Anatomía - histerectomía completa, anexectomía bilateral, biopsia de ganglio centinela pélvico bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

La pelvis humana es una compleja estructura en anillo que cumple dos funciones principales. Por un lado, forma el cierre inferior del tronco y soporta así el peso de la parte superior del cuerpo. Por otro lado, transfiere este peso a las extremidades inferiores, lo que es decisivo para la postura erguida y la locomoción del ser humano.

La pelvis se compone de varios elementos óseos. La base la forman los dos huesos de la cadera, también conocidos como cinturón pélvico o Cingulum membri inferioris. Entre ellos se encuentra el hueso sacro. El hueso coxal se compone de tres componentes principales:

1. El hueso ilíaco (Os ilium), compuesto por el Corpus ossis ilii y la Ala ossis ilii.
2. El hueso isquion (Os ischii), compuesto por el Corpus ossis ischii y el Ramus ossis ischii.
3. El hueso pubis (Os pubis), compuesto por el Corpus ossis pubis, el Ramus superior y el Ramus inferior ossis pubis.

Estos huesos y el sacro están conectados entre sí mediante diferentes tipos de uniones, entre ellas uniones ligamentosas, uniones cartilaginosas y articulaciones:

1. Las uniones ligamentosas incluyen la Membrana obturatoria, los Ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale y sacrospinale.
2. Las uniones fibrocartilaginosas se establecen mediante la Symphysis pubica.
3. Las uniones articulares incluyen la Articulation sacroiliaca y la Articulatio sacrococcygea.

Existen varios ligamentos que participan en las articulaciones:

• Los Ligg. sacroiliaca anteriora y posteriora son ligamentos que conectan el extremo superior e inferior del ilion con el hueso sacro.
• Los Ligg. sacroiliaca interossea se extienden entre el hueso sacro y las Tuberositas ossis sacri y Tuberositas iliaca.
• El Lig. iliolumbale discurre desde la 4.ª y 5.ª vértebras lumbares hasta la Crista iliaca y la Tuberositas iliaca.
• Los Ligg. sacrotuberale et sacrospinale son ligamentos adicionales que actúan sobre la Articulatio sacroiliaca.
• El Lig. sacrococcygeum anterius, el Lig. sacrococcygeum posterius profundum y el Lig. sacrococcygeum posterius superficiale son ligamentos que conectan el sacro con el cóccix.

La pelvis se divide en dos partes principales: 

• la pelvis mayor (Pelvis major) y 
• la pelvis menor (Pelvis minor). 

La Linea terminalis es la línea de separación entre ellas. La pelvis mayor, por encima de la Linea terminalis, contiene el espacio entre las dos alas ilíacas, mientras que la pelvis menor abarca la entrada pélvica, la salida pélvica y las paredes pélvicas.

Las paredes pélvicas están cubiertas por tejido conjuntivo, las llamadas fascias. Estas fascias son importantes para la estabilidad y la delimitación de los órganos pélvicos. Además, hay aberturas en las paredes pélvicas que permiten el paso de vasos sanguíneos, nervios y músculos que discurren entre la pelvis y las nalgas. La región pélvica es rica en estructuras neurovasculares, que desempeñan un papel importante en el suministro de la pelvis y las extremidades inferiores.

Diafragma pélvico es un término que describe la estructura muscular que forma el suelo pélvico. Consiste en tres músculos principales:

M. levator ani: El músculo forma una estructura en forma de embudo con una punta abierta hacia abajo. En su lado anterior se abre el hiato urogenital, una brecha que se extiende desde el lado posterior del hueso púbico hasta el centro perineal. El M. levator ani enmarca este hiato con sus dos ramas, que se unen delante del recto en el centro perineal. Este centro forma la base muscular y de tejido conectivo del perineo. El hiato urogenital en sí está cubierto y cerrado por el diafragma urogenital. El levator ani está formado por los siguientes músculos: 

• M. puborectalis, 
• M. pubococcygeus 
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Este músculo se extiende desde la espina isquiática hasta el hueso coxal y discurre como el M. levator ani en el suelo pélvico.

M. sphincter ani externus: Este es el esfínter anal externo y consiste en tejido muscular estriado transverso. Tiene tres partes: Pars subcutanea, Pars superficialis y Pars profunda. La Pars subcutanea consiste en fibras superficiales que discurren delante y detrás del ano. La Pars superficialis forma placas musculares a los lados del recto y actúa como una pinza. La Pars profunda consiste en fibras musculares dispuestas en forma de anillo que rodean el recto y permiten el cierre voluntario del intestino.

El suelo pélvico contiene además el diafragma urogenital, que cierra el hiato urogenital. Consiste en varios músculos que se encuentran en el Spatium perinei superficiale (espacio perineal superficial) y en el Spatium perinei profundum (espacio perineal profundo):

M. transversus perinei superficialis: músculo plano, transverso del suelo pélvico. Pertenece a los músculos perineales superficiales y se extiende desde el hueso púbico (Ramus inferior ossis pubis) hasta el centro del perineo, donde se une con el músculo del lado opuesto o se conecta con las fibras del esfínter anal externo.

M. transversus perinei profundus: Se encuentra debajo del M. transversus perinei superficialis y, en comparación con este, es más fuerte y está más profundamente incrustado en la estructura del suelo pélvico. El músculo discurre también transversalmente desde el borde interno del hueso isquion (Ramus inferior ossis ischii) hasta la línea media del cuerpo, donde se encuentra con el músculo del lado opuesto o se conecta con las fibras del esfínter externo de la uretra y parcialmente del M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: Este es el esfínter uretral externo y está formado por el M. transversus perinei profundus.

Además, hay dos músculos que limitan con los órganos genitales internos:

M. ischiocavernosus: Este músculo se inserta en las ramas isquiáticas y cubre el cuerpo cavernoso del clítoris. Está involucrado en la erección.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Este músculo discurre desde el centro perineal y cubre la glándula vestibular. En las mujeres, puede estrechar el vestíbulo vaginal.

La Fascia pelvis, también conocida como fascia pélvica, juega un papel esencial en la estructura y función de la pelvis. Abarca una serie de capas de tejido conectivo que soportan los órganos pélvicos, envuelven la musculatura y contribuyen a la estabilidad general del suelo pélvico. Esta estructura fascial se divide en dos partes principales: la Fascia pelvis parietalis y la Fascia pelvis visceralis.

1. Fascia pelvis parietalis (Fascia endopelvina)Esta capa fascial reviste las paredes internas de la pelvis. Cubre los músculos que forman la pelvis, incluyendo el M. piriformis y el M. obturatorius internus. La Fascia pelvis parietalis contribuye a la delimitación de los espacios pélvicos y forma estructuras anatómicas importantes como el Spatium retropubicum y el Spatium ischioanale. También proporciona una superficie de fijación para otras fascias y ligamentos que mantienen los órganos pélvicos en su posición.
2. Fascia pelvis visceralis (Fascia propria organi): La fascia pélvica visceral envuelve los órganos pélvicos y se adapta a sus cambios de forma. Cada órgano está rodeado por una subfascia específica que le da un nombre propio. Además, esta fascia forma varios septos que separan los órganos entre sí, incluyendo el Septum vesicovaginale entre la vejiga y la vagina, así como el Septum rectovaginale entre el recto y la vagina. El tejido conectivo acompañante, que conduce vasos sanguíneos y nervios a los respectivos órganos, se nombra específicamente: como Paraproctium, que soporta el recto, como Paracystium, que soporta la vejiga urinaria, como Parametrium, que rodea el útero, y como Parakolpium, que estructura la vagina.

Hay también aberturas en la pared de la pelvis menor que permiten el paso de nervios y vasos sanguíneos:

Canalis obturatorius: Un canal para el N. obturatorius y los Vasa obturatoria, que discurren desde la pelvis menor hasta la cara interna del muslo.

Foramina ischiadica: Estos permiten el paso de vasos, nervios y músculos desde la pelvis menor a la región glútea. Hay el Foramen ischiadicum majus y el Foramen ischiadicum minus.

Finalmente, la pelvis menor alberga los órganos genitales internos, la vejiga urinaria, una parte del uréter y el recto. Estos órganos están rodeados de tejido adiposo y conectivo, y los vasos y nervios discurren en la pared pélvica y en el tejido conectivo para suministrarlos e inervarlos.

• Origen del recto: Prolongación del colon sigmoide, comenzando en el borde superior de la tercera vértebra sacra.
• Forma y curvaturas:
  • Flexura sacralis: Sigue el contorno del sacro hacia abajo.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Se dobla en la zona del perineo hacia atrás, protuberancia hacia adelante.
  • Flexurae laterales: Curvaturas variables ocasionales en el plano frontal.
• Características estructurales:
  • Longitud de aproximadamente 15 cm.
  • Tres pliegues transversales semilunares; el más prominente es el pliegue de Kohlrausch aprox. 6 cm por encima del ano en el lado derecho.
• Continuación en el canal anal: Ampolla rectal por encima del canal anal, que se expande al llenarse.
• Límites y ubicación:
  • Sección superior: Cubierta por peritoneo en la parte anterior y lateral, retroperitoneal (Rectum fixum).
  • Contacto peritoneal: En las mujeres, el peritoneo se encuentra con el vestíbulo vaginal posterior y la parte posterior del útero (Excavatio rectouterina) en la plica transversalis media.
  • Por debajo del pliegue de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vecindad anatómica:
  • Adyacente por detrás al sacro, cóccix y las partes posteriores del M. levator ani.
  • Adyacente por delante a la vagina.
• Vascularización e inervación:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Troncos simpáticos, Aa. sacrales laterales, Plexus sacralis en el tejido conectivo retrorectal.

Parte pélvica e intramural del uréter: Sección que se extiende desde la intersección de la línea terminal con la articulación sacroilíaca hasta la entrada en la pared de la vejiga.

• Curso del uréter: A la derecha, el uréter discurre por encima del segmento inicial de la A. iliaca externa y a la izquierda sobre la bifurcación de la A. iliaca communis.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente cubierto por peritoneo, el uréter sigue la pared lateral de la pelvis menor, posicionándose ventral a la A. iliaca interna.
• Cambio de dirección del uréter: Cerca de la espina isquiática, el uréter gira frontal y medialmente hacia la vejiga, separándose del peritoneo.
• Cruce con el ligamento ancho del útero: El uréter cruza este ligamento, discurre por debajo de la A. uterina y cerca del fondo de saco vaginal lateral.
• Parte intramural: Esta parte del uréter penetra oblicuamente la pared de la vejiga y desemboca en el orificio ureteral en la vejiga.

La vejiga urinaria es un órgano hueco muscular que sirve para almacenar la orina y expulsarla posteriormente a través de la uretra. La capacidad de la vejiga es normalmente de 300-500 ml. Se puede dividir la vejiga en diferentes partes,

• el vértice de la vejiga (Apex vesicae), 
• el cuerpo de la vejiga (Corpus vesicae), 
• fondo de la vejiga (Fundus vesicae), 
• cuello de la vejiga (Collum o Cervix vesicae), transición a la uretra 

El apex está conectado con el ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), el conducto alantoides obliterado, que conduce al ombligo. 

El peritoneo se extiende desde la vejiga hasta el útero (Excavatio vesicouterina).

El trígono vesical es un área de mucosa aproximadamente triangular, sin pliegues, que se encuentra en el fondo de la vejiga urinaria. Este triángulo se forma por las dos desembocaduras de los uréteres (Ostia ureterum) y la abertura interna de la uretra (Ostium urethrae internum). La plica interureterica delimita por detrás el trígono, por delante se forma un ángulo que se extiende hasta la uretra. En esta área, la túnica mucosa está íntimamente fusionada con la túnica muscular. En las demás áreas de la vejiga urinaria existe una túnica submucosa, que forma una zona de amortiguación ligeramente móvil entre la mucosa y la capa muscular, por lo que la vejiga urinaria puede llenarse y vaciarse sin problemas.