Hemihepatektomie rechts, robotisch assistiert - Robotik
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Lagerung und Setup
Gelagert wird in Rückenlagerung mit gespreizten Beinen auf dem Vakuumkissen. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.
Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-30°-Anti-Trendelenburg- Position gebracht. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.
Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.
Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.
Der Assistent kann zwischen den Beinen sitzend oder stehend assistieren. Die instrumentierende OP-Pflege kann sich auf der rechten Patientenseite neben dem rechten Bein positionieren. Die Anästhesie befindet sich rechts neben dem Kopf des Patienten. Der Roboter des Xi (Patient Card) wird von links herangefahren und angedockt. Der Operateur sitzt an der Konsole, idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten zu schauen.
Bemerkung: Beim Xi ist man sehr frei in der Wahl der Position des Patient Card. Beim X oder Si wird dieser von rechts cranial herangefahren (siehe perioperatives Management)
Pneumoperitoneum, Trokarplatzierung und Docking
Anlage eines Pneumoperitoneums von 12-15 mmHg mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen.
Bemerkung: Alternativ kann die Anlage des Pneumoperitoneums auch in der Optiviewtechnik hergestellt werden.
Es werden insgesamt sechs Ports verwendet (zwei 12-mm-Ports, vier 8-mm-Roboter-Ports). Hierbei werden die robotischen Trokare auf einer Linie 15-20 cm von Zielanatomie angelegt (im Fall knapp infraumbilikal).
Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander.
Ein Assistententrokar (12 mm) wird zwischen 2 und 3 caudal eingebracht, der Trokar für den Pringel-Zügel (12 mm) wird zwischen 1 und 2 caudal eingebracht.
Der Patient wird in Antitrendelenburg gebracht. Der Patient Cart wird herangefahren. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.
Instrumentenbelegung zu Beginn: von rechts nach links: Trokar 1: Monoplar Curved Scissors, Cardiere Trokar 2: Kamera, Trokar 3: Bipolar Forceps, Trokar 4: Prograsp Forceps, im Verlauf wechseln dann die Schere und die bipolare Fasszange
Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (sog. Remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden, um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.
Tipp: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.
Checkliste vor dem Docking
- Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
- Pneumoperitoneum auf 15 mmHg
- Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare
- Einbringen eines Robotic Trokars
- Einbringen Kamera mit der Hand
- Einbringen 3 weiterer Robotiktrokare 8 cm voneinander entfernt
- Einbringen zweier laparoskopischer Trokare (12 mm) caudal zwischen 1 und 2 und caudal zwischen 2 und 3
- Lagerung: 15° Antitrendelenburg
- Kameraarm docken + Kamera einführen (2)
- Targeting bei Xi
- 3 weitere Arme docken
- Arme immer eine Faust breit entfernt
- Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: monopolar curved scissors, 2: Kamera, 4: bipolar forceps, 3: prograsp Fasszange)
- Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar
- Burpen
- Wechsel an die Konsole
Intraoperative Sonographie und Markierung der Resektionslinie
Adhäsionen zwischen Omentum majus und der Gallenblase sowie der Leberunterfläche werden gelöst. Dazu wird die Gallenblase mit der Prograsp Fasszange am Fundus gefasst und zunehmend nach cranial angespannt. Er erfolgt die Darstellung der gesamten Gallenblase bis zum Infundibulum. Anschließend wird die intrakorporale Sonographie durchgeführt. Hierbei wird der Schallkopf über den Assist Trokar eingeführt und mit der fenestrated bipolar forceps gefasst und bewegt.
Bemerkung: Ziel der Untersuchung, für die man sich ausreichend Zeit nehmen sollte, sind die Darstellung der Raumforderung und ihrer Beziehung zu den Gefäßen und Gallengängen sowie die Tumorfreiheit des linken Lappens. Die Lagebeziehung insbesondere zur mittleren Lebervene ist wichtig. Ihre Segmentäste zu Segment V/VI und VIII sind wichtige Landmarks.
Anschließend wird die Resektionslinie sonographisch gestützt mit der monopolaren Schere auf der ventralen Leberkapsel markiert.
Durchtrennung Ligamentum teres und Ligamentum falciforme hepatis
Schaffen eines Fensters zwischen Ligamentum teres hepatis und der Bauchdecke und sukzessives Durchtrennen unter konsequenter Koagulation. Sodann Ablösen des Ligamentum falciforme nahe der Bauchdecke. Dieser Schritt erfolgt von caudal nach cranial bis zum Zwerchfell und dem Ligamentum coronarium.
Tipp: Am abgelösten Ligamentum teres hepatis kann die Leber im weiteren Operationsverlauf atraumatisch mit der Prograsp Fasszange gefasst und nach kranial luxiert werden.
Darstellung der suprahepatischen Vena cava
Hiluspräparation
Retrohepatische Mobilisation des rechten Leberlappens
Durchtrennung der Arteria hepatica dextra
Vorlegen eines Pringle-Zügels
Intraoperative Sonographie
Erneute intraoperative Sonographie vor der Parenchymdissektion. Es erfolgt die Darstellung der intrahepatischen Gefäßverläufe der Lebervenen, Arterien, der Portalvenen im Verhältnis zur Resektionslinie und zur Lage des Tumors zur exakten Festlegung des Resektionsabstands zum Tumor.
Bemerkung: Für laparoskopische bzw. robotische Anwendungen gibt es mittlerweile genau für diese Zwecke angefertigte Schallköpfe. Diese werden über einen laparoskopischen Trokar in das Abdomen eingebracht, mit der fenestrierten Fasszange gefasst und über das Leberparenchym geführt. Der Bild-im-Bild-Modus, bei dem Ultraschallbild und das laparoskopische Bild nebeneinander dargestellt werden, ist hier sehr hilfreich.
Tipp: Der ausführlich ausgeführte Ultraschall vor der Parenchymdissektion hilft ungewünschte Überraschungen im Rahmen der Parenchymdissektion zu vermeiden.
Durchtrennung des rechten Portalvenenastes
Mit dem robotischen Large Clip Applier, der über Port 3 eingeführt wird erfolgt das Clippen der rechten Portalvenenastes. Hierbei werden 2 Clips nach zentral und ein Clip nach peripher gesetzt. Anschließend erfolgt die Durchtrennung zwischen Clips.
Bemerkung: Nach vollständiger Durchbrechung der Blutzufuhr demarkiert sich der rechte Leberlappen. Die Demarkationslinie verläuft zwischen Segment 4a und 8, sowie 4b und 5.
Parenchymdissektion Teil 1
Nach Lokalisation des Tumors wird nun Verlauf der angezeichneten Demarkationslinie das Parenchym durchtrennt. Hierzu eignet sich in bei den ersten 2 Zentimetern der ventralen Leberanteile, bei denen keine größeren Strukturen zu erwarten sind die monopolare gekrümmte Schere. Für die weitere Dissektion eignet sich eine Kombination der bipolaren fenestrierten Fasszange, die eine mächtige Versiegelungswirkung hat bzw. der bipolare Maryland-Dissektor in Kombination mit der monopolaren gekrümmten Schere. Größere Gefäße oder Gallengänge werden selektiv dargestellt, mittels zwei Clips versorgt und zwischen den Clips durchtrennt. Über den Assistenten-Trokar erfolgt über die Saug-Spüleinrichtung das intermittierende Spülen und Absaugen. Dies dient der kontinuierlichen Befeuchtung des Op-Gebietes bei dieser Technik, um eine Carbonisierung des Gewebes zu vermeiden.
Tipp: Bei fibrotischen oder zirrhotischen Lebern stößt die hier vorgestellte Technik allerdings an ihre Grenzen. Hier kann das Lebergewebe aufgrund seiner Konsistenz nicht mehr so wie bei weichen Lebern von den Gefäßen und Gallengängen disseziert werden. Hier empfiehlt sich dann der Einsatz eines Ultraschalldissektors. Da diese nicht als robotische Instrumente verfügbar sind, erfolgt der Einsatz in einer Hybridtechnik, bei der der Ultraschalldissektor über den Assistententrokar in den Situs gebracht und vom Assistenten bedient wird. Aufgrund einer fehlenden Endowirst-Funktion wie bei den robotischen Instrumenten kann hier dann allerdings nur geradlinig gearbeitet werden.
Absetzen des rechten Gallengangs
Darstellung des rechten Gallengangs und Isolation vom umgebenden Lebergewebe. Unterfahren des Gallengangs mit dem fenestrated bipolar forceps, dann Setzen von Clips mit dem Large Clip Applier und Durchtrennung desselben zwischen den Clips.
Bemerkung: Gegebenenfalls erfolgt hier dann die bakteriologischer Abstrichentnahme und gegenenfalls ein Schnellschnitt vom peripheren rechten Gallengangsstumpf.
Parenchymdissektion Teil 2
Nach Durchtrennung des rechten Gallenganges erfolgt die weitere Parenchymdissektion. mit der der bipolar Forceps, und monopolar curved Scissors, Absaugung und Spülung zur Anfeuchtung des OP-Gebiets im Wechsel über den Assistenten-Trokar, um ein Verkochen des Gewebes zur Hämostase zu erzeugen und ein Carbonisieren zu vermeiden. Dabei werden kleinere Gefäße koaguliert, größere Gefäße und Gallengänge, nachdem sie dargestellt wurden, geclippt und zwischen den Clips durchtrennt. Entnahme einer Gewebeprobe für den Schnellschnitt.
Bemerkung: Zur Entnahme von intraoperativen Gewebeproben bei den Schnellschnitt eignet sich ein abgeschnittener Fingerling eines sterilen Handschuhs und die Bergung über den Assistenten-Trokar.
Durchtrennung der rechten Lebervene
Durchtrennung des Ligamentum triangulare dextrum
Blutungskontrolle und Blutstillung der Resektionsfläche
Refixation des Ligamentum falciforme
Einbringen des Präparats in den Bergebeutel
Entfernung des Instrumentariums, Abdocken und Bergung des Präparates
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