Hemihepatektomie rechts, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung mit gespreizten Beinen auf dem Vakuumkissen. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.

Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- Position und ggf. 5-10° Tilt left gebracht. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Der Assistent kann zwischen den Beinen sitzend oder stehend assistieren. Die instrumentierende OP-Pflege kann sich auf der rechten Patientenseite neben dem rechten Bein positionieren. Die Anästhesie befindet sich rechts neben dem Kopf des Patienten. Der Roboter des Xi (Patient Card) wird von rechts herangefahren und angedockt. Der Operateur sitzt an der Konsole, idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten zu schauen.

Bemerkung: Beim Xi ist man sehr frei in der Wahl der Position des Patient Card. Beim X oder Si wird dieser von rechts cranial herangefahren (siehe perioperatives Management)

Anlage eines Pneumoperitoneums von 12-15 mmHg mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen.

Bemerkung: Alternativ kann die Anlage des Pneumoperitoneums auch in der Optiviewtechnik hergestellt werden.

Es werden insgesamt sechs Ports verwendet (zwei 12-mm-Ports, vier 8-mm-Roboter-Ports). Hierbei werden die robotischen Trokare auf einer Linie 15-20 cm von Zielanatomie angelegt (im Fall knapp infraumbilikal).

Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander.

Ein Assistententrokar (12 mm) wird zwischen 2 und 3 caudal eingebracht, der Trokar für den Pringel-Zügel (12 mm) wird zwischen 1 und 2 caudal eingebracht.

Der Patient wird in Antitrendelenburg gebracht. Der Patient Cart wird herangefahren. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

Instrumentenbelegung zu Beginn:  von rechts nach links: Trokar 1: Monoplar Curved Scissors, Cardiere Trokar 2: Kamera, Trokar 3: Bipolar Forceps, Trokar 4: Prograsp Forceps, im Verlauf wechseln dann die Schere und die bipolare Fasszange

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (sog. Remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden, um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

Tipp: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum auf 15 mmHg
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen eines Robotic Trokars
• Einbringen Kamera mit der Hand
• Einbringen 3 weiterer Robotiktrokare 8 cm voneinander entfernt
• Einbringen zweier laparoskopischer Trokare (12 mm) caudal zwischen 1 und 2 und caudal zwischen 2 und 3
• Lagerung: 15° Antitrendelenburg
• Kameraarm docken + Kamera einführen (2)
• Targeting bei Xi
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: monopolar curved scissors, 2: Kamera, 4: bipolar forceps, 3: prograsp Fasszange)
• Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar
• Burpen
• Wechsel an die Konsole

Adhäsionen zwischen Omentum majus und der Gallenblase sowie der Leberunterfläche werden gelöst. Dazu wird die Gallenblase mit der Prograsp Fasszange am Fundus gefasst und zunehmend nach cranial angespannt. Er erfolgt die Darstellung der gesamten Gallenblase bis zum Infundibulum. Anschließend wird die intrakorporale Sonographie durchgeführt. Hierbei wird der Schallkopf über den Assist Trokar eingeführt und mit der fenestrated bipolar forceps gefasst und bewegt.

Bemerkung: Ziel der Untersuchung, für die man sich ausreichend Zeit nehmen sollte, sind die Darstellung der Raumforderung und ihrer Beziehung zu den Gefäßen und Gallengängen sowie die Tumorfreiheit des linken Lappens. Die Lagebeziehung insbesondere zur mittleren Lebervene ist wichtig. Ihre Segmentäste zu Segment V/VI und VIII sind wichtige Landmarks.

Anschließend wird die Resektionslinie sonographisch gestützt mit der monopolaren Schere auf der ventralen Leberkapsel markiert. 

Schaffen eines Fensters zwischen Ligamentum teres hepatis und der Bauchdecke und sukzessives Durchtrennen unter konsequenter Koagulation. Sodann Ablösen des Ligamentum falciforme nahe der Bauchdecke. Dieser Schritt erfolgt von caudal nach cranial bis zum Zwerchfell und dem Ligamentum coronarium.

Tipp: Am abgelösten Ligamentum teres hepatis kann die Leber im weiteren Operationsverlauf atraumatisch mit der Prograsp Fasszange gefasst und nach kranial luxiert werden.

Eröffnung und Durchtrennung des ventralen Ligamentum coronarium und Darstellung des Lebervenensterns mit der Einmündung der Lebervenen in die Vena cava inferior.

Hochhalten der Leber mit der Progasp Fasszange am abgesetzten Ligamentum teres hepatis. Eröffnung Omentum Minus über Lobus caudatus (Segment 1). Darstellen der  Einmündung des Dustus cysticus in den Ductus hepaticus communis und Vereinigung zum DHC. Absetzen des Cysticus mittels Clips aus dem robotischen Large Clip Applier über Port 3. Identifikation der Strukturen mit ICG. 

Bemerkung: Zur Darstellung von Tumoren wird die Gabe von 0,5 mg/kg KG 2-14 Tage präoperativ empfohlen, zur Darstellung des Gallengangs erfolgt dies intraoperativ.

Gleiches Vorgehen bei der Arteria cystica. Die Gallenblase wird nur zentral aus dem Gallenblasenbett gelöst. An der Gallenblase kann die Leber atraumatisch rangiert werden. Markierung der Resektionslinie nun auch an der Unterfläche der Leber 1 cm neben der GB. Dissektion des Ligamentum hepatoduodenale und des Leberhilus: Darstellung der Arteria hepatica propria und der Aufteilung in Arteria hepatica sinistra und dextra. Darstellung des rechten Pfordaderastes. (Sonderfall: In diesem Fall erfolgt zudem die Darstellung des rechts anterioren (V, VIII) und rechts posterioren Astes (VI, VII))

Tipp: Hier hat sich der Einsatz der bipolaren Maryland Fasszange bei der Feinpräparation und dem Umfahren der Gefäße gewährt. Zentrale Strukturen, wie Pfortader, Arteria hepatica propia und gegebenenfalls Ductus choledochus können zunächst mit einem Gummizügel angeschlungen werden, was deren Manipulation erleichterten kann.

Anzügeln der Arteria hepatica dextra (roter Vessel Loop). Vereinigung der beiden Enden mittels Haemolock Clip.

Tipp: Wichtig ist es die Unterkreuzung des DHC durch die reche Leberarterie zu beachten, die die häufigste anatomische Variante darstellt. Wichtig ist es aber auch die weiteren Varianten zu kennen.

Anzügeln des rechten Portalvenenastes (erneut roter Vessel-Loop) und Vereinigung des Zügels mittels Haemolock Clip. Clippen des rechts posterioren Pfordaderastes (2 Clips nach proximal und einer nach distal) und Durchtrennung desselben. Abklemmen der rechten Leberarterie mittels laparoskopischer Gefäßklemme (Bulldog Klemme). Nach Unterbrechung des Blutzuflusses demarkiert sich der rechte Leberlappen

Mobilisation der rechten Leber auch von caudal. Anheben des Lobus caudatus nach ventral und Mobilsation desselben durch Durchtrennung bindegewebiger Adhäsionen. Retrohepatische Venen zum Segement 1 werden selektiv dargestellt und zwischen  HaemoLock Clips durchtrennt und die retrohepatische Vena cava sukzessive dargestellt.

Bemerkung: Dieser Schritt erfolgt nach dem immer gleichen Vorgehen: Anheben der Leber mit der bipolaren Maryland Fasszange, Darstellen der Venen, Clippen und Durchtrennen.

Abschließend komplette retrohepatische Mobilisation des rechten Leberlappens von der Gerota Fascie neben der Vena Cava von caudal nach cranial.

Die Arteria hepatica dextra wurde in diesem Fall probatorisch mit einer Klemme ausgeklemmt, um die Demarkierung der rechten Leber zu identifizieren. Öffnen der Bulldog-Gefäßklemme auf der Arteria hepatica dextra. Einbringen des Large Clip Appliers über Port 1.  Durchtrennung der Arterie zwischen Clips. Durchtrennung und Entfernung des Loops. 

Unterfahren des Ligamentum hepatoduodenale durch das Foramen omentale. Hindurchziehen eines eines Mersilene-Bändchens als Pringle-Zügel. Einfädeln des Bändchens durch eine 12 Charriere Thoraxdrainage. Der Zügel wird dann durch den für ihn eingebrachten laparoskopischen Trokar caudal zwischen den robotischen Trokaren 1 und 2 ausgeleitet.

Tipp: Dieses Manöver gelingt am besten, indem man zunächst eine laparoskopische Fasszange durch die Thoraxdrainage führt und diese dann auf entsprechende Länge gekürzt. So kann das vorgelegte Band im Abdomen durch die Drainage am Ende gefasst werden. Oft müssen zwei Bänder verknotet werden, um die nötige Länge zu erreichen, damit das Tourniquet nach extraabdominell ausgeleitet werden kann.  Bei Bedarf kann diese dann von außen durch den Tischassistenten vorgeschoben werden. So wird das Tourniquet verschlossen und der Bluteinstromin die Leber suffizient unterbunden (Pringle-Manöver).

Bemerkung: Im der vorgestellten OP wurde der Pringle-Zügel nur vorlegt und zu keinem Zeitpunkt zugezogen.