis graves de presión arterial mediadas por catecolaminas debido a la manipulación intraoperatoria del tumor.

o   Con fenoxibenzamina se produce un bloqueo no competitivo e irreversible de α-1 y α-2. Un efecto secundario frecuente es la taquicardia refleja (bloqueo de receptores α-2), que se puede tratar adicionalmente con bloqueadores de receptores β.

o   Este procedimiento se discute cada vez más de manera controvertida y se reemplaza cada vez más por un enfoque individual. En casos seleccionados sin hipertensión arterial se puede prescindir del bloqueo α preoperatorio.

Sustitución de cortisol:

o   En pacientes con Cushing florido existe el riesgo de una insuficiencia suprarrenal postoperatoria, por lo que se recomienda una sustitución de cortisol peri- y postoperatoria. Además, preoperatoriamente suele ser necesario un tratamiento antihipertensivo, un equilibrio electrolítico así como un ajuste de la diabetes.

Sustitución de potasio:

o   En el PHA se debe compensar una hipopotasemia. En este caso, se administra preoperatoriamente un antagonista de la aldosterona durante al menos dos semanas, al mismo tiempo se sustituye potasio inicialmente.

Antes de una operación, todos los casos de pacientes deben discutirse en un tumorboard interdisciplinario.

Los riesgos de la intervención dependen de la edad y el estado general del paciente, especialmente de la sintomatología de hiperfunción hormonal.

Información general sobre los riesgos de la operación:

• Trombosis
• Embolia
• Infecciones
• Lesión vascular-nerviosa
• Sangrado/Hemorragia postoperatoria con transfusión de sangre ajena
• Lesión de órganos vecinos
• Hernia incisional

Información específica:

• Lesión de la V. cava inferior con sangrado
• Lesión del hígado
• Lesión del riñón derecho
• Lesión del duodeno
• Reacción hormonal; Crisis de Addison
• Persistencia de la hipertensión arterial en el síndrome de Conn
• Alto riesgo de tromboembolia e infecciones en el síndrome de Cushing
• En la adrenalectomía bilateral, toma de por vida de cortisona y mineralocorticoide, desarrollo de un tumor de Nelson (tumor hipofisario productor de ACTH) en 10 - 2 5% después de aprox. 10 años
• En el feocromocitoma, riesgo de recidiva local por apertura de la cápsula tumoral con diseminación celular.