Hemi-hepatectomia Direita, Assistida Roboticamente

• Posicionamento: Posição supina com pernas afastadas sobre um colchão a vácuo. O colchão garante estabilidade, reduzindo a necessidade de suportes adicionais
• Após a colocação do trocater, a mesa é inclinada para uma posição Anti-Trendelenburg de 15° – 30° para otimizar o acesso
• Acoplamento do Robô:
  • O sistema Xi oferece flexibilidade na posição de acoplamento, tipicamente da esquerda
  • Para sistemas X ou Si, o carrinho é acoplado cranialmente da direita
• Posicionamento da Equipe:
  • Cirurgião: No console, idealmente com vista para o paciente e o assistente
  • Assistente: Posicionado entre as pernas, sentado ou em pé
  • Enfermeira de Campo: Do lado direito do paciente
  • Anestesiologista: Na cabeça do paciente, do lado direito

Criação de Pneumoperitônio:

• Use uma agulha de Veress no ponto de Palmer no abdome superior esquerdo.
• Estabeleça uma pressão de insuflação de 12–15 mmHg
• Alternativamente, empregue a técnica Optiview

Colocação de Trocar:

• Portas Totais:
  • Quatro portas robóticas de 8 mm em arranjo linear, 15–20 cm da anatomia alvo (infraumbilical)
• Dois trocateres laparoscópicos de 12 mm:
  • Trocar assistente (caudal entre as portas robóticas 2 e 3)
  • Trocar para manobra de Pringle (caudal entre as portas robóticas 1 e 2)
  • Espaçamento: Aproximadamente 8 cm entre cada porta
  • Posicione os trocateres robóticos no nível da parede abdominal muscular (alinhando o anel preto largo, o “Centro Remoto”)

Configuração Inicial de Instrumentos:

• Portas robóticas (da direita para a esquerda):
  • Porta 1: Tesoura curva monopolar
  • Porta 2: Câmera
  • Porta 3: Pinça bipolar
  • Porta 4: Pinça Prograsp

  Acoplamento do Robô:

• Acople o braço da câmera primeiro (porta 2)
• Execute o Targeting (sistema Xi) para alinhar os braços do robô com o alvo cirúrgico
• Acople os braços restantes, garantindo espaçamento de 1 largura de punho entre eles
• Insira os instrumentos sob visualização direta via trocar assistente

Precauções e Dicas Principais

Estabilidade do Trocar:

• Garanta que o “Centro Remoto” se alinhe com a parede abdominal muscular para minimizar forças de cisalhamento durante o movimento do instrumento

Colocação de Instrumentos:

• Use o trocar assistente e a câmera para inspecionar o alinhamento do trocar e verificar o posicionamento do instrumento antes de prosseguir

Prevenção de Movimento do Paciente:

• Verifique duplamente o colchão a vácuo por vazamentos antes do drapejamento estéril
• Segure os braços durante o acoplamento para evitar lesões se o paciente se mover

Verificações de Controle:

• Antes do acoplamento:
  • Marque os pontos de trocar e garanta espaçamento adequado
  • Introduza a câmera manualmente para inspeção
• Após o acoplamento:
  • Verifique o alinhamento dos braços e posicionamento dos instrumentos

• Realize uma pequena incisão no abdome superior esquerdo para colocação da agulha de Veress
• Estabeleça pneumoperitônio a 15 mmHg
• Marque a linha do trocater e insira o primeiro trocater robótico
• Insira a câmera manualmente para confirmar o posicionamento
• Coloque sequencialmente:
  • Três trocateres robóticos adicionais (8 mm)
  • Dois trocateres laparoscópicos (12 mm) nas posições caudais
• Transição para posição Anti-Trendelenburg (15°)
• Acople o braço da câmera e insira a câmera
• Realize o Targeting com o sistema Xi
• Acople os três braços restantes
• Insira os instrumentos e posicione-os na anatomia alvo:
  • Porta 1: Tesoura curva monopolar
  • Porta 2: Câmera
  • Porta 3: Pinça bipolar
  • Porta 4: Pinça Prograsp
• Inspecione os centros remotos via trocater assistente para garantir alinhamento adequado

Esta abordagem sistemática otimiza a segurança do paciente, o posicionamento dos instrumentos e a utilização do robô, garantindo precisão na hemi-hepatectomia direita assistida por robô.

Adesiólise:

• Liberar aderências entre o omento maior, vesícula biliar e superfície inferior do fígado
• Agarre o fundo da vesícula biliar com a Pinça Prograsp e retraia cranialmente
• Exponha toda a vesícula biliar até o infundíbulo

 Ultrassom Intraoperatório:

• Insira a sonda de ultrassom através do trocater assistente
• Guie a sonda com pinças bipolares fenestradas para movimento preciso
• Objetivo:
  • Visualize lesões e sua relação com vasos e ductos biliares
  • Confirme o status livre de tumor do lobo hepático esquerdo
  • Identifique marcos críticos, incluindo a veia hepática média e ramos segmentares para Segmentos V/VI e VIII

Marcação da Linha de Ressecção:

• Usando tesouras monopolares, marque a linha de ressecção na cápsula hepática ventral sob orientação de ultrassom

Crie uma janela entre o ligamento redondo e a parede abdominal

Divida gradualmente ambos os ligamentos com coagulação meticulosa, progredindo de caudal para cranial até o diafragma e o ligamento coronário

• Dica: Use o ligamento redondo destacado como ponto de tração para manipulação atraumática do fígado durante o procedimento

Incisão e divisão do ligamento coronário anterior e exposição da confluência venosa hepática com a entrada das veias hepáticas na veia cava inferior.

Acesso e Exposição:

• Eleve o fígado usando as Pinças Prograsp no ligamento redondo
• Abra o omento menor sobre o Segmento I (Lobo caudado)

 Estruturas Císticas:

• Identifique e clipue o ducto cístico e a artéria cística usando o aplicador de clipes grande
• Use imagem de fluorescência ICG para confirmar a anatomia do ducto biliar

Linha de Ressecção na Superfície Inferior:

• Marque a linha de ressecção 1 cm lateral ao leito da vesícula biliar na superfície inferior do fígado

Estruturas Hepáticas:

• Identifique:
  • Artéria hepática própria e sua bifurcação em ramos direito e esquerdo
  • Ramo da veia porta direita (e seus ramos anterior e posterior se presentes)
  • Disseque essas estruturas usando pinças bipolares Maryland, garantindo precisão
  • Cerque os vasos principais com laços vasculares para manipulação controlada

Artéria Hepática Direita:

• Ligue e divida a artéria hepática direita após garantir a demarcação apropriada do fígado direito

Veia Porta Direita:

• Ligue e divida o ramo da veia porta direita usando dois clipes proximais e um distal

Mobilização do Fígado:

• Eleve o lóbulo caudado e mobilize-o dividindo as adesões de tecido conjuntivo
• Exponha sequencialmente e clip as veias retro-hepáticas usando clipes Haemolock, progredindo de caudal para cranial

Mobilização Completa:

• Complete a dissecção retro-hepática, separando o lobo direito do fígado da fáscia de Gerota ao lado da veia cava de caudal para cranial

Neste caso, a artéria hepática direita foi temporariamente clampada usando um clamp vascular bulldog para identificar a demarcação do fígado direito. O clamp bulldog na artéria hepática direita foi então liberado. Um aplicador de clipes grande foi introduzido através da Porta 1. A artéria foi transeccionada entre os clipes. O laço foi então transeccionado e removido.

• Passe uma faixa de Mersilene através do forame de Winslow (forame omental)
• Passe a faixa através de um dreno torácico de 12 Ch e estenda-a para fora do abdômen via o trocar laparoscópico entre as portas robóticas 1 e 2
• Certifique-se de que a faixa seja longa o suficiente, amarrando duas faixas juntas se necessário
• A manobra de Pringle pode ser ativada pelo assistente de mesa para ocluir o fluxo sanguíneo hepático quando necessário

Controle da Artéria Hepática Direita:

• Inicialmente, clampe com um clamp vascular Bulldog para verificar a demarcação do lobo direito
• Clipe e divida a artéria usando o aplicador de clipes grande

Precauções e Dicas:

• Certifique-se de que o ducto biliar comum (DBC) não seja comprometido, especialmente em casos onde a artéria hepática direita passa abaixo dele—uma variante anatômica comum
• Verifique sequencialmente a anatomia dos vasos e use dissecção meticulosa para evitar lesões não intencionais