Manejo perioperatorio - Tiroidectomía total por bocio nodular benigno bilateral.

Bocio multinodular bilateral con

• Síntomas de compresión
  
  
  • Sensación de presión en el cuello
  • Dificultad para tragar
  • Disnea o sensación de globo
  • Desviación o estrechamiento traqueal o esofágico en TC/RM
  • Crecimiento retroesternal (extensión detrás del esternón)
  • Síndrome de la vena cava superior
     
• Problema estético molesto
• Adenoma autónomo
• Nódulo sospechoso de malignidad

Bemerkung: En el bocio nodular benigno, durante mucho tiempo la resección subtotal se consideraba la intervención estándar, dejando un resto de tejido tiroideo «del tamaño de la falange distal del pulgar» con una distancia segura al nervio recurrente y a las glándulas paratiroides (GPT) in situ. Sin embargo, las resecciones subtotales presentaban tasas de recidiva de hasta el 40 %, lo que provocó un cambio de paradigma hacia una resección más radical.

Para la curación definitiva tanto del bocio nodular como de la enfermedad de Basedow suele ser necesaria la extirpación (casi) total de la glándula tiroides, ya que todo el tejido tiroideo está afectado por la enfermedad.

Enfermedad de Basedow

¡No es tratamiento de primera línea!

• En caso de alto riesgo de recidiva y persistencia: Great-Score 4/5
  
  Bemerkung: La puntuación GREAT en la enfermedad de Basedow (no confundir con la puntuación homónima del carcinoma tiroideo) es un sistema de puntuación predictivo que se utiliza para estimar el riesgo de recidiva o la probabilidad de remisión tras el tratamiento farmacológico (tirostaticos) en la enfermedad de Basedow (enfermedad de Graves).
  ENLACE a Great Score
   
• En caso de orbitopatía endocrina
• Deseo de tener hijos
• Efectos secundarios por tirostáticos

Otras indicaciones para tiroidectomía total:

• Disfunción funcional no controlable con medicación (p. ej., hipertiroidismo grave inducido por yodo, tras crisis tirotóxica)
• Tiroiditis de Hashimoto con síntomas sistémicos intensos
  
  En presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-TPO, que constituyen el desencadenante decisivo de la enfermedad sistémica. La eliminación del desencadenante produce una mejora considerable de los síntomas

Carcinoma tiroideo

Carcinoma papilar y folicular de tiroides T1a a T4

• La tiroidectomía en el carcinoma papilar de tiroides es necesaria o conveniente cuando existe un alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica, o cuando se busca una monitorización completa (p. ej., mediante tiroglobulina) o una terapia con radioyodo.
• El carcinoma folicular de tiroides (CFT) es un tumor maligno tiroideo que se origina en las células foliculares y que no presenta los criterios nucleares característicos del carcinoma papilar de tiroides. Los tumores suelen estar encapsulados y muestran, a diferencia del adenoma, un crecimiento invasivo en forma de rotura completa de la cápsula. En un CFT mínimamente invasivo sin o con escasa evidencia de angioinvasión y un tamaño < 4 cm no se requiere una tiroidectomía total primaria o secundaria.
• Desde el punto de vista clínico, pronóstico y terapéutico deben diferenciarse los tumores con alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica.Las ventajas de la tiroidectomía son la histopatología completa, la posibilidad de terapia con radioyodo, la monitorización de tiroglobulina y una mejor estimación pronóstica.
• Las ventajas de la hemitiroidectomía son un riesgo de hipoparatiroidismo < 1 % frente al 10,8 % permanente en la tiroidectomía, resto tiroideo con función propia, mejor calidad de vida en la fase postoperatoria precoz y menores costes globales de la enfermedad. Desventaja: seguimiento ecográfico exigente por especialistas y posiblemente mayor tasa de reintervenciones.
• En el carcinoma folicular de tiroides se distingue una forma mínimamente invasiva con y sin angioinvasión de un tumor ampliamente invasivo. Una forma especial es el carcinoma oncocítico (carcinoma de células de Hürthle), una variante con frecuencia de curso más agresivo.
• En los carcinomas tiroideos diferenciados se recomienda la tiroidectomía total primaria o secundaria también en caso de metástasis a distancia, especialmente para permitir una terapia postoperatoria con radioyodo.
• En un tumor T4a que sobrepasa la cápsula del órgano debe considerarse en principio una resección cervicovisceral.
  ENLACE TNM

Carcinoma tiroideo poco diferenciado (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)

• Definido por primera vez en 2004 por la OMS como entidad independiente que se sitúa pronósticamente entre los carcinomas diferenciados y los indiferenciados. Incluso en caso de metástasis a distancia debe realizarse una resección tumoral completa con tiroidectomía total y terapia postoperatoria con radioyodo. La captación de radioyodo suele estar limitada.

Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1)

• Si es resecable, tiroidectomía como resección tumoral radical en afectación bilateral más tratamiento multimodal

Carcinoma medular de tiroides 

• El carcinoma medular de tiroides («medullary thyroid carcinoma», MTC) afecta aproximadamente al 5 % de todos los carcinomas tiroideos y se caracteriza por varias particularidades: los carcinomas tiroideos diferenciados (DTC), mucho más frecuentes, se originan en las propias células productoras de hormonas tiroideas y por tanto captan yodo. En cambio, el MTC deriva de las células C productoras de calcitonina. Estas se encuentran entre las estructuras de cavidades del tejido tiroideo y no captan yodo. Por ello tampoco es posible una terapia clásica con radioyodo.
• El MTC secreta calcitonina (Ctn) y antígeno carcinoembrionario (CEA). Solo puede curarse mediante cirugía. En aproximadamente el 75 % de los casos es esporádico y en el 25 % hereditario, generalmente en el marco de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) en asociación con feocromocitomas y/o hiperparatiroidismo primario. En caso de sospecha de MEN2 debe realizarse antes de la operación un diagnóstico correspondiente (metanefrinas en plasma y orina, calcio sérico, parathormona) para descartar o confirmar un feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
• En el MTC demostrado bioquímicamente (en mujeres a partir de 30 pg/ml, en hombres a partir de 60 pg/ml de calcitonina) se recomienda la tiroidectomía total, ya que incluso el 10 % de los MTC esporádicos son multifocales (bilaterales).
• La tiroidectomía total + disección ganglionar central (nivel VI) es el estándar.
• Los datos prospectivos del grupo de trabajo Machens/Dralle (Halle/Saale) muestran una correlación continua, casi linealmente ascendente, entre el valor preoperatorio basal de calcitonina y la probabilidad de metástasis ganglionares cervicales en el carcinoma medular de tiroides. La metástasis sigue un patrón de diseminación anatómicamente secuencial típico: primero al compartimento central (nivel VI), luego al compartimento lateral ipsilateral (niveles II-V), después al compartimento contralateral y finalmente al mediastino superior.
  Por encima de un valor basal de calcitonina de aproximadamente 200 pg/ml, la prevalencia de metástasis ganglionares laterocervicales contralaterales en la cohorte publicada supera el umbral de alrededor del 20 %. Esta prevalencia se considera quirúrgicamente relevante porque aumenta claramente el riesgo de metástasis ocultas residuales con la disección ipsilateral aislada y, por tanto, aumenta la probabilidad de un aumento persistente o recidivante de calcitonina tras la primera operación.
  Sobre la base de estos datos, la guía alemana S3 de carcinoma tiroideo 2025 recomienda, a partir de un valor basal de calcitonina > 200 pg/ml, la disección profiláctica bilateral de los compartimentos laterales (niveles II-V ambos lados), independientemente del hallazgo ecográfico. Se justifica por el alto riesgo de metástasis contralaterales subclínicas que no se detectan de forma fiable mediante imagen convencional, así como por la mayor morbilidad y menor tasa de curación de las intervenciones secundarias en el cuello ya operado.
  Bemerkung: En las guías internacionales la disección lateral profiláctica no se vincula a valores de corte fijos de calcitonina, sino que se valora en principio en relación con los hallazgos de imagen y los hallazgos intraoperatorios. 
• En caso de sospecha de MTC en el marco de MEN2 debe realizarse un análisis de línea germinal del gen RET; la detección molecular de una variante patógena activadora de línea germinal del gen RET es diagnóstica de un síndrome MEN2. Todos los pacientes con MTC deben recibir asesoramiento genético.
• Hallazgo casual postoperatorio tras tiroidectomía no total: no reintervención si la calcitonina está por debajo del límite de detección.

Disección ganglionar

• En los carcinomas tiroideos con afectación ganglionar, la tiroidectomía total con disección de la primera estación ganglionar en el llamado compartimento central es el procedimiento de elección.
• La disección ganglionar profiláctica tampoco se recomienda de forma rutinaria en el CPT, sino solo en caso de mayor riesgo o sospecha clínica/intraoperatoria. La decisión se toma de forma individualizada y debe adoptarse en un comité de tumores interdisciplinario o según la guía.
• El compartimento central comprende el espacio anatómico entre las carótidas de ambos lados como límite lateral, el hueso hioides cranealmente y la vena braquiocefálica caudalmente.
• Los componentes relacionados con el órgano de la región cervical central son los dos lóbulos tiroideos, la musculatura cervical recta corta (m. esternohioideo, m. esternotiroideo) y los ganglios linfáticos centrales (pre- y paratraqueales, prelaryngeos).

• Hipertiroidismo manifiesto:  Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe ser eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.ENLACE Hipertiroidismo
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
• incapacidad general para anestesia
• trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación

Las directrices recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
En anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAC (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

• Un bocio nodular asintomático y un nódulo con baja captación escintigráfica („frío“) sin sospecha de malignidad no son indicaciones para operación.

Anamnesis

• síntomas locales de aumento de tamaño de la tiroides, crecimiento nodular (sensación de presión cervical o globo, dificultad para tragar y disnea, especialmente bajo esfuerzo)
   
• cambios de voz/ronquera, parálisis recurrencial
   
• síntomas de hipertiroidismo
   
• medicamentos (preparados yodados, antitiroideos)
   
• antecedentes familiares
   
• radiaciones previas en la región cervical: el factor etiológico comprobado para el desarrollo de un carcinoma tiroideo diferenciado es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que los pacientes con nódulos tiroideos deben ser interrogados específicamente sobre radiaciones previas de la región cabeza-cuello.
   
• Problemas preexistentes de la columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)

exploración física

• palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad con la deglución, ganglios linfáticos palpables)
   
• oftalmopatía endocrina
   
• síndrome de la vena cava superior
   
• Estadios del aumento de tamaño de la tiroides:Ia bocio palpable, no visible ni siquiera con reclinación de la cabeza
  Ib bocio visible solo con reclinación de la cabeza
  II bocio visible con la cabeza en posición normal
  III bocio con signos locales de estasis y compresión

Prueba de función de las cuerdas vocales

• Una laringoscopia preoperatoria por parte de un otorrinolaringólogo para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es indispensable.
   
• Puede detectar una lesión preoperatoria ya existente del nervio recurrente, p. ej. tras una intervención previa o en caso de malignidad.
   
• Permite una táctica quirúrgica adaptada a la situación.
   
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria.
   
• La laringoscopia pre y postoperatoria y el neuromonitoring intraoperatorio constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y forman una unidad diagnóstica inseparable. ¡El neuromonitoring no es interpretable sin conocimiento de la función clínica de la laringe! ENLACE al PDF IONM

Pruebas de laboratorio

• los parámetros de laboratorio preoperatorios habituales según la enfermedad de base, coagulación, calcio, PTH
   
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es la TSH, cuya alteración patológica indica una disfunción de la tiroides de larga duración. Una concentración disminuida sugiere hipertiroidismo, una elevada sugiere hipotiroidismo. En estos casos es obligatoria la determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4); si la TSH es normal y existe eutiroidismo clínico, puede prescindirse de ello.
   
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de inmunotireopatía y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse cuando, según la exploración clínica y los procedimientos de imagen, no sea posible una diferenciación clara entre enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunogénico.
     
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan ante la sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
     
  • Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos; se determinan de forma complementaria ante la sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si el anti-TPO es negativo.
     
•  Determinación del valor basal de calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías de habla alemana recomiendan su determinación única antes de cualquier cirugía tiroidea para detectar alteraciones de células C en fase temprana. La magnitud del valor basal de calcitonina permite inferir el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección. 
  A partir de un valor umbral de ≥ 30 pg/ml de Ctn en mujeres y de ≥ 60 pg/ml en hombres existe una probabilidad suficientemente alta de MTC para justificar los siguientes pasos terapéuticos. Ya no se recomienda la prueba de estimulación de Ctn, ya que no mejora la predicción de MTC.
  Valores de Ctn ligeramente elevados en la zona gris requieren control cada 3 meses. Valores de Ctn en aumento deben aclararse quirúrgicamente tras excluir otros factores de influencia.
  Observación: Fumar, inhibidores de la bomba de protones, insuficiencia renal y consumo crónico de alcohol pueden causar valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (control eventual bajo abstinencia).
  Las metástasis ganglionares en el compartimento ganglionar lateral parecen aparecer solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85 pg/ml (mujeres) o 100 pg/ml (hombres) y detección simultánea de desmoplasia. En caso contrario puede prescindirse de la disección ganglionar lateral.
   
• El 25 % de los tumores son familiares, p. ej. tumor guía en MEN 2a. Por ello se recomienda siempre un estudio genético molecular (análisis de mutaciones del protooncogén RET) ante la sospecha de MTC.

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene gran importancia en la planificación quirúrgica. Constituye el método de exploración básico para evaluar la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la evaluación de los nódulos tiroideos se realiza una valoración de la dignidad o estratificación de riesgo de los nódulos, tal como exigen también las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• Tamaño (indicar el diámetro en los 3 planos)
• Ecogenicidad (hipoecoico, isoecoico, hiperecoico, anecoico y ecocomplejo)
• componentes quísticos
• micro o macrocalcificaciones
• presencia de un halo hipoecoico (signo del halo)
• delimitación de los bordes (neta versus difusa)
• configuración (asimétrica, “más alto que ancho”)
• vascularización

Los siguientes criterios ecográficos se asocian con una probabilidad claramente aumentada de malignidad:

• Hipoecogenicidad
• bordes difusos
• forma no oval
• forma “más alto que ancho”: el nódulo está más desarrollado en profundidad que en anchura en el corte axial.
• Presencia de microcalcificaciones
  ENLACE TIRADS

Observación:
Mediante la ecografía también puede evaluarse la relación con estructuras vecinas, el estado ganglionar y eventualmente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de tiroides

La gammagrafía con el trazador 99m-pertecnetato de tecnecio (Tc-99m) presenta un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que captan más, igual o menos que el tejido circundante y que por ello se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

Observaciones:

• La gammagrafía, junto con la ecografía, es el método de exploración básico en la evaluación de nódulos tiroideos.
• Las áreas autónomas que ya no están sometidas al control regulador de la TSH pueden desenmascararse mediante una gammagrafía de supresión (con tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH dentro del rango normal pueden existir nódulos funcionalmente autónomos. Estos no deben puncionarse.
• Los nódulos fríos detectados gammagráficamente que son anecoicos en la ecografía corresponden a quistes y deben considerarse benignos.
• Los nódulos fríos no anecoicos requieren aclaración

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa

• En bocio retroesternal, para poder estimar la magnitud del componente retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de una posible vía de acceso torácico (esternotomía).
   
• en caso de síntomas compresivos locales intensos
   
• en crecimiento que sobrepasa el órgano
  
  Observación 1: En la evaluación inicial de nódulos tiroideos estas dos exploraciones no tienen valor.
  
  Observación 2: En el carcinoma tiroideo diferenciado (DTC) debe preferirse la RM para evitar la exposición a medio de contraste.
  La tomografía computarizada tiene el inconveniente de que debe renunciarse fundamentalmente al contraste con medio de contraste, por un lado por el riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo y, por otro, para evitar una contaminación yódica de cara a una terapia con radioyodo. Tras aporte exógeno de yodo los receptores de yodo quedan bloqueados durante un período prolongado, lo que hace imposible la terapia con radioyodo y la gammagrafía tiroidea.

PET-TC

• Imagen molecular para la estadificación corporal total en tumores avanzados para el diagnóstico de recidiva y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA) en el MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en el PDTC (carcinoma tiroideo poco diferenciado), que frecuentemente no capta radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de lavado como procedimiento semicuantitativo

Para la valoración de la dignidad de los nódulos tiroideos se emplea clínicamente la gammagrafía con sestamibi de forma off-label. Debe informarse sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe emplearse en nódulos hipofuncionantes gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y con morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) o detección de neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede emplearse especialmente cuando está indicada una punción con aguja fina pero no es posible o no ha aportado un resultado concluyente.

El valor predictivo negativo en caso de lavado rápido es bueno; se requieren controles evolutivos.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos se identifican nódulos de riesgo que luego se evalúan mediante punción con aguja fina. Como en Alemania son frecuentes las alteraciones tiroideas multinodulares, se recomienda limitar la necesidad de punción a áreas nodulares no autónomas >1 cm – en función de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (PAF) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se contempla un tratamiento no quirúrgico de la lesión.

En las siguientes situaciones puede surgir indicación para punción de nódulos tiroideos:

• Pacientes con signos clínicos de carcinoma tiroideo, cuando el diagnóstico citológico es relevante para la planificación quirúrgica.
   
• Nódulos según tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales dudosos (en este caso también debe puncionarse eventualmente el ganglio linfático).
   
• Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con antecedentes de radiación en la región cervical sin evidencia de autonomía
   
• Nódulos en familiares de primer grado de un paciente con carcinoma papilar de tiroides 

Observaciones:

• No debe realizarse una PAF ante la sospecha de MTC, ya que la determinación de Ctn es superior a la citología. Además puede afectar la valoración de la reacción estromal desmoplásica y debe omitirse precisamente en lesiones focales pequeñas en esta situación.
• Debe abstenerse expresamente de punción en nódulos que corresponden a autonomías focales gammagráficas, así como en nódulos que no presentan ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 
• Citológicamente pueden diagnosticarse con alta precisión muchas entidades tumorales. La neoplasia folicular requiere aclaración histológica.
• La indicación de cirugía está dada sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o demostración de malignidad.
• Al detectar hallazgos benignos en la PAF pueden evitarse cirugías innecesarias. Al detectar células malignas el resultado de la PAF influye de forma esencial en la estrategia quirúrgica (hemitiroidectomía versus tiroidectomía, extensión de la disección ganglionar).
• En tumores foliculares encapsulados no es posible diferenciar mediante PAF entre adenoma folicular y carcinoma. 
• Tampoco puede distinguirse mediante la PAF entre un NIFTP (= Neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares a las papilares) y un carcinoma papilar de tiroides. 
  Observación: Esta entidad fue introducida en 2016 por Nikiforov et al.: “Revisión de la nomenclatura del carcinoma papilar de tiroides folicular encapsulado variante: un cambio de paradigma para reducir el sobretratamiento de tumores indolentes.” JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ello se introdujo el término NIFTP y se abandonó oficialmente la anterior denominación “variante folicular encapsulada no invasiva de CPT” (EFVPTC). De este modo este grupo tumoral se excluyó del concepto de carcinoma y se reclasificó como tumor con potencial maligno muy bajo (“borderline”). 
• Por lo demás, el carcinoma papilar, que aparece con mayor frecuencia (más del 80 % de todos los carcinomas tiroideos diferenciados), puede diagnosticarse con alta fiabilidad.
• Los estudios moleculopatológicos complementarios pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la PAF, pero no se emplean de forma rutinaria, ya que la ausencia de alteraciones genéticas no demuestra benignidad.

Evaluación citopatológica de la PAF

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en la evidencia. La ventaja de este sistema radica en la clara asignación de la probabilidad de malignidad en cada grupo. Además, esta clasificación permite, debido a su uso internacional, una comparabilidad internacional.

ENLACE Clasificación de Bethesda

Ante la sospecha de infiltración transmural adicional panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutireosis

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
ENLACEHipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención tiroidea electiva debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la operación.

• Lo más seguro es la administración durante varias semanas de un tireostático.
   
• En caso de hipertiroidismo aún manifiesto, bloqueo de yodo adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro en dosis altas (Plummer) 5 - 10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante una operación. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario, riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo
   
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueantes puede ser suficiente.

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en:
ENLACEHipertiroidismo

Punción con aguja fina/ corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico por corte rápido intraoperatorio.
   
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si hay estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos visibles. Sin embargo, a menudo es incierto en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia operatoria y reducir la tasa de operaciones de completación, pero no reemplaza el diagnóstico final en el corte de parafina.
   
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el CMT puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los CMT sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

Riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo operatorio mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, prueba de función pulmonar)

Anticoagulantes

• deben suspenderse 7 días antes de la operación, si es necesario, bridging.

• Sangrado/Hemorragia postoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Quejas cervicales relacionadas con la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores
• Hipoparatiroidismo permanente
• Sustitución de hormonas tiroideas
• Necesidad de una terapia con radioyodo bajo estimulación TSH exógena o endógena
• Seguimiento tumoral

En bocios grandes que se extienden al mediastino y antes de intervenciones de recidiva, también se debe indicar complicaciones raras:

• Lesiones del simpático (síndrome de Horner)
• Lesiones de la tráquea o vasos cervicales
• Lesión del esófago, pleura con neumotórax a tensión, conducto torácico con fístula quilosa