Vorbemerkung
Bis in die 1980er Jahre lag die operative Sterblichkeit nach Leberresektionen bei etwa 20 %, was hauptsächlich mit erheblichen intraoperativen Blutungen zusammenhing [1]. Als die Leberchirurgie aufgrund eines besseren Verständnisses der Leberanatomie, einer sichereren Anästhesie und einer fortschrittlicheren perioperativen Versorgung sicherer wurden, gewannen minimalinvasive Techniken Mitte der 1990er Jahre an Popularität. Die Anwendung der Robotertechnik in den Bereichen der hepatobiliären und der komplexen chirurgischen Onkologie gewinnt weltweit nun in den letzten Jahren zunehmend an Popularität.
Chirurgische Therapie bei primären Lebertumoren – Resektion und Transplantation
Die beiden häufigsten malignen Lebertumoren sind das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das intrahepatische cholangiozelluläre Karzinom [iCCC]). Primäre Lebertumoren können grundsätzlich aus allen in der Leber vertretenen histogenetischen Zellelementen entstehen. Das HCC ist ein primärer lebereigener Tumor mit hepatozytärer Differenzierung, die Ursprungszelle ist der Hepatozyt in unterschiedlichen Differenzierungsstufen, das iCCC ist definiert als intrahepatisch gelegenes Malignom mit biliärer Differenzierung [2]. Intrahepatische Cholangiokarzinome können in jedem Teil des intrahepatischen Gallengangs entstehen, von segmentalen Gallengängen bis hin zu den kleinsten Verästelungen der Gallengänge und tubulären Strukturen [3].
HCC sind relativ selten, gehören jedoch aufgrund der bisher relativ schlechten Prognose zu den zehn häufigsten Krebstodesursachen [4]. In Deutschland treten rund 8300 neue Erkrankungsfälle pro Jahr auf, mit einer annähernd gleichen Anzahl von Todesfällen. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt bei Männern 70 Jahre, bei Frauen 74 Jahre [2].
Großen Statistiken zufolge machen iCCC etwa 5–10 % aller primären bösartigen Lebertumoren aus, wobei die Prävalenz eine große geographische Schwankungsbreite zeigt. Hochinzidenzgebiete liegen in Asien, wo das endemische Vorkommen von ätiologisch relevanten Würmern (Opisthorchis viverrini und Clonorchis sinensis) dokumentiert ist. In den Vereinigten Staaten, die als Niedriginzidenzgebiet eingeordnet werden, geht man von 1–2 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner aus (diese Zahlen könnten unseren gleichen). Das Durchschnittsalter der Patienten mit einem iCCC liegt bei 55 Jahren. Männer erkranken generell häufiger als Frauen. Die Inzidenz des iCCC nimmt stetig zu [2].
Chirurgische Therapie bei iCCA
Die iCC bleiben häufig lange Zeit asymptomatisch und besitzen daher bei Diagnosestellung meist eine erhebliche Größe und Ausdehnung [5, 6, 7]. Unterschieden werden die beiden seltenen periduktal-infiltrierenden und intraduktal wachsenden Formen sowie der häufigere raumfordernde („mass-forming“) Typ [8]. Die beiden erstgenannten Varianten fallen meist durch einen Aufstau der nachgeschalteten Gallenwege auf (Ikterus), wohingegen der raumfordernde Typ klinisch meist als große solitäre oder multifokale, oftmals konfluierende Raumforderung imponiert, die häufig Kontakt zu großen Gefäßen besitzt oder diese infiltriert. Eine Cholestase mit Ikterus ist selten und beruht meist auf eine Kompression der Hepatikusgabel, seltener auf einer unmittelbaren Tumorinfiltration [5, 6, 9, 10].
Gegenwärtig stellt die radikale chirurgische Entfernung des Tumorgewebes die einzige kurative Behandlung des iCCC dar. Da iCCC überwiegend in einer nicht-zirrhotischen Leber entstehen, sind die erforderlichen ausgedehnten Resektionen häufig möglich. Über alle Tumorstadien hinweg werden nach R0-Resektion 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 21 und 45 % erreicht [6, 7, 10, 11, 12, 13]. Fernmetastasierung, Multifokalität, Lymphknotenmetastasen und Gefäßinvasion sind wichtige prognoserelevante Faktoren nach R0-Resektion eines iCCC [7, 10, 13, 14, 15].
Analog zu anderen gastrointestinalen Tumorerkrankungen wird die chirurgische Therapie beim iCCC zunehmend in multinodale Konzepte eingebettet. In der BILCAP-Studie („Capecitabin compared with observation in resected biliary tract cancer“) fand sich ein medianes Überleben von 53 Monaten nach Resektion + adjuvanter Therapie gegenüber 36 Monaten nach alleiniger chirurgischen Therapie [16]. Die adjuvante Chemotherapie mit Capecitabin wird derzeit als Standard angesehen. Auch für die Effektivität einer neoadjuvanten Therapie liegen Daten vor. In einer französischen Multicenteranalyse fanden sich nach sekundärer Resektion initial irresektabler bzw. Borderline-resektabler iCCC vergleichbare Ergebnisse nach Resektion bereits initial resektabler iCCC, jedoch deutlich bessere Ergebnisse als nach alleiniger systemischer Chemotherapie [12]. Weitere Studien deuten zudem darauf hin, dass auch durch eine R1-Resektion in Kombination mit einer nachfolgenden Chemotherapie überlegene Überlebensdaten im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie erzielt werden können. Die Indikation zu einer palliativen Resektion (Debulking, R2-Resektion) ist nur in Einzelfällen gegeben [6, 7, 11, 17].
Bei isoliert intrahepatischen Tumorrezidiven nach potenziell kurativer Resektion (meist innerhalb der ersten 2 Jahre bei ca. der Hälfte der Patienten) wurden in den letzten Jahren alternativ zur Systemtherapie zunehmend lokal ablativ oder operativ behandelt. Dadurch konnten Resultate erreicht werden, die mit der primären Resektion vergleichbar sind [11, 18].
Die Lebertransplantation (LTX) hat beim iCCC derzeit nur einen geringen Stellenwert. Bei Patienten mit einem sogenannten „very early stage iCCA“ (solitäres iCCC < 2 cm) können 5-Jahres-Überlebensraten von 65 % erreicht werden [19]. In den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer zur Organtransplantation wird eine LTX bei Patienten mit einem CCC nur im Rahmen von klinischen Studien empfohlen [20].
Chirurgische Therapie bei HCC
HCC entstehen in über 85 % der Fälle in einer zirrhotischen Leber. Vorliegen und Ausprägungsgrad der Zirrhose sowie deren zugrunde liegende Erkrankung sind für Diagnose, Therapie und Prognose entscheidend [9, 17, 21].
Die zurzeit in Überarbeitung befindliche deutsche HCC-Leitlinie wie auch die europäische Leitlinie empfehlen beim HCC in Zirrhose die LTX als Therapie der Wahl [17, 21]. Kontraindiziert ist sie bei extrahepatischen Tumormanifestationen sowie bei einer in der Bildgebung erkennbaren Infiltration großer Lebergefäße [20].
Bei noch kompensierter Leberfunktion stellt die Resektion eine Alternative zur Transplantation dar. Aufgrund der eingeschränkten funktionellen Reserve sind ausgedehntere Resektionen allerdings nur selten möglich. Resektionen bei Leberzirrhose gehen zudem mit einem erhöhten perioperativen Risiko einher, welches insbesondere durch eine portale Hypertonie gesteigert wird. Studien deuten darauf hin, dass die Morbidität durch ein laparoskopisches Vorgehen gesenkt werden kann [22]. In Analysen wird von 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion kleiner und solitärer HCC zwischen 30 und 55 % berichtet, in hochselektionierten Subgruppen sogar von bis zu über 75 % [23, 24, 25]. Abhängig von der Ursache der Leberzirrhose beträgt das Rezidivrisiko innerhalb von 5 Jahren nach Resektion 60 – 80 %, das durch die Resektion zwar die HCC-Läsion kuriert wird, nicht jedoch die auslösende Erkrankung (daher auch die Empfehlung zur LTX). Eine effektive adjuvante Therapie nach R0-Resektion bei HCC in Zirrhose fehlt bisher weitgehend. Für eine neoadjuvante Therapie gibt es bislang keine solide Evidenz [26]. Rezidive nach HCC-Resektion in Zirrhose sind häufig auf die Leber beschränkt, sodass in diesen Fällen eine erneute Resektion oder eine LTX individuell vorgenommen werden kann. Es wird von 5-Jahres-Überlebensraten von 60 % für die erneute Resektion und von bis zu 80 % nach Salvage-LTX berichtet [21, 27, 28].
Beim HCC in nicht-zirrhotischer Leber stellt die Resektion die Therapie der Wahl dar. Im Stadium M1 besteht meist keine Indikation mehr zur Resektion, isolierte Lungen- oder Nebennierenmetastasen können ggf. eine Ausnahme sein. Nach R0-Resektion eines HCC in nicht-zirrhotischer Leber werden 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 26 und 60 % beschrieben (9).
Trotz potenziell kurativer Resektion tritt auch beim HCC in mehr als der Hälfte der Patienten innerhalb der ersten 2 Jahre ein Tumorrezidiv auf. Meist finden sich multifokale intrahepatische oder auch kombinierte intra- und extrahepatische Rezidive. Isolierte intrahepatische Tumorrezidive, die erneut reseziert werden können, sind selten. Bei Irresektabilität von lokal fortgeschrittenen Tumoren oder Tumorrezidiven kann auch beim HCC in nicht-zirrhotischer Leber eine LTX erwogen werden. Eine europäische multizentrische Analyse mit über 100 Patienten hat in diesen Fällen nach LTX ein 5-Jahres-Uberleben von 49 % und ein krankheitsfreies Überleben von 43 % ergeben (29).
Therapie des metastasierten kolo-rectalen Karzinoms
Das Therapieziel von Pat. im Stadium IV galt früher ausschließlich als palliativ. In den letzten Jahren konnte die Prognose auch im Stadium IV durch sowohl ein radikaleres chirurgisches Handeln als auch die medikamentöse Tumortherapie (Kombination von Zweifachtherapie und Antikörpern) deutlich verbessert werden, Es ist deutlich geworden, dass bei bis zu 25 % der Pat. mit synchron hepatisch metastasiertem, kolorektalem Karzinom ein kuratives Potential besteht, so dass sich mit einer Fünfjahresüberlebensrate von bis zu 50 % die Prognose für ca. 20 % der metastasierten Patienten erheblich steigern ließ.
In der Literatur werden durch die Anwendung verschiedener Chemotherapieprotokolle Ansprechraten bis zu 60 % berichtet. Ein kuratives Potential besteht auch bei Pat. mit hepatischem Rezidiv oder isolierter pulmonaler Metastasierung. Die krankheitsfreie Überlebensrate von Pat. mit resektablen Leber- oder Lungenmetastasen beträgt bis zu 50% nach 5 Jahren. Als Kriterium für die technische Resektabilität von Metastasen gilt das Erreichen einer R0-Situation.
Indikation und optimale Behandlungsschemata der perioperativen medikamentösen Tumortherapie sind nach wie vor Gegenstand der Diskussion. Sie werden im Einzelfall und unter Berücksichtigung der Tumorbiologie im Tumorboard diskutiert. Stets muss die Möglichkeit der Behandlung im Rahmen einer Studie diskutiert werden.
Als medikamentöse Tumortherapie bei resektablen Lebermetastasen kann basierend auf den Daten der Phase III EORTC 40983 Intergroup Trial eine perioperative Therapie mit FOLFOX, jeweils 3 Monate prä- und postoperativ, eingesetzt werden. Daten, die den Einsatz einer molekular gezielten Therapie in der Situation resektabler Metastasen rechtfertigen, existieren bislang nicht. Cetuximab in diesem Behandlungssetting hat die Therapieergebnisse sogar verschlechtert. FOLFOX perioperativ sollte tendentiell eher Pat. mit einem höheren Risiko angeboten werden bzw. Patienten, bei denen nach interdisziplinärer Abstimmung ein „biologisches Fenster“ zur Beobachtung der Tumorbiologie sinnvoll erscheint.
Wenn perioperativ keine Chemotherapie gegeben wurde, kann dies auch post operationem erfolgen, ebenfalls präferenziell mit einem Fluoropyrimidin und Oxaliplatin. Insbesondere in Situationen, in denen ein niedriges Rezidivrisiko nach Metastasenresektion anzunehmen ist, erscheint eine additive bzw. „sekundär adjuvante“ Chemotherapie aufgrund der insgesamt geringen Effekte auf Überlebensparameter verzichtbar. Neuere Daten aus einer randomisierten japanischen Studie zeigten zwar eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens durch eine 6-monatige Chemotherapie mit FOLFOX, jedoch keinen Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben.
Die Resektion der Metastasen ist zentraler Bestandteil des kurativen Konzeptes. Folgende Bedingungen sollten für ein operatives Vorgehen erfüllt sein:
- Ausschluss nicht resektabler, extrahepatischer Metastasen
- > 30 % funktionsfähiges, residuales Lebergewebe postoperativ
- ausreichender Sicherheitsabstand zu kritischen Lebergefäßen
- keine hepatische Insuffizienz, keine Leberzirrhose Child B oder C
- ECOG 0 – 2
- keine schwere Komorbidität
Entscheidungen über die Resektabilität von Lebermetastasen sollten stets im Rahmen der interdisziplinärer Tumorkonferenzen getroffen werden.
(siehe auch das Evidenzkapitel des Beitrags zur robotischen Rectumresektion bei www.webop.de)
Technische Aspekte der Leberchirurgie
Bei Resektionen primärer Lebertumoren werden alle technischen Möglichkeiten der Leberchirurgie unter Berücksichtigung der funktionellen Restkapazität der Leber genutzt (6, 7, 9, 10, 11, 13). Bei einer gesunden Leber können bis zu 80 % des Lebervolumens reseziert werden.
Der Standardeingriff beim HCC und iCCC in nicht-zirrhotischer Leber ist die anatomische Leberresektion. Neben der klassischen (erweiterten) Hemihepatektomie können bei kleineren Tumoren auch Segmentektomien und weniger verbreitete Techniken wie Sektorektomien oder Mesohepatektomien in Erwägung gezogen werden (6-13). Ziel ist die R0-Resektion mit Einhaltung eines Sicherheitsabstands, für dessen Größe allerdings keine solide Evidenz existiert.
Vor der eigentlichen Resektion kann die Leber für eine Resektion konditioniert werden, wodurch Hypertrophieraten des FLR (funktionelles Leberrestvolumen) von bis zu 40 % erzielt werden können. Übliche Techniken sind die Pfortaderembolisation, selten die operative Pfortaderligatur (29). Das Verfahren des „In-situ-Splits“ bzw. der „associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“ (ALPPS), mit dem Volumenzunahmen des FLR von 60 bis über 100 % innerhalb einer Woche ermöglicht, wird wegen der zum Teil erheblichen perioperativen Komplikationsrate nur sehr zurückhaltend durchgeführt (31).
Neben ausgedehnten Leberresektionen sind vielfach auch Gefäß- und insbesondere beim iCCC Gallengangresektionen indiziert (6, 7, 9, 13, 32, 33). Sofern ein kuratives Gesamtkonzept erreichbar scheint, stellen diese operationstechnischen Erweiterungen heutzutage keine Kontraindikation mehr zur Resektion dar, bedingen allerdings eine nicht unerhebliche perioperative Mortalität von bis zu 10 %.
Beim HCC in Zirrhose werden überwiegend kleine Resektionen und Segmentektomien, seltener auch Hemihepatektomien durchgeführt (23, 24, 25).
Bei primären Leberkarzinomen kommt der Lymphadenektomie in erster Linie eine diagnostisch-prognostische Bedeutung zu. Beim resektablen HCC ist die Inzidenz einer LK-Metastasierung mit 5 – 10 % insgesamt niedrig, wobei beim HCC in Zirrhose seltener lymphatisch metastasiert (9, 14, 15). Beim iCCi ist die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen mit etwa 20–40% deutlich höher als beim HCC.
Für die Resektion hepatobiliärer Tumoren wird überwiegend eine Lymphadenektomie gefordert, obwohl die hierfür zugrunde liegende Datenlage schwach ist. Da der Lymphabstrom der Leber sehr komplex und variabel ist, fehlt für Lebertumoren bislang auch eine Standardisierung der Lymphadenektomie. In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass der Nachweis von LK-Metastasen einen negativen Einfluss auf die Prognose von Tumoren der Leber (inklusive Lebermetastasen), des Pankreas und der Gallenwege hat (14, 34). Neben der Gesamtanzahl der befallenen Lymphknoten scheint auch das Verhältnis befallener zu untersuchten LK (LK-Ratio) zumindest beim intrahepatischen (iCCC) und perihilären Gallengangskarzinom (PHCC, Klatskin) prognostische Bedeutung zu besitzen.
Dennoch ist es Konsens, dass bei einer Lymphadenektomie immer der Leberhilus miterfasst werden sollte. Unklarheit besteht jedoch, wie „aggressiv“ die Dissektion des Lymph- und Bindegewebes im Leberhilus vorgenommen werden soll.
Bei Leberzirrhose geht eine hiläre Lymphadenektomie mit einer erhöhten Morbidität einher: venöse Blutungen infolge portaler Stauung, häufige respiratorische oder kardiovaskuläre Komplikationen, Wund- und intraabdominelle Infektionen (14). Gelegentlich kommen auch ausgeprägte Lymphleckagen oder massive Aszitesentwicklung im postoperativen Verlauf vor. Aufgrund der vielfältigen postoperativen Risiken ist bei Leberzirrhose eine sehr exakte Abwägung zwischen Vorteil und Risiko einer Lymphadenektomie notwendig.
Technische Entwicklung der minimalinvasiven chirurgischen Verfahren
Konventionelle Laparoskopie
Der minimalinvasive Ansatz hat in den letzten zwei Jahrzehnten seine Vorteile
in fast allen chirurgischen Fachgebieten bewährt, einschließlich der kolorektalen Chirurgie, der Gynäkologie, der Urologie, Herz- und Thoraxchirurgie, bariatrische Chirurgie und chirurgische Onkologie.
1992 beschrieben nun Gagner et al. erstmals die laparoskopische Leberresektion (35) bei 16 Patienten mit isolierten benignen und malignen Tumoren der Leber, wie etwa symptomatischen Hämangiomen, fokal nodulären Hyperplasien, Leberzelladenomen oder auch kolorektalen Lebermetastasen, hepatozellulären Karzinomen. Es folgten viele weitere Publikationen laparoskopischer Leberresektionen, die die Machbarkeit und sichere Durchführbarkeit des Verfahrens belegen (36).
Zu Beginn wurden vor allem periphere Resektionen, Wedge- oder atypische Leberresektionen durchgeführt. Durch kontinuierliche Weiterentwicklung von chirurgischen Techniken und Instrumentarien konnten dann auch laparoskopisch größere Resektionen, wie etwa rechts- und linksseitige Hemihepatektomien sowie erweiterte Hemihepatektomien in laparoskopische Technik durchgeführt werden (36). Yoon et al. könnten im Jahre 2009 erstmals auch die Durchführbarkeit einer laparoskopischen, zentralen Leberresektion zeigen (37).
Durch die stetige Weiterentwicklung einerseits operativer Techniken, andererseits chirurgischer Instrumentarien ist die laparoskopische Leberchirurgie in den letzten Jahren stetig sicherer geworden. Blutungen können effektiver und schneller gestillt werden (38). Dadurch benötigen aktuell nur etwa 20% der Patienten bei ausdehnten, laparoskopischen Leberresektionen intra- oder postoperative Bluttransfusionen (39). Auch können mittlerweile Techniken der offenen Leberchirurgie bei laparoskopischen Eingriffen angewandt werden. Dazu sind einerseits diagnostische intraoperative Hilfsmittel, wie der Ultraschall zur exakten Lokalisierung und Resektionsplanung tief sitzender oder nicht sichtbarer Läsionen (40), zu nennen andererseits auch Resektionsverfahren wie etwa die laparoskopische Leberresektion mit Hilfe des Water Jets oder des Ultracision (41).
Die laparoskopische Resektion der Segmente 2 und 3 gilt mittlerweile als Routineverfahren. Bei Resektion dieser Segmente findet man eine vergleichsweise übersichtliche anatomische Situation vor, die man sich zunutze machen kann (39). Bei laparoskopischer Resektion des Segments 4 muss man unterscheiden. So ist das ventral gelegene Segment 4 b problemlos, das dorsale, tief sitzende Segment 4a jedoch nur sehr problematisch minimalinvasiv zu entfernen (42). Die Segmente 5 und 6 sind wegen ihrer anterioren Lage relativ problemlos laparoskopisch operabel (43-45). Die Segmente 7 und 8 hingegen sind aufgrund ihrer anatomischen Lage nur sehr problematisch laparoskopisch resezierbar. Eine laparoskopische Resektion dieser Segmente ist als ähnlich anspruchsvoll wie eine Hemihepatektomie rechts anzusehen. Bei tief sitzenden Tumoren im Segment 7 wird eine Resektion des rechten hinteren Abschnittes der Hemihepatektomie vorgezogen. Im Gegensatz dazu wird in der Literatur bei Tumoren im Segment 8 eine Hemihepatektomie rechts empfohlen (46, 47).
Die laparoskopische Resektion von Segment 1 (Lobus caudatus) ist aufgrund der direkten Nachbarschaft zur V. cava inferior und der tiefen Lokalisation als anspruchsvoll anzusehen (48).
Aktuell liegt die Konversionsrate laparoskopischer Eingriffe an der Leber in der Literatur bei 3,4% (42).
Häufigste Ursache für eine Konversion zu einem offen chirurgischen Vorgehen sind vor allem unkontrollierbare Blutungen oder auch technisch-bedingte Probleme (42).
Vorteile der laparoskopischen Leberesektion sind zusammengefasst:
- Reduktion des Zugangstraumas (49)
- signifikante Senkung des intraoperativen Blutverlustes bei identischer Operationszeit und identischem Bluttransfusionsbedarf (50, 51)
- niedrigere Morbidität (50, 52) – aktuell 5-15% (39, 42)
- signifikant reduzierte postoperative Schmerzintensität und –dauer (53, 54, 55)
- bessere Frühmobilisation mit konsekutiv verbesserter Lungen- und Darmfunktion (56-58)
- Minimierung operativer abdomineller Adhäsionen (53, 55)
- signifikante Reduktion der Immunsuppression (59-61)
- Verkürzung der Hospitalisierung (45, 54, 62)
- schnellere Rekonvaleszenz und frühere Arbeitsfähigkeit (42)
- niedrigeres postoperatives Hernienrisiko (52, 63)
Die konventionelle laparoskopische Technik hat jedoch einige inhärente Einschränkungen, wie z. B.
- eingeschränkter Bewegungsumfang,
- Verstärkung des physiologischen Tremors,
- eingeschränkte Ergonomie
- höhere Zeitaufwand (64)
- höhere Kosten (64)
- längere steile Lernkurve und v.a. anfangs deutlich längere Operationszeit (42)
- hohe technische Anforderungen an Chirurg und Equipment (65)
- Der Bedarf an fortgeschrittenen laparoskopischen Fertigkeiten, die das Nähen, das Knüpfen von Knoten und bimanuelle Gewebemanipulationen umfassen, behindert den Einsatz dieser Technik bei komplexen Eingriffen an Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenwegen.
- Operierateure benötigen zusätzlich zur offenen Leberchirurgie ausreichende Erfahrung in der fortgeschrittenen laparoskopischen Chirurgie, um eine sichere laparoskopische Leberresektion durchführen zu können.
Die Entwicklung geeigneter Instrumente für eine effiziente und sichere Leberchirurgie hat jedoch zu einem entscheidenden Fortschritt der laparoskopischen Leberchirurgie geführt (66). In der Literatur zeigen sich sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Leberresektionen geringe postoperative Komplikationsraten (67, 68-70).
Bei entsprechender Selektion (benigne Leberläsionen, kleinere peripher gelegene Karzinome) sollte auch vor Einführung der Robotik in die Leberchirurgie primär eine laparoskopische Leberresektion erfolgen, da dabei eine kürzere Hospitalisierung und geringere minor Komplikationsrate, bei identischer major Komplikationsrate, zu verzeichnen ist (68, 69). In kleineren bis mittleren Studien konnte gezeigt werden, dass auch Hemihepatektomien sicher laparoskopisch durchgeführt werden können (69, 71). Bei ausgedehnte onkologischen Leberresektionen war allerdings vor der Robotik das offen chirurgische Vorgehen Methode der Wahl (67). Bei konventionell laparoskopischen Leberresektionen zeigen sich vor allem bei ausgedehnten, zentralen Befunden Nachteile in der exakten dreidimensionalen Orientierung des Operateurs, etwa bei der Präparation an den großen Gefäßen. Blutungskomplikationen sind der häufigste Grund für eine Konversion zur offenen Leberresektion (69, 71, 72).
Robotik in der Leberchirurgie
Die robotergestützte Chirurgie bietet möglicherweise eine bessere Lösung für die technischen Einschränkungen der konventionellen laparoskopischen Techniken. Sie ist im Vergleich zu konventionellen laparoskopischen Eingriffen mit einigen technischen Vorteilen vergesellschaftet, die insbesondere bei der Leberchirurgie entscheidend sein können.
So bietet die Robotik bietet:
- eine bessere Visualisierung mit 3D Visualisierung, stärkerer Vergrößerung und statischem Bild mit direkter Steuerbarkeit durch den Operateur
- sieben Freiheitsgrade mit einer eine Artikulierbarkeit der Instrumente, die die der menschlichen Hand übertrifft
- bessere Nahtmöglichkeiten
- eine Ambidexterität
- einen 3. Arm
- einen Tremorfilter
- Ergonomie für den Chirurgen
Als mögliche Nachteile sind aufzuführen.
- Höhere Operationskosten,
- das Fehlen eines taktilen Feedbacks,
- das enge Operationsfeld
- die Notwendigkeit eines erfahrenen Assistenten am Krankenbett
Der Mangel an taktilem Feedback kann im Allgemeinen durch visuelles Feedback kompensiert werden, das sich mit zunehmender Übung und Erfahrung einstellt [73].
Das Überwiegen der Vorteile dazu geführt, dass die robotergestützte Leberresektion und Gallengangsrekonstruktion heute in vielen großen hepatobiliären Zentren bei malignen und benignen Erkrankungen durchgeführt wird. Die Publikationen in der modernen chirurgischen Literatur, die diesen neuen Ansatz bewerten, nehmen ebenfalls rasch zu.
Die Merkmale der Robotik ermöglichen eine präzise Identifizierung und komplexe Dissektion von Zufluss-/Abflussgefäßen und Gallengängen, sowohl extra- als auch intrahepatisch.
Der extrahepatische Zugang der Hiluspräparation erscheint aufgrund der 3D-Visualisierung, dem besseren Dissektionswinkel, der Vergrößerung und dem Tremorfilter im Vergleich zum konventionellen laparoskopischen Ansatz mit dem Roboter einfacher und sicherer zu sein als konventionell laparoskopisch.
Casciola et al. beschrieben, dass der robotergestützte Ansatz am nützlichsten für Läsionen ist hoch in der Leberkuppel (Segment 7-8) [74]. Aufgrund der geraden Eigenschaften der meisten laparoskopischen Instrumente kann die Konvexität der Leberoberfläche Schwierigkeiten bereiten, den Bereich der Leberkuppel zu erreichen. Die robotergestützten Endowrist-Funktionen des da
Vinci-Robotersystems ermöglichen einen besseren Zugang zu diesem Bereich. Außerdem scheint der Einsatz des Robotersystems die Lernkurve für die meisten komplexen Operationen im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie zu verkürzen.
Die Hemihepatektomie rechts gehört sicherlich nicht zu den Einsteigeroperationen der robotischen Leberchirurgie (75). Dies belegt auch die Klassifizierung der Schwierigkeitsgrade zur minimal-invasiven Leberchirurgie (76). Bevor man sich diesem Eingriff nähert, sollten idealerweise schon Erfahrungen mit Minorresektionen und idealerweise Hemihepatektomien links vorliegen.
In einer Serie, über die Choi et al, Chirurgen ohne Erfahrung mit laparoskopischen großen Leberresektionen erfolgreich große Hepatektomien mit dem Roboter durchzuführen (77). Das Robotersystem kann daher
Chirurgen mit unzureichender Erfahrung in der fortgeschrittenen Laparoskopie in die Lage komplexere minimal-invasive Eingriffe durchzuführen.
Die technischen Vorteile der Robotik ermöglichen einen höheren Prozentsatz von Majorresektionen mit einem rein minimalinvasiven Ansatz. Tsung et al. berichteten dass 93 % der robotergestützten Leberresektionen ohne handgestützte Ports oder Hybridtechnik durchgeführt werden konnten, im Gegensatz zu nur 49,1 % die mit dem konventionellen laparoskopischen Ansatz durchgeführt wurden (78). Der technische Anspruch der meisten hepatobiliären Operationen ist laut zahlreicher Autoren eine ideale Anwendung für die Robotertechnik (79-81).
Guilianotti et al. berichteten 2003 über die erste Serie von Robotereingriffen in der Allgemeinchirurgie (79). In ihrem frühen Bericht über 207 Eingriffe, darunter Leber- und Pankreasresektionen, kamen sie zu dem Schluss
dass die robotergestützte Chirurgie sowohl sicher als auch praktikabel ist.
Weitere Berichte über roboterunterstützte Leberresektionen folgten in den folgenden Jahren, u.a. von 2006 von Ryska et al. (83).
In Deutschland wurde die Robotik in der Leberchirurgie durch die Gruppe um Prof, Croner implementiert (84-86).
Seit 2010 zahlreiche größere Serien von robotergestützten Leberresektionen in der Literatur veröffentlicht. Zusammengefasst bietet die Robotik Vorteile gegenüber dem offenen Approach in Hinblick auf den intraoperativen Blutverlust, den Transfusionsbedarf, die perioperative Komplikationsrate und die Länge des stationären Aufenthalts. Der Nachteil wird in der längeren Operationszeit im Vergleich zu offenen Resektionen gesehen (84,87).
Vergleich Robotik vs. offene Chirurgie
Wong et al. haben 2019 eine Metaanalyse von 7 retrospektiven Studien veröffentlicht (88). Dabei wurden 329 robotergestützte mit 426 offenen Lebereingriffen verglichen. Für die Robotergruppe konnte eine längere Operationszeit im Vergleich zur offenen Gruppe festgestellt werden (mittlere Differenz: 61,67 Min.; 95 %-Konfidenzintervall, KI: 7,03; 115,91). Kein signifikanter Unterschied wurde gefunden im Blutverlust (mittlere Differenz:
220,44 ml; 95 % KI: -447,47; 6,58), im Risiko für Bluttransfusionen (relatives Risiko: 0,78; 95 % KI: 0,33; 1.83) oder die Verwendung eines Pringle-Manövers
(relatives Risiko: 0,78; 95 % KI: 0,09; 11,34). Die Konversionsrate in der Robotikgruppe wurde mit 4,4 % beschrieben. Die postoperative Komplikationsrate für alle Komplikationen (relatives Risiko: 0,63;95 %-KI: 0,46; 0,86) und schwere Komplikationen (Clavien-Dindo ≥Grad III) (relatives Risiko: 0,45; 95 %-KI: 0,22; 0,94) war bei Patienten niedriger Patienten, die sich einer robotergestützten Leberresektion unterzogen haben als nach einer herkömmlichen offenen Operation.
Auch der postoperative Krankenhausaufenthalt war in der Robotergruppe kürzer in der Robotergruppe (mittlere Differenz: -2,57 Tage; 95 % KI: -3,31; -1,82) als nach einer offenen Operation.
Vergleich Robotik vs. konventionelle Laparoskopie
Es existieren auch Studien, die die Robotik mit den konventionell laparoskopischen Verfahren vergleichen. Hier zeigen sich selbstredend differente Ergebnisse im Vergleich zu Robotik vs. offener Chirurgie. Vergleichende retrospektive Analysen und Metaanalysen weisen auf Vorteile der Robotik im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie in Hinblick auf eine reduzierte R1-Resektionsrate, eine reduzierte Mortalität, eine reduzierte Konversionsrate zu einem offenen Vorgehen und eine flachere Lernkurve hin (84, 87-89). Prospektiv randomisierte Studien liegen hierzu allerdings noch nicht vor. Die Aussagekraft der aktuellen Studienlage kann daher als limitiert gewertet werden. Die Kosten der Robotik ist ein fortwährender Kritikpunkt. Es konnte gezeigt werden, dass die intraoperativen Kosten aufgrund des Materialaufwands bei roboterassistierter Leberresektion höher ist als bei offenen Verfahren, die Gesamtkosten aufgrund desreduzierten Krankenhausaufenthaltes allerdings geringer sind (86, 92).
Onkologische Ergebnisse der robotischen Leberchirurgie
Die onkologische Qualität der konventionellen Laparoskopie ist der onkoologischen Qualität der offenen Leberchirurgie ebenbürtig. Vergleichbare erste Ergebnisse liegen nun auch für die Robotik vor. So sind die R0-Resektionsraten bei roboterassistierten Leberresektionen bei Lebermalignomen mit 93–100 % mit den offenen Leberresektionen (96 %) vergleichbar (86, 87). Beim HCC berichten Lai et al. ein 2-Jahres-Gesamt- und-krankheitsfreies-Überleben von 94 % bzw. 74 % (93). Wang et al. zeigen keine Unterschiede im 1-, 2-, und 3-Jahres-krankheitsfreien- Überleben nach robotischer (72,5 %; 64,3 %; 77,8 %) versus offener (77,8 %; 71,9 %; 71,9 %) Leberchirurgie beim HCC (p = 0,325) (92). Auch das Gesamtüberleben nach 1, 2, und 3 Jahren unterscheidet sich in dieser Studie nicht (robotisch: 95,4 %; 92,3 %; 92,3 % versus offen: 100 %;97,7 % 97,7 %; p = 0,137). Das mittlere Überleben der Patienten nach robotischer Operation lag bei 761 Tagen versus 686 Tagen nach offener Operation (p = 0,115). Ebenso hinsichtlich der Rezidivraten zeigtesich kein signifikanter Unterschied zwischen robotischen (27 %) und offenen (37,3 %) Eingriffen (p = 0,140).
Für das iCCC (Gallengangkarzinom) und das Gallenblasenkarzinom liegen bisher nur kleinere Fallserien vor. Khan et al. beschreiben eine Rezidivrate von 31,2 % beim iCCC und 27,3 % bei Gallenblasenkarzinomen nach einer Nachbeobachtungszeit von 75 Monaten nach roboterassistierter Leberresektion (95). Das 3-Jahres-Überleben der Patienten mit Gallengangkarzinom lag dabei bei 49 % und Gallenblasenkarzinom bei 65 %.
Troisi et al. berichten über 1- und 3-Jahreskrankheitsfreies- Überleben von 79 % und 62 % nach robotischer Leberresektion bei kolorektalen Lebermetastasen (96).
Die bisherigen Publikationen belegen ein vergleichbares onkologisches Ergebnis der robotischen zur offenen Leberchirurgie.
Einschränkend muss man aber auch in dieser Hinsicht auf die noch spärliche Datenlage hinweisen, die eine abschließende Bewertung nicht zulässt.
Zusammenfassend kann die robotische Leberchirurgie bislang als eine vielversprechende Innovation gewertet werden, die die Grenzen der Minimalinvasivität an entsprechenden Zentren weiter verschiebt.