Gestión perioperatoria - Hemihepatectomía derecha, asistida robóticamente

Las intervenciones resectivas en la cirugía hepática se realizan para enfermedades muy diferentes. En primer plano están los malignomas hepáticos, seguidos de tumores benignos, algunas enfermedades no tumorales, así como la donación de hígado en vida.

La hemihepatectomía es una llamada resección mayor, definida como la resección de al menos cuatro segmentos hepáticos.

Indicaciones frecuentes para una resección hepática

1. Malignomas
   • Primarios
     • Carcinoma hepatocelular (CHC)
     • Carcinoma colangiocelular intrahepático (CCCi)
     • Cistadenocarcinoma
   • Metástasis
   • Invasión tumoral directa
2. Enfermedades benignas
   • Tumores hepáticos
     • Adenoma (subtipo mutado en ß-catenina; paciente masculino)
     • Hiperplasia nodular focal (en caso de incertidumbre diagnóstica o complicaciones por crecimiento displásico)
     • Hemangioma (en compresión de vasos (síndrome similar a Budd-Chiari) y conductos biliares; síndrome de Kasabach-Merritt)
     • Cistadenoma
        
   • La terapia quirúrgica de los tumores hepáticos benignos requiere un alto grado de indicación crítica y resulta de:
     • Incertidumbre diagnóstica a pesar de un diagnóstico exhaustivo
     • Sintomatología clínica, p. ej. dolor abdominal superior, náuseas o colestasis debida al tamaño del tumor, fenómenos de compresión o crecimiento significativo
     • Riesgo de rotura y hemorragia en el adenoma con tamaño > 5 cm
     • Riesgo de degeneración en el adenoma hepatocelular (subtipo mutado en ß-catenina, paciente masculino)
3.  Enfermedades no tumorales
   • Quistes hepáticos/degeneración hepática poliquística (en progresión rápida y síntomas clínicos como sensación de presión, dolor, disnea o infección)
   • Quistes hepáticos parasitarios (equinococos)
   • Cálculos intrahepáticos/síndrome de Caroli
   • Abscesos hepáticos recurrentes
   • Trauma hepático
4.  Donación de hígado en vida

• En la indicación para la resección hepática deben considerarse aspectos oncológicos y técnico-operativos. Requisito previo son conocimientos precisos sobre la anatomía funcional y segmentaria del hígado, así como de sus vasos y sus variantes de ramificación.
   
• Aspectos oncológicos
  • El objetivo de la terapia operativa de los malignomas hepáticos es la resección R0, es decir, la resección tumoral completa macro y microscópicamente.
  • Solo en metástasis hepáticas neuroendocrinas sintomáticas también puede estar indicada una resección R2, ya que un debulking de más del 90 % de la masa tumoral lleva a la ausencia de síntomas («cirugía citorreductora»).
  • La indicación para la resección hepática en el CCCi existe en el hallazgo técnicamente resecable después de excluir metástasis a distancia.
     
•  Aspectos funcionales
  • La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación del riesgo tiene por lo tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en una insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas. La aparición de una insuficiencia hepática postoperatoria correlaciona con:
    • Tamaño y calidad del tejido hepático restante (cirrosis, esteatosis, fibrosis)
    • Presencia de colestasis o colangitis
    • Alcance del trauma operatorio (tamaño de la superficie de resección, pérdida de sangre, duración de una eventual oclusión del hilio)
    • Enfermedades previas (toma de medicamentos)
    • Complicaciones postoperatorias (fugas biliares, infecciones, etc.)
  • Si el hígado no está dañado previamente y presenta una función de síntesis y excreción normal, aproximadamente el 25 - 30 % del volumen hepático funcional se considera como valor orientativo para el parénquima hepático que debe dejarse al menos en una resección. Requisito previo para ello es, sin embargo, un suministro sanguíneo arterial y portal venoso impecable, así como un drenaje venoso hepático y biliar sin obstáculos del tejido hepático restante.
  • En hígado dañado previamente (cirrosis, fibrosis) deben aplicarse valores correspondingly más altos (>40%).  Particularmente difícil es la evaluación de la reserva funcional de un hígado cirrótico (véase más abajo).
  • Si es probable que se infrinjan estos valores por la resección planificada, debe evaluarse la posibilidad de un preacondicionamiento (inducción de hipertrofia preoperatoria).
     
• Técnicas de aumento:
  • EPV/LPV (embolización/ligadura de la vena porta): Embolización selectiva unilateral de una rama de la vena porta (de la mitad hepática a resecar posteriormente), para lograr una atrofia ipsilateral y una hipertrofia contralateral del tejido hepático.
  •  Concepto de «in-situ-split»/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): Tratamiento de inducción en dos pasos operatorios. En el primer paso, se liga la rama derecha de la vena porta con desvascularización portal simultánea del segmento 4 y se divide el hígado a lo largo del ligamento falciforme. Los segmentos 4 a 8 completamente desvascularizados portalmente permanecen arterialmente perfundidos in situ. De esta manera, el lóbulo hepático lateral izquierdo crece muy rápidamente y alcanza la capacidad de asumir solo la función del órgano. En el segundo paso operatorio, generalmente dentro de 2 semanas, se realiza la hemihepatectomía derecha extendida.
  • Resección en dos o más tiempos. Primero resección atípica de todos los tumores del hígado restante posterior. Después de la hipertrofia exitosa de este lóbulo, se extirpan los tumores restantes en una segunda operación.
  • Otras alternativas son una
    • Combinación con procedimientos ablativos (p. ej. ARF = ablación por radiofrecuencia)
    • Resección quirúrgica secundaria después de quimioterapia neoadyuvante (actualmente solo en metástasis colorrectales).
       
• Cirrosis hepática:
  • La evaluación de la reserva funcional de un hígado cirrótico es difícil. Además del estado general físico y del puntuación de Child-Pugh es de importancia decisiva la gravedad de la hipertensión portal. Los parámetros más importantes para una función hepática postoperatoria suficiente son una bilirrubina normal y un gradiente de presión venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores del grado de hipertensión portal son el tamaño del bazo, la presencia de varices esofágicas y el recuento de plaquetas (Atención: < 100.000/μl).
  • En una cirrosis hepática, el alcance de la resección está por lo tanto limitado (excisiones en cuña, mono- o bisegmentectomías). Solo en el estadio Child-A sin hipertensión portal puede ser posible en casos individuales también una hemihepatectomía. Una cirrosis Child-C representa una contraindicación para la resección hepática. 
  • Existe un riesgo claramente aumentado en hipertensión portal por preparación complicada y riesgosa en el hilio hepático.
  • El trasplante hepático se considera desde el punto de vista oncológico dentro de límites definidos (entre otros, criterios de Milán) como la terapia de elección para el CHC en el hígado cirrótico, ya que no solo se trata el CHC sino también la enfermedad hepática subyacente. Existen tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 70 % y superiores.  En principio, se aplica que antes del trasplante deben excluirse una invasión macrovascular, metástasis linfáticas y a distancia.
  • Sin embargo, considerando la escasez de órganos en Alemania y los resultados operatorios mejorados de la cirugía hepática también en el hígado cirrótico con función hepática suficiente, la resección parcial hepática se considera una alternativa legítima.

Nota: La hemihepatectomía derecha pertenece a las intervenciones técnicamente exigentes de la cirugía hepática robótica. Antes de indicar una intervención de este tipo de forma robótica, se deberían haber recopilado experiencias previas con resecciones menores, como por ejemplo resecciones atípicas o resecciones laterales izquierdas (bisegmentectomía segmentos 2 y 3) e idealmente también la hemihepatectomía izquierda.

Generales:

• Inoperabilidad general del paciente como consecuencia de enfermedades subyacentes
• Insuficiencia cardíaca pronunciada, función renal y/o pulmonar limitada

Oncológicas:

• Afectación difusa también del lóbulo hepático izquierdo (aquí se deben evaluar estrategias de varias etapas como ALPPS, PVE, HVE y el uso de la ablación por radiofrecuencia (RFA), para poder lograr también aquí una ausencia de tumor)
• Infiltración en el diafragma o en el ligamento hepatoduodenal
• Infiltración en la vena cava o en la estrella de las venas hepáticas
• Otras metástasis distantes (excepto metástasis pulmonares resecables)
• Primario no controlado en metástasis
• En HCC con carga tumoral pequeña en cirrosis hepática, el trasplante de hígado se considera el medio de elección, pero se relativiza por la falta de disponibilidad de órganos (criterios de Milán)

Funcionales:

• Limitación de la función hepática con función residual insuficiente, cirrosis Child-B/C
• Volumen hepático residual insuficiente (< 20 % en hígado sano, < 30 % en hígado dañado (p. ej. quimioterapia, colestasis), < 40 % en cirrosis/fibrosis)
• La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación del riesgo tiene por lo tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas.
• En tumores de Klatskin se debe aspirar a un volumen hepático residual de al menos 30%, ya que el hígado está predeteriorado por la colestasis.
• Evaluación de un condicionamiento de hipertrofia en el lado que se va a conservar. Se puede esperar una hipertrofia correspondiente según el método después de 12 días hasta 5 semanas, pero en un hígado colestásico o cirrótico puede tardar considerablemente más. 

Específicas del método:

• Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo:
• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo debido a una enfermedad sistémica grave como una insuficiencia cardíaca de alto grado
• Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Para las lesiones ocupantes de espacio hepático, la detección temprana de malignidad mediante diagnóstico por imagen y confirmación histológica mediante biopsia es el requisito para una terapia curativa.

Una primera evaluación se obtiene a través de la anamnesis: dolores, sintomatología B, enfermedades malignas previas, anamnesis de viajes, anticonceptivos orales, abuso de alcohol, abuso de drogas, hepatitis viral, síndrome metabólico, cirrosis hepática. Los factores de riesgo para un malignoma son la cirrosis hepática, la infección crónica por virus de la hepatitis B o C, anamnesis tumoral.

Examen clínico y análisis de laboratorio:

• General: gran laboratorio quirúrgico
• Función hepática: Parámetros importantes de la función hepática:
  • Coagulación, colinesterasa (CHE), albúmina y los parámetros de colestasis.
  • La capacidad metabólica se puede evaluar además mediante mediciones de la función hepática:
    • Prueba de excreción de verde de indocianina (ICG) (p. ej., LiMON, Fa. PULSION Medical Systems, Alemania);
    • Prueba de aliento con 13C-metacetina, llamada LiMAx (Liver Maximum Capacity Test, Fa. Humedics GmbH);
    • escintigrafía hepatobiliar (HBS) con la posibilidad de representación de la función hepática segmentaria
• Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína; CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9); CEA
• En abscesos hepáticos: hemocultivos positivos
• En sospecha de enfermedades parasitarias p. ej. equinococosis → serología

Ecografía: 

• Columna vertebral del diagnóstico por imagen primario (=cribado).
• La evaluación de lesiones focales hepáticas con la ecografía nativa en modo B y la ecografía dúplex codificada por color permite una clasificación segura en hasta el 60 % de los casos (p. ej., quistes, hemangiomas típicos, alteraciones focales de la distribución de grasa).

Examen ecográfico intraoperatorio:

• Estándar durante cada resección hepática
• Detección de focos adicionales
• Mediante la evaluación de la arquitectura vascular y especialmente de la dinámica del medio de contraste en el tejido: clasificación diagnóstica diferencial de las lesiones
• Evaluación de la relación posicional con los vasos y conductos biliares y de la resecabilidad y la extensión de la resección

Para la evaluación adicional de una lesión ocupante de espacio hepático es necesario un examen dinámico con evaluación del comportamiento del medio de contraste en las diferentes fases de perfusión del hígado.

Ecografía con medio de contraste: CEUS (ecografía con contraste):

• Mediante la evaluación de la arquitectura vascular y especialmente de la dinámica del medio de contraste en el tejido, a menudo es posible una clasificación diagnóstica diferencial de las lesiones.
• La ecografía con contraste representa el estándar de oro en el diagnóstico de alteraciones hepáticas benignas.
• Con la ecografía asistida por contraste se logra la representación de la perfusión hepática en «tiempo real». El comportamiento del medio de contraste de una lesión ocupante de espacio hepático se puede observar en la fase arterial, portal venosa y venosa tardía. Las diferentes entidades muestran patrones característicos en este caso.
• La ventaja es la independencia de la función renal y hepática, la desventaja es la dependencia del examinador y la falta de comparabilidad objetiva.

TC con medio de contraste i.v. en 3(4) fases (nativa, arterial, portal venosa, venosa)

• El procedimiento estándar para la planificación operatoria y aclaración de la resecabilidad es la tomografía computarizada en espiral rápida asistida por medio de contraste (MC) multifásica en espesor de corte fino.
• Con ello se logra una representación de alta resolución de las estructuras arteriales, portal venosas y venosas. La mayoría de las lesiones hepáticas se pueden clasificar así con alta sensibilidad y especificidad.
• Las ventajas de la TC son la amplia disponibilidad y la corta duración del examen. Las desventajas son la exposición a la radiación, la situación en enfermedades tiroideas o restricciones de la función renal.
• Con el software de evaluación correspondiente se puede estimar el volumen tumoral, el volumen hepático total y el volumen hepático residual restante después de la resección.
• En cuanto a la función hepática, la TC solo proporciona indicios indirectos: bazo agrandado, vena umbilical recanalizada, lóbulo caudado prominente, colangios dilatados.
• En caso de esteatosis existente, la capacidad de afirmación sobre los focos hepáticos está limitada.
• Una desventaja es la representación deficiente del sistema de conductos biliares.

RM (resonancia magnética)

• Uso de medios de contraste específicos del hígado, principalmente excretados por vía biliar (Gd-EOB = medio de contraste biliar)
• La ventaja de la RM es la buena diferenciabilidad de tumores hepáticos benignos y malignos
• También la precisión de detección y caracterización de lesiones en cirrosis parece aumentada en comparación con los medios de contraste convencionales.
• Las restricciones surgen en implantes, claustrofobia o restricciones de la función renal.
• Con la posibilidad de secuencias 3D se puede realizar una volumetría exacta del hígado y planificación de resección virtual mediante representación anatómica de los vasos hepáticos como en la TC con MC.
• La MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) es el instrumento ideal para la representación no invasiva del sistema de conductos biliares.
• En el iCCC, la RM con colangiografía (RM/MRCP) sobre la base de un medio de contraste específico del hígado con representación de los conductos biliares intra y extrahepáticos representa el estándar de oro.

PET-TC (tomografía por emisión de positrones en combinación con una TC) 

• La tomografía por emisión de positrones (PET) en combinación con TC y F18-fluor-desoxi-D-glucosa (FDG) como radiofármaco es adecuada para la detección de la mayoría de las metástasis hepáticas, especialmente en carcinoma colorrectal.
• Debido a la peor detección de lesiones individuales en comparación con la RM, tiene un valor en el estadiaje de cuerpo entero, cuando se requiere un diagnóstico completo del entorno tanto en tumores primarios intrahepáticos como extrahepáticos, es decir, aún antes de la planificación operatoria concreta.
• Detección de una metastasización remota oculta.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

• La ERCP juega un papel más bien secundario en el diagnóstico de un HCC o también de metástasis colorrectales. Terapéuticamente, la colocación de stent mediante ERCP se utiliza en una obstrucción tumoral del conducto hepático común.
• En el CCC, la ERCP se utiliza tanto diagnóstica como terapéuticamente: En localización proximal y distal, el tumor se puede localizar muy bien, mediante ERCP además se logra la obtención de muestras para examen citológico.

Biopsia hepática

• En sospecha de un HCC existe bajo ciertas condiciones la indicación para biopsia. Esta debe realizarse según las directrices de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en:
  • Lesiones ocupantes de espacio intrahepáticas entre 1 y 2 cm de diámetro
  • Falta de características inequívocas de la lesión ocupante de espacio en los procedimientos de imagen
• En hallazgos característicos de un HCC en los procedimientos de imagen se puede prescindir de una biopsia.
• Un tumor intrahepático con un diámetro > 2 cm debe biopsiarse entonces, si la lesión ocupante de espacio no se presenta de manera típica en los procedimientos de imagen y el AFP < 200 ng/ml.
• En CCC extrahepáticos se puede realizar una confirmación histológica en el marco de una ERCP. Para ello están disponibles la citología con cepillo, biopsia con pinza y aspiración de bilis, pudiendo aumentarse la sensibilidad mediante una combinación de los procedimientos mencionados.

Resumen:

• La representación por imagen preoperatoria correcta de la extensión exacta de la carga tumoral es decisiva para un concepto de tratamiento curativo.
• Se plantean las siguientes exigencias a los procedimientos de imagen:
  • Visualización clara de todos los tumores a resecar
  • Relación de los mismos con las estructuras vasculares y biliares
  • Detección de variantes anatómicas del suministro vascular. Las más frecuentes son una arteria hepática derecha (propia o accesoria) de la A. mesentérica superior y una arteria hepática izquierda (propia o accesoria) de la A. gástrica izquierda.
  • Diferenciación de posibles lesiones hepáticas benignas
  • Determinación del volumen tumoral, del hígado total y del hígado residual
  • Evaluación de la función hepática total y residual: La función hepática postoperatoria después de la resección hepática se puede anticipar preoperatoriamente mediante una volumetría por TC o RM (software de planificación quirúrgica) y la medición de la función hepática p. ej. por LiMAx o LiMON.

Preparación preoperatoria general en la planta

• Laboratorio quirúrgico grande, determinación del grupo sanguíneo
• Provisión de 4-6 concentrados de eritrocitos cruzados según indicación del operador
• En su caso, FFP y TKs
• En su caso, estabilización de la coagulación (p. ej. Konakion®)
• En su caso, sustitución en caso de AZ y EZ reducidos (albúmina < 30mg/dL) además de nutrición hipercalórica (3 días preoperatorios), albúmina humana, hierro (Ferrinjekt), vitamina B12, ácido fólico
• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior
• Afeitado: desde el yugular hasta la sínfisis; piernas en caso de extracción de venas para la construcción vascular
• Profilaxis de trombosis: Véase guía Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)
• Premedicación: PDK. Inscripción en la unidad de cuidados intensivos. ZVK
• Antibióticos: según estándar de la casa, p. ej. cefuroxima 1,5 g llevar al quirófano
• Enema la noche anterior para el vaciado intestinal recomendable
• Inscribir cama en cuidados intensivos
• Profilaxis de trombosis (por regla general „Clexane 40“), medias AT

Cave: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse.
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes.
• Antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7 - 10 días bajo control del INR.
• NOAK (nuevos anticoagulantes orales) deberían pausarse 2 - 3 días preoperatorios
• ·Siempre en su caso tras consulta con el cardiólogo tratante

Bridging:

• en antagonistas de la vitamina K bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAKs puede omitirse el bridging debido a la corta vida media. En riesgo muy alto de oclusión/ictus: bridging bajo condiciones estacionarias con UFH

Diagnóstico funcional preoperatorio

• ECG
• Función pulmonar
• Rx-tórax
• riesgo cardiopulmonar elevado: aclaración de la operabilidad mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, eco cardíaco, coronariografía, prueba de función pulmonar)
• diagnóstico adicional dependiendo de las enfermedades previas

Preparación especial

• En su caso, drenaje endoscópico antes de la resección para mejorar la función hepática
  • Un drenaje biliar preoperatorio es siempre necesario en caso de colangitis aguda, colestasis, desnutrición inducida por hiperbilirrubinemia, así como antes de la embolización portal venosa o quimioterapia neoadyuvante.
  • Los stents deberían evitarse en principio, ya que cada intervención con administración de medio de contraste en el sistema de conductos biliares conlleva una contaminación bacteriana con riesgo de colangitis e infección perioperatoria. Sin embargo, bajo la colestasis aumenta la disfunción hepática, que es responsable de una mayor morbilidad y mortalidad. Por ello, los stents son frecuentemente inevitables.
  • Si es necesario un drenaje, deberían descomprimirse primariamente los conductos biliares del hígado remanente.
  • El drenaje endoscópico es preferible al percutáneo transhepático, ya que la punción aumenta el riesgo de bacteriemia, diseminación de células tumorales y trauma de la porción hepática remanente después de la resección.
  • Antes de la colocación del stent, debería completarse la imagenología necesaria para aclarar la resecabilidad. Un stent colocado también dificulta la evaluación intraoperatoria de la resecabilidad.

Preparación preoperatoria en el quirófano

• Colocación de un catéter permanente
• Colocación de PDK
• Colocación de ZVK: por regla general durante la inducción de la anestesia.
• Arteria en el marco de la inducción
• Administración de antibióticos perioperatorios ½ antes del corte

Se recomienda utilizar hojas de información estandarizadas para informar al paciente. Aquí también hay dibujos anatómicos correspondientes, en los que se puede registrar el hallazgo. Se debe informar sobre alternativas y posibilidades de tratamientos adicionales, en particular, siempre se deben discutir medidas intervencionistas o extensiones de la intervención primaria.

Antes de cada resección hepática planificada, también se debe informar sobre una colecistectomía.

Riesgos generales

• Sangrado
• Hemorragia postoperatoria
• Hematoma
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (estómago, esófago, bazo, diafragma)
• Abdomen agudo
• Hernia incisional
• Intervención posterior
• Letalidad

Riesgos específicos

• Cambio a un procedimiento abierto
• Necrosis del parénquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonitis biliar
• Estenosis del conducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia aérea (por apertura inadvertida o no detectada de venas hepáticas)
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la arteria hepática
• Insuficiencia hepática crónica
• Insuficiencia hepática con coma hepático
• Recidiva tumoral