Gestión perioperatoria - VATS Timectomía

Timoma

Los timomas son tumores epiteliales con un crecimiento mayoritariamente lento del cuerpo residual del timo. En principio, los timomas deben clasificarse como malignos, pero en el 75% de los casos solo crecen lentamente y sin metástasis. Debe distinguirse de ellos el carcinoma de timo, que es mucho más agresivo. La operación con resección R0 es la terapia estándar con buen pronóstico. En tumores grandes o con detección preoperatoria de un carcinoma de timo, debe discutirse la terapia neoadyuvante o la radioquimioterapia definitiva.

Miastenia gravis

Debido a la capacidad de maduración de células T, los timomas están asociados con una gran variedad de enfermedades autoinmunes y síndromes paraneoplásicos. La paraneoplasia más frecuente es en este caso la miastenia gravis.  Mediante una timectomía, a menudo se registra una mejora significativa de la sintomatología. Los pacientes seronegativos con miastenia sin anticuerpos detectables parecen no beneficiarse de una operación.

• Falta de reserva cardiopulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación
  • La toma permanente de ASS 100mg no constituye una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debería elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario con respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

Los timomas se encuentran frecuentemente como hallazgos incidentales en exámenes radiográficos. La tomografía computarizada del tórax representa aquí el examen estándar en tumores mediastinales. Para evaluar la operabilidad, la resonancia magnética, a pesar de los artefactos de movimiento causados por la acción cardíaca, es superior a la tomografía computarizada en la representación de la invasión vascular y miocárdica y, por lo tanto, es un complemento valioso en la pregunta correspondiente.

Examen de medicina nuclear

Mediante el diagnóstico convencional no siempre se puede distinguir entre hiperplasia tímica y timoma o entre tejido cicatricial y tumoral. Los tumores tímicos pueden representarse mediante la expresión de receptores de somatostatina a través de la escintigrafía de receptores de somatostatina (DOTATOC-PET/TC). El uso de este examen también mejora la precisión del estadiaje mediante una detección mucho más fiable de metástasis.

• Afeitado de la pared torácica izquierda y en el área del esternón, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la operación como trombosis, embolia, alergia, infección, sangrado y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Lesión de grandes vasos, en particular de la vena innominada (= vena braquiocefálica)
• Lesión de nervios, en particular del nervio frénico y nervio laríngeo recurrente
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a esternotomía y posiblemente ampliación de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes, en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente del procedimiento
• Daños por posicionamiento
• Arritmias cardíacas
• Recidivas locales

Alternativa de tratamiento: Dependiendo del contexto, biopsia con aguja fina, radio-/quimioterapia.