Perioperatives Management - Hemihepatektomie rechts, robotisch assistiert

Resezierende Eingriffe in der Leberchirurgie werden für sehr unterschiedliche Erkrankungen vorgenommen. Im Vordergrund stehen Lebermalignome, gefolgt von benignen Tumoren, einigen nicht tumorösen Erkrankungen sowie der Leberlebendspende.

Bei der Hemihepatektomie handelt es sich um eine sog. Majorresektion, definiert als Resektion von mindestens vier Lebersegmenten.

Häufige Indikationen für eine Leberresektion

1. Malignome
   • Primär
     • Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
     • Intrahepatisches Cholangiozelluläres Karzinom (iCCC)
     • Cystadenokarzinom
   • Metastasen
   • Direkte Tumorinvasion
2. Benigne Erkrankungen
   • Lebertumore
     • Adenom (ß-Catenin-mutierter Subtyp; männlicher Patient)
     • Fokal noduläre Hyperplasie (bei diagnostischer Unsicherheit oder Komplikationen durch verdrängendes Wachstum)
     • Hämangiom (bei Kompression von Gefäßen (Budd-Chari-like-Syndrom) und Gallengängen; Kasabach-Meritt-Syndrom)
     • Cystadenom
        
   • Die chirurgische Therapie benigner Lebertumore bedarf ein hohes Maß an kritischer Indikationsstellung und ergibt sich aus:
     • Diagnostischer Unsicherheit trotz umfangreicher Diagnostik
     • Klinischer Symptomatik, z. B. Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Cholestase bedingt durch Tumorgröße, Kompressionserscheinungen oder signifikantes Größenwachstum
     • Risiko der Ruptur und Blutung beim Adenom mit der Größe > 5 cm
     • Risiko der Entartung beim Leberzelladenom (ß-Catenin-mutierter Subtyp, männlicher Patient)
3.  Nicht-tumoröse Erkrankungen
   • Leberzysten/polyzystische Leberdegeneration (bei rascher Progredienz und klinischen Symptomen wie Druckgefühl, Schmerzen, Dyspnoe oder Infektion)
   • Parasitäre Leberzysten (Echinokokken)
   • Intrahepatische Steine/Caroli-Syndrom
   • Rezidivierende Leberabszesse
   • Lebertrauma
4.  Leberlebendspende

• Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion müssen onkologische und operationstechnische Aspekte berücksichtigt werden. Voraussetzung sind genaue Kenntnisse über die funktionelle und segmentale Anatomie der Leber sowie ihrer Gefäß- und deren Aufzweigungsvarianten.
   
• Onkologische Aspekte
  • Das Ziel der operativen Therapie von Lebermalignomen ist die R0-Resektion, d.h. die makro- und mikroskopisch komplette Tumorresektion.
  • Lediglich bei symptomatischen neuroendokrinen Lebermetastasen kann auch eine R2-Resektion indiziert sein, da ein Debulking von über 90 % der Tumormasse zur Symptomfreiheit führt („zytoreduktive Chirurgie“).
  • Die Indikation zur Leberresektion beim iCCC besteht beim technisch resektablen Befund nach Ausschluss einer Fernmetastasierung.
     
•  Funktionelle Aspekte
  • Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind. Das Auftreten eines postoperativen Leberversagens korreliert mit:
    • Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Zirrhose, Steatose, Fibrose)
    • Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis
    • Ausmaß des operativen Traumas (Größe der Resektionsfläche, Blutverlust, Dauer einer eventuellen Hilus-Okklusion)
    • Vorerkrankungen (Medikamenteneinnahme)
    • Postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.)
  • Ist die Leber nicht vorgeschädigt und weist eine normale Synthese- und Exkretionsfunktion auf, sind etwa 25 - 30 % des funktionellen Lebervolumens als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen. Voraussetzung hierzu ist allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage des verbliebenen Lebergewebes.
  • Bei vorgeschädigter Leber (Zirrhose, Fibrose) sind entsprechend höhere Werte anzusetzen (>40%).  Besonders schwierig ist die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber (s.u.).
  • Ist ein Unterschreiten dieser Werte durch die geplante Resektion wahrscheinlich, sollte die Möglichkeit einer Präkonditionierung (präoperativen Hypertrophieinduktion) evaluiert werden.
     
• Augmentationstechniken:
  • PVE/PVL ( Pfortaderembolisation/-ligatur): Unilaterale selektive Embolisation eines Pfortaderastes (der später zu resezierenden Leberhälfte), um eine ipsilaterale Atrophie und eine kontralaterale Hypertrophie des Lebergewebes zu erreichen.
  •  „In-situ-split“-Konzept/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): Induktions-Behandlung in zwei Operationsschritten. Dabei wird im ersten Schritt  der rechte Pfortaderast bei gleichzeitiger portaler Devaskularisaierung des Segmentes 4 unterbunden und die Leber entlang des Ligamentum falciforme durchtrennt. Die portal komplett devaskularisierten Segmente 4 bis 8 bleiben arteriell durchblutet in situ. Dadurch wächst der links-laterale Leberlappen sehr schnell und erreicht die Fähigkeit, alleine die Organfunktion zu übernehmen. Im zweiten Operationsschritt meist innerhalb von 2 Wochen erfolgt die erweiterte Hemihepatektomie rechts.
  • Zwei-/mehrzeitige Resektion. Zunächst atypische Resektion sämtlicher Tumoren aus der später verbleibenden Restleber. Nach erfolgter Hypertrophie dieses Lappens werden die verbliebenen Tumoren in einer zweiten Operation entfernt.
  • Weitere Alternativen sind eine
    • Kombination mit ablativen Verfahren (z.B. RFA = Radiofrequenzablation)
    • Sekundäre chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie (derzeit ausschließlich bei kolorektalen Metastasen).
       
• Leberzirrhose:
  • Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).
  • Bei einer Leberzirrhose ist das Resektionsausmaß daher limitiert (Keilexzisionen, Mono- oder Bisegmentektomien). Lediglich im Child-A-Stadium ohne portale Hypertension kann im Einzelfall auch eine Hemihepatektomie möglich sein. Eine Child-C-Zirrhose stellt eine Kontraindikation zur Leberresektion dar. 
  • Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko bei portaler Hypertension durch komplikationsträchtige, riskante Präparation im Leberhilus.
  • Die Lebertransplantation gilt aus onkologischer Sicht in definierten Grenzen (u.a. Mailand-Kriterien) als die Therapie der Wahl für das HCC in der zirrhotischen Leber, da nicht nur das HCC sondern auch die zugrunde liegende Lebererkrankung behandelt wird. Es liegen 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 70 % und höher vor.  Grundsätzlich gilt, dass vor der Transplantation eine Makrogefäßinvasion, Lymphknoten- und Fernmetastasen ausgeschlossen sein müssen.
  • Allerdings gilt in Anbetracht des Organmangels in Deutschland und verbesserten operativen Ergebnissen der Leberchirurgie auch in der Zirrhoseleber bei ausreichender Leberfunktion die Leberteilresektion als legitime Alternative.

Bemerkung: Die Hemihepatektomie rechts gehört zu den technisch anspruchsvollen Eingriffen der robotischen Leberchirurgie Bevor man einen solchen Eingriff robotisch indiziert, sollte zuvor schon Erfahrungen mit Minorresektionen, wie zum Beispiel atypischen Resektionen oder linkslateralen Resektionen (Bisegmentektomie Segmente 2 und 3) und idealerweise auch der Hemihepatektomie links gesammelt haben.

Allgemeine:

• Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen
• Ausgeprägte Herzinsuffizienz, eingeschränkte Nieren und/oder Lungenfunktion

Onkologisch:

• Diffuser Befall auch des linken Leberlappens (hier sind ggf. aber mehrzeitige Strategien zu evaluieren wie ALPPS, PVE, HVE und der Einsatz der Radiofrequenzablation (RFA), um auch hier eine Tumorfreiheit erreichen zu können)
• Infiltration ins Zwerchfell oder des Ligamentum hepatoduodenale
• Infiltration in die Vena cava oder in den Lebervenenstern
• Weitere Fernmetastasen (ausgenommen resektable Lungenmetastasen)
• Nicht kontrollierter Primarius bei Metastasen
• Bei HCCs mit kleiner Tumorlast in Leberzirrhose gilt die Lebertransplantation als Mittel der Wahl, wird aber durch die fehlende Organverfügbarkeit relativiert (Milan Kriterien)

Funktionell:

• Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, Child-B/C-Zirrhose
• Kein ausreichendes Restlebervolumen (< 20 % bei gesunder Leber, < 30 % bei geschädigter Leber (z.B. Chemotherapie, Cholestase), < 40 % bei Zirrhose/Fibrose)
• Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.
• Bei Klatskin-Tumoren sollte ein Restlebervolumen von mindestens 30% angestrebt werden, da die Leber durch die Cholestase vorgeschädigt ist.
• Evaluation einer Hypertrophiekonditionierung auf der zu belassenden Seite. Eine entsprechende Hypertrophie ist je nach Methode nach 12 Tagen bis 5 Wochen zu erwarten, kann aber bei einer cholestatischen oder zirrhotischen Leber erheblich länger dauern. 

Methodenspezifisch:

• Die allgemeinen Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen:
• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung wie einer hochgradigen Herzinsuffizienz
• Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Für Leberraumforderungen ist das frühzeitige Erkennen von Malignität mittels bildgebender Diagnostik und histologische Sicherung durch Biopsie die Voraussetzung für eine kurative Therapie.

Eine erste Einschätzung ergibt sich durch die Anamnese: Schmerzen, B-Symptomatik, maligne Vorerkrankungen, Reiseanamnese, orale Kontrazeptiva, Alkoholabusus, Drogenabusus, Virushepatitis, metabolisches Syndrom, Leberzirrhose. Risikofaktoren für ein Malignom sind Leberzirrhose, chronische Hepatitis-B oder Hepatitis-C-Virusinfektion, Tumoranamnese.

Klinische Untersuchung und Laboruntersuchungen:

• Allgemein: großes chirurgisches Labor
• Leberfunktion: Wichtige Parameter der Leberfunktion:
  • Gerinnnung, Cholinesterase (CHE), Albumin und die Cholestaseparameter.
  • Die metabolische Kapazität kann darüber hinaus durch Leberfunktionsmessungen eingeschätzt werden:
    • Indocyaningrün (ICG)- Ausscheidungstest (z.B. LiMON, Fa. PULSION Medical Systems, Deutschland);
    • 13C-Methacetin Atemtest sog. LiMAx (Liver Maximum Capacity Test, Fa. Firma Humedics GmbH);
    • hepatobiliäre Szintigraphie (HBS) mit der Möglichkeit der Darstellung der segmentalen Leberfunktion
• Tumormarker: alpha-Fetoprotein; CA 19-9 (Carbohydrate-Antigen 19-9); CEA
• Bei Leberabszessen: positive Blutkulturen
• Bei V.a. parasitäre Erkrankungen z.B. Echinokokkose → Serologie

Sonographie: 

• Rückgrat der primären bildgebenden Diagnostik (=Screening).
• Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

Intraoperative Ultraschalluntersuchung:

• Standard während jeder Leberresektion
• Entdeckung zusätzliche Herde
• Durch  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe: differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen
• Beurteilung der Lagebeziehung zu Gefäßen und Gallengängen und der Resektabilität und des Resektionsausmaßes

Zur darüber hinausgehenden Beurteilung einer Leberraumforderung ist eine dynamische Untersuchung mit Einschätzung des Kontrastmittelverhaltens in den verschiedenen Perfusionsphasen der Leber notwendig.

Kontrastmittelsonographie: CEUS (contrast-enhanced ultrasound):

• Durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen oftmals möglich.
• Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall stellt den Goldstandard in der Diagnostik benigner Leberveränderungen dar.
• Beim kontrastmittelgestützten Ultraschall gelingt die Darstellung der Leberperfusion in „Echtzeit“. Das Kontrastmittelverhalten einer Leberraumforderung kann in der arteriellen, portalvenösen und spätvenösen Phase beobachtet werden. Die unterschiedlichen Entitäten zeigen hierbei charakteristische Muster.
• Vorteil ist die Unabhängigkeit von der Nieren- und Leberfunktion, Nachteil ist die Untersucherabhängigkeit und fehlende objektive Vergleichbarkeit.

3(4)-Phasen-i.v.-Kontrastmittel-CT (nativ, arteriell, portalvenös, venös)

• Das Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke.
• Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen. Die meisten Leberläsionen lassen sich schon so mit hoher Sensitivität und Spezifität zuordnen.
• Vorteile der CT sind die breite Verfügbarkeit und die kurze Untersuchungsdauer. Nachteile sind Strahlenbelastung, Situation bei Schilddrüsenerkrankungen oder renalen Funktionseinschränkungen.
• Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibendes Restlebervolumen nach Resektion abschätzen.
• In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien.
• Bei bestehender Steatose ist die Aussagekraft über die Leberherde eingeschränkt.
• Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.

MRT (Magnetresonanztomographie)

• Einsatz von leberspezifischen vornehmlich biliär ausgeschiedenen Kontrastmitteln (Gd-EOB = gallegängiges Kontrastmittel)
• Vorteil der MRT ist die gute Differenzierbarkeit von benignen und malignen Lebertumoren
• Auch  die Detektionsgenauigkeit und Charakterisierung von Läsionen in Zirrhose  scheint gegenüber herkömmlichen Kontrastmitteln  erhöht.
• Einschränkungen ergeben sich bei Implantaten, Klaustrophobie  oder Nierenfunktionseinschränkungen.
• Mit der Möglichkeit der 3-D-Sequenzen kann eine exakte Volumetrie der Leber und virtuelle Resektionsplanung durch anatomische Darstellung der Lebergefäße wie beim KM-CT  betrieben werden.
• Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ist das ideale Instrument zur nicht-invasiven Darstellung des Gallengangssystem.
• Beim iCCC stellt  das MRT mit Cholangiographie (MRT/MRCP) auf Basis eine leberspezifischen Kontrastmittels mit Darstellung der intra- und extrahepatischen Gallengänge den Goldstandard dar.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

• Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CT und F18-Fluor-Desoxy-D-Glukose (FDG) als Radiopharmakon eignet sich zum Nachweis der meisten hepatischen Metastasen, insbesondere bei kolorektalem Karzinom.
• Wegen des schlechteren Einzelläsionsnachweis im Vergleich zum MRT hat sie einen Stellenwert im Ganzkörperstaging, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei sowohl intrahepatischen als auch extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist d.h. noch vor der konkreten OP-Planung.
• Aufdeckung einer okkulten Fernmetastasierung.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

• Die ERCP spielt bei der Diagnostik eines HCC oder auch von kolorectalen Metastasen eine eher untergeordnete Rolle. Therapeutisch kommt die Stenteinlage mittels ERCP bei einer Tumorobstruktion des Ductus hepatocholedochus zum Einsatz.
• Beim CCC wird die ERCP sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt: Bei proximaler und distaler Lokalisation kann der Tumor sehr gut lokalisiert werden, mittels ERCP gelingt zudem eine Probengewinnung zur zytologischen Untersuchung.

Leberbiopsie

• Bei Verdacht auf ein HCC besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Indikation zur Biopsie. Diese sollte nach Vorgaben der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) erfolgen bei:
  • Intrahepatischen Raumforderungen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser
  • Fehlender eindeutiger Charakteristika der Raumforderung in den bildgebenden Verfahren
• Bei für ein HCC charakteristischen Befunden der bildgebenden Verfahren kann auf eine Biopsie verzichtet werden.
• Ein intrahepatischer Tumor mit einem Durchmesser > 2 cm sollte dann biopsiert werden, wenn sich die Raumforderung nicht typisch in den bildgebenden Verfahren darstellt und das AFP < 200 ng/ml liegt. 
• Bei extrahepatischen CCCs kann eine histologische Sicherung im Rahmen einer ERCP erfolgen. Hierzu stehen Bürstenzytologie, Zangenbiopsie und Galleaspiration zur Verfügung, wobei die Sensitivität durch eine Kombination der genannten Verfahren gesteigert werden kann.

Zusammenfassung:

• Die korrekte präoperative bildgebende Darstellung des genauen Ausmaßes der Tumorlast ist entscheidend für ein kuratives Behandlungskonzept.
• Folgende Anforderungen sind an die bildgebenden Verfahren zu stellen:
  • Klare Visualisierung aller zu resezierender Tumoren
  • Beziehung derselben zu den vaskulären und biliären Strukturen
  • Detektion von anatomischen Varianten der Gefäßversorgung. Am häufigsten sind eine  (eigentliche oder akzessorische) rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior und eine (eigentliche oder akzessorische) linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.
  • Differenzierung von etwaigen gutartigen Leberläsionen
  • Bestimmung von Tumor-, Gesamtleber- und Restlebervolumen
  • Einschätzung der Gesamt- und Restleberfunktion: Die postoperative Leberfunktion nach Leberresektion kann präoperativ anhand einer Volumetrie  per CT oder MRT (chirurgische Planungssoftware)  und der Leberfunktionsmessung z.B. per LiMAx oder LiMON antizipiert werden.

Allgemeine präoperative Vorbereitung auf Station

• Großes chirurgisches Labor, Blutgruppen-Bestimmung
• Bereitstellung von 4-6 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe Operateur
• Ggf. FFP und TKs
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion®)
• Ggf. Substitution bei reduziertem AZ und EZ (Albumin < 30mg/dL) zusätzlich hochkalorische Ernährung (3 Tage präoperativ), Humanalbumin, Eisen (Ferrinjekt), Vitamin B12, Folsäure
• Körperpflege: am Vorabend duschen
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse; Beine bei Venenentnahme zur Gefäßkonstruktion
• Thromboseprophylaxe: Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Prämedikation: PDK. Anmeldung Intensivstation. ZVK
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5 g mit in den Saal geben
• Klysma am Vorabend zur Darmentleerung empfehlenswert
• Intensivbett anmelden
• Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7 - 10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien)  sollten 2 - 3 Tage präoperativ pausiert werden
• ·Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR außerhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

Präoperative Funktionsdiagnostik

• EKG
• Lungenfunktion
• Rö-Thorax
• erhöhtes kardiopulmonales Risiko: Abklärung der Operabilität durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• weitere Diagnostik abhängig von den Vorerkrankungen

Spezielle Vorbereitung

• Ggf. Endoskopische Drainage vor Resektion zur Verbesserung der Leberfunktion
  • Eine präoperative Galleableitung ist immer bei akuter Cholangitis, Cholestase, durch Hyperbilirubinämie induzierter Mangelernährung sowie bei vor portalvenöser Embolisation oder neoadjuvanter Chemotherapie erforderlich.
  • Stents sollten prinzipiell vermieden werden, da jede Intervention mit Kontrastmittelgabe am Gallengangssystem zu einer bakteriellen Kontamination mit dem Risiko einer Cholangitis und perioperativen Infektion führt. Allerdings nimmt unter der Cholestase die Leberdysfunktion zu, die für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Deshalb sind Stents häufig unvermeidbar.
  • Ist eine Drainage erforderlich, sollten primär die Gallenwege der Restleber entlastet werden.
  • Die endoskopische Ableitung ist der perkutanen transhepatischen vorzuziehen, da durch die Punktion das Risiko der Bakteriämie, Tumorzellverschleppung und Trauma des verbleibenden Leberanteils nach Resektion erhöht ist.
  • Vor Stenteinlage sollte die notwendige Bildgebung zur Klärung der Resektabilität abgeschlossen sein. Ein liegender Stent erschwert auch die intraoperative Beurteilung der Resektabilität.

Präoperative Vorbereitung im Op

• Einlage eines Dauerkatheters
• PDK-Anlage
• ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Arterie im Rahmen der Einleitung
• Gabe perioperative Antibiose ½ vor Schnitt

Es empfiehlt sich zur Aufklärung des Patienten standardisierte Aufklärungsbögen zu verwenden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen oder Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Umstieg auf ein offenes Verfahren
• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv

• Intubationsnarkose
• Intra- und postoperative Analgesie mit PDK
• Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
• Normothermie (Patienten wärmen)
• ZVD niedrig halten

Bemerkung: Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine besonders wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.

• PEEP vorübergehend erhöhen bei Eröffnung großer Lebervenen

Bemerkung: Zur Vermeidung drohender Luftembolien sollte der PEEP vorübergehend bei akzidentieller Eröffnung großer Lebervenen erhöht werden.

• Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP, englisch positive end-expiratory pressure) ist ein Parameter bei der künstlichen Beatmung. Er bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration). Er wird durch ein PEEP-Ventil erzeugt.
• Gerinnungsmanagement

Bemerkung: In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

• Gelagert wird in Rückenlagerung mit gespreizten Beinen auf dem Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.
• Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-30°-Anti-Trendelenburg- Position gebracht. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent zwischen den Beinen sitzend oder stehend
• Anästhesie links am Kopf des Patienten
• Patient Card wird von rechts (Xi) oder rechts  cranial (Xi) herangefahren und angedockt
• instrumentierende OP- Pflegekraft auf der linken Patientenseite

Robotisches Instrumentarium:

• Prograsp Fasszange,
• Maryland bipolar Forceps
• fenestrated bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolare gebogene Schere (monopolar curved scissors)
• large clip applier
• ggf. Vesselsealer

Laparoskopisches Instrumentarium:

• Laparoskopischer Linearstapler
• Laparoskopische Ultraschallsonde
• Laparoskpische Bulldog-Klemmen
• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Bergebeutel für das Präparat
• Alexis Wundsperrer
• Ggf. Ultraschalldissektor (CUSA, Söring)

Instrumentenbelegungen: 2 rechte Hände: die Kamera auf der 2 und die Prograsp Fasszange auf der 4 sind gesetzt. Die übrigen Instrumente werden situationsabhängig zur Präparation und Dissektion flexibel eingesetzt

• Port 1: Fenestrated bipolar forceps, Maryland bipolar forceps, monopolar curved scissors
• Port 2: Kamera
• Port 3: monopolar curved scissors, large clip applier, Maryland bipolar forceps, fenestrated bipolar forceps
• Port 4: Prograsp Fasszange
• 12 mm Assist Trokar caudal zwischen 2 und 3: Sauger, Linearstapler, Fasszange, ggf. Wasserstrahl- oder Ultraschalldissektor durch Tischassistenten
• 12 mm Trokar caudal zwischen 1 und 2: Pringle-Zügel

Trokare:

• Robotisch: Vier 8 mm Robotik Trokare
• Laparoskopisch:
  • Ein 12 mm Assistententrokar
  • Ein 12 mm Pringletrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Backhaus Klemmen
• Pflaster
• Alexis-Wundretraktor
• Mersilene Bändchen und 12 Ch. Thoraxdrainage für den Pringle-Zügel
• Vessel-Loops

Bemerkung: Die postoperative Nachbehandlung sollte in ein Fast-Track-Konzept eingebettet sein. Dieses hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. Eckpunkte sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ,
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren,
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge,
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik,
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf,
• eine frühe Mobilisation,
• ein frühzeitiger Kostaufbau
•  eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Postoperative Maßnahmen:

• Postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0 – 10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala).

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4 x 1 g Novalgin/3 x 1g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3 x/die
• Gabe Novalgin: 1 g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30 - 40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1 g iv über 15 Minuten alle 8 h, oder 1 g Suppositorium alle 8 h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS > = 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP > = 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2 x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

• Drainagezug: früher Drainagezug bei unauffälliger Sekretqualität und unauffälliger Sekretmenge (wenn keine Galleförderung, dann am 2./3. post OP Tag ex) vorher Bilirubin aus Drainagesekret bestimmen
• Überwachung: 1 Nacht auf einer Überwachungsstation dann Übernahme NST wenn medizinisch möglich
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex bis 1. post OP Tag
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B.  Am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. Post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Pneumonieprophylaxe: bei jeder Leberresektion essentiell: Triflow und ggf. CPAP-Training
• Atemtraining
• Kostaufbau: Zügig, Schluckweise trinken + Joghurt/hochkalorische Trinklösung am Op Tag, Leichte Vollkost ab 1. Post Op Tag möglich
• Infusion: 500 - 1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Antibiose: Single-Shot intraoperativ (erneute Gabe bei OP-Zeit > 3 Std.), keine weitere Gabe erforderlich
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation, physikalische Maßnahmen, ATS

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)

• Stuhlregulierung: Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.
• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2 - 3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort,
• Verband alle 2 Tage
• Ernährungsberatung
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 8 - 10 Tagen ex
• Entlassung: Ab dem 5. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op
• Nachbehandlung: Abhängig vom histologischen Befund, bei benignen Erkrankungen in der Regel keine spezielle Nachbehandlung erforderlich
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung, Beschluss Tumorkonferenz bei malignen Erkranungen
• Anschlussheilbehandlung (AHB): wenn erforderlich/gewünscht: anmelden über den Sozialdienst