Hemihepatektomie rechts, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung mit gespreizten Beinen auf dem Vakuumkissen. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.

Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-30°-Anti-Trendelenburg- Position gebracht. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Der Assistent kann zwischen den Beinen sitzend oder stehend assistieren. Die instrumentierende OP-Pflege kann sich auf der rechten Patientenseite neben dem rechten Bein positionieren. Die Anästhesie befindet sich rechts neben dem Kopf des Patienten. Der Roboter des Xi (Patient Card) wird von links herangefahren und angedockt. Der Operateur sitzt an der Konsole, idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten zu schauen.

Bemerkung: Beim Xi ist man sehr frei in der Wahl der Position des Patient Card. Beim X oder Si wird dieser von rechts cranial herangefahren (siehe perioperatives Management)

Anlage eines Pneumoperitoneums von 12-15 mmHg mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen.

Bemerkung: Alternativ kann die Anlage des Pneumoperitoneums auch in der Optiviewtechnik hergestellt werden.

Es werden insgesamt sechs Ports verwendet (zwei 12-mm-Ports, vier 8-mm-Roboter-Ports). Hierbei werden die robotischen Trokare auf einer Linie 15-20 cm von Zielanatomie angelegt (im Fall knapp infraumbilikal).

Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander.

Ein Assistententrokar (12 mm) wird zwischen 2 und 3 caudal eingebracht, der Trokar für den Pringel-Zügel (12 mm) wird zwischen 1 und 2 caudal eingebracht.

Der Patient wird in Antitrendelenburg gebracht. Der Patient Cart wird herangefahren. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

Instrumentenbelegung zu Beginn:  von rechts nach links: Trokar 1: Monoplar Curved Scissors, Cardiere Trokar 2: Kamera, Trokar 3: Bipolar Forceps, Trokar 4: Prograsp Forceps, im Verlauf wechseln dann die Schere und die bipolare Fasszange

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (sog. Remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden, um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

Tipp: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum auf 15 mmHg
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen eines Robotic Trokars
• Einbringen Kamera mit der Hand
• Einbringen 3 weiterer Robotiktrokare 8 cm voneinander entfernt
• Einbringen zweier laparoskopischer Trokare (12 mm) caudal zwischen 1 und 2 und caudal zwischen 2 und 3
• Lagerung: 15° Antitrendelenburg
• Kameraarm docken + Kamera einführen (2)
• Targeting bei Xi
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: monopolar curved scissors, 2: Kamera, 4: bipolar forceps, 3: prograsp Fasszange)
• Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar
• Burpen
• Wechsel an die Konsole

Adhäsionen zwischen Omentum majus und der Gallenblase sowie der Leberunterfläche werden gelöst. Dazu wird die Gallenblase mit der Prograsp Fasszange am Fundus gefasst und zunehmend nach cranial angespannt. Er erfolgt die Darstellung der gesamten Gallenblase bis zum Infundibulum. Anschließend wird die intrakorporale Sonographie durchgeführt. Hierbei wird der Schallkopf über den Assist Trokar eingeführt und mit der fenestrated bipolar forceps gefasst und bewegt.

Bemerkung: Ziel der Untersuchung, für die man sich ausreichend Zeit nehmen sollte, sind die Darstellung der Raumforderung und ihrer Beziehung zu den Gefäßen und Gallengängen sowie die Tumorfreiheit des linken Lappens. Die Lagebeziehung insbesondere zur mittleren Lebervene ist wichtig. Ihre Segmentäste zu Segment V/VI und VIII sind wichtige Landmarks.

Anschließend wird die Resektionslinie sonographisch gestützt mit der monopolaren Schere auf der ventralen Leberkapsel markiert. 

Schaffen eines Fensters zwischen Ligamentum teres hepatis und der Bauchdecke und sukzessives Durchtrennen unter konsequenter Koagulation. Sodann Ablösen des Ligamentum falciforme nahe der Bauchdecke. Dieser Schritt erfolgt von caudal nach cranial bis zum Zwerchfell und dem Ligamentum coronarium.

Tipp: Am abgelösten Ligamentum teres hepatis kann die Leber im weiteren Operationsverlauf atraumatisch mit der Prograsp Fasszange gefasst und nach kranial luxiert werden.