Anatomía - Fundoplicación de Toupet en ERGE, asistida robóticamente

El estómago es un órgano hueco muscular que se encuentra entre el esófago y el duodeno. Se sitúa en la parte superior izquierda y media del abdomen, directamente debajo del diafragma. El estómago, con un llenado moderado, mide en promedio 25-30 cm de largo y tiene una capacidad de almacenamiento de 1,5 litrosy en casos extremos incluso hasta 2,5 litros. La posición, el tamaño y la forma del estómago varían mucho según la edad, el estado de llenado y la posición del cuerpo. Existen grandes diferencias interindividuales. 

Se puede dividir el estómago en diferentes secciones :

• Cardia (entrada del estómago, boca superior del estómago, Ostium cardiacum:
  La cardia es un área de 1-2 cm donde el esófago desemboca en el estómago. Aquí se encuentra la transición abrupta de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica, que generalmente se puede reconocer bien con el endoscopio.
• Fundus gastricus (fondo del estómago):
  Por encima de la entrada del estómago, el fundus se aboveda hacia arriba, también llamado «cúpula gástrica» o Fornix gastricus. El fundus suele estar lleno de aire, que se traga involuntariamente al comer. En la persona de pie, el fundus forma el punto más alto del estómago, por lo que en la radiografía el aire acumulado se reconoce como «burbuja gástrica». Frente a la entrada del estómago, el fundus está delimitado por un pliegue agudo (Incisura cardialis).
• Corpus gastricum (cuerpo del estómago):
  La parte principal del estómago está formada por el cuerpo gástrico. Aquí se encuentran pliegues longitudinales profundos de la mucosa (Plicae gastricae), que van desde la entrada del estómago hasta el píloro y que también se denominan «calle gástrica».
• Píloro (Pars pylorica, portero del estómago):
  Esta sección comienza con el antro pyloricum dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus) y termina con el portero del estómago propiamente dicho (Píloro). Aquí se encuentra el músculo esfínter gástrico (M. sphincter pylori), formado por una fuerte capa muscular anular que cierra la boca inferior del estómago (Ostium pyloricum). El píloro cierra la salida del estómago y deja pasar periódicamente algo de papilla alimenticia (quimo) al duodeno siguiente.

El estómago se encuentra intraperitoneal y muestra por ello un recubrimiento de serosa, solo la cardia dorsal está libre de serosa. Los mesogastrios embrionarios llegan, a través de la rotación del estómago, de su posición sagital anterior a una frontal: El omento menor se extiende desde la curvatura menor hasta la porta hepática, el omento mayor se extiende desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.

El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos que se dirigen, entre otros, al hígado y al bazo. Forma con su lado convexo la gran curvatura gástrica (gran curvatura gástrica/ Curvatura major) y con el lado cóncavo la pequeña curvatura gástrica (pequeña curvatura gástrica/ Curvatura minor). Su pared anterior se denomina Paries anterior, su pared posterior como Paries posterior. De la gran curvatura parte el omento mayor. El omento menor se extiende entre el lóbulo izquierdo del hígado y la curvatura menor.

Pared gástrica
La pared gástrica muestra bajo el microscopio de adentro hacia afuera una estructura de capas característica:

• La Tunica mucosa es la capa mucosa que reviste el estómago desde el interior.  Se divide la mucosa gástrica en tres subcapas: La Lamina epithelialis mucosae forma un moco neutro resistente que protege la mucosa gástrica de daños mecánicos, térmicos y enzimáticos. Debajo sigue como capa de deslizamiento la Lamina propria mucosae, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (Glandulae gastricae). Por último, se encuentra una estrecha Lamina muscularis mucosae, una delgada primera capa muscular que puede cambiar el relieve de la mucosa.
• La Tela submucosa sigue en la consideración de adentro hacia afuera a la mucosa gástrica. Representa una capa de deslizamiento suelta que consiste en tejido conjuntivo. En la Tela submucosa discurre una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como un plexo de fibras nerviosas, el Plexus submucosus (Plexo de Meissner), que controla la secreción gástrica. Este plexo trabaja independientemente del sistema nervioso central (SNC) y es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue una potente Tunica muscularis, que se divide en tres subcapas con fibras que discurren en diferentes direcciones: una capa interna de pequeñas fibras musculares oblicuas (Fibrae obliquae), luego una capa muscular circular (Stratum circulare) y completamente afuera una capa muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Esta musculatura se encarga de la peristalsis del estómago, que es responsable de la mezcla constante del quimo con el jugo gástrico. Entre la capa circular y longitudinal discurre un plexo de fibras nerviosas, el Plexus myentericus (Plexo de Auerbach), que controla la función de la musculatura. Al igual que el Plexus submucosus, este plexo trabaja en gran medida de forma autónoma, pero es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue de nuevo una capa de deslizamiento conjuntiva (Tela subserosa).
• El cierre lo forma la Tunica serosa. También la serosa se divide en varias capas. A la Tela subserosa le sigue la Lamina propria serosae. En esta discurren los vasos sanguíneos y vasos linfáticos así como nervios. Además, se encuentran en la Lamina propria células de la defensa inmunitaria, que se denominan manchas lechosas (Macula lactea). La Lamina epithelialis serosae finalmente está orientada hacia la cavidad corporal y consiste en un epitelio plano de una sola capa, el epitelio seroso. Esta capa es brillante, transparente y asegura mediante una delgada película de líquido una buena capacidad de deslizamiento del estómago frente a los órganos adyacentes. 

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (Glandulae gastricae) se encuentran en la Lamina propria mucosae y se pueden encontrar en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1 mm² de la superficie de la mucosa. En la pared del tubo glandular se encuentran diferentes células:

• Células mucosas: Producen el mismo moco neutro que las células epiteliales.
• Células accesorias: Estas células se encuentran bastante superficiales en la glándula y secretan moco alcalino, es decir, el valor de pH es alto debido a los iones bicarbonato (iones OH-) contenidos en él. Esta propiedad es importante para controlar el valor de pH del estómago y regularlo si es necesario. El moco recubre la mucosa gástrica y protege así de la autodigestión por el agresivo ácido clorhídrico (HCl) y enzimas como proteínas autodigestivas. Este tipo de célula se encuentra con frecuencia en la cardias y en el fundus del estómago.
• Células principales: Estas células producen la enzima precursora inactiva pepsinógeno, que después de la liberación se convierte por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa pepsina y es responsable de la digestión de las proteínas alimentarias. Dado que la enzima solo entra en contacto con el ácido clorhídrico en la superficie de la glándula, se evita una autodigestión de las glándulas por la enzima. Esta forma celular se encuentra principalmente en el cuerpo del estómago.
• Células parietales: Estas células, que se encuentran en mayor número en el cuerpo del estómago, forman abundantes iones hidrógeno (iones H+), que se necesitan para la formación del ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un valor de pH muy bajo de 0,9-1,5. Además, las células parietales forman el llamado factor intrínseco. Esta sustancia forma en el intestino con la vitamina B12 de la alimentación un complejo, que luego puede pasar la pared del intestino delgado. Esta vitamina es de particular importancia en la eritropoyesis (la extirpación del estómago puede llevar a la anemia).
• Células G: Estas células, que se encuentran preferentemente en el antro del estómago, producen gastrina para aumentar la formación de HCl en las células parietales.

El estómago sirve como reservorio para los alimentos ingeridos. Su función es almacenar y mezclar los alimentos. En el estómago se producen el jugo gástrico ácido (moco y HCl) y enzimas, que predigieren algunos componentes de los alimentos. Posteriormente, el quimo se transporta por porciones al duodeno a través del píloro. 

Puede almacenar los alimentos durante horas y de esta manera se encarga de que podamos cubrir el requerimiento diario de nutrientes con pocas comidas más grandes. 

La irrigación arterial del estómago se produce a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del tronco celíaco impar. Estos discurren para la irrigación del órgano a lo largo de las curvaturas gástricas como arcadas vasculares y forman numerosas anastomosis entre sí:

• Arteria gastrica dextra procedente de la A. hepatica propria hacia la parte inferior de la curvatura menor,
• Arteria gastrica sinistra hacia la parte superior de la curvatura menor,
• Arteriae gastricae breves procedentes de la A. splenica hacia el fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra procedente de la A. gastroduodenalis hacia la parte inferior (derecha) de la curvatura mayor,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra procedente de la A. splenica hacia el lado izquierdo de la curvatura mayor,
• Arteria gastrica posterior procedente de la A. splenica hacia la pared posterior.

De esta manera, el estómago es irrigado por 2 arcadas vasculares entre la A. gastrica sinistra y dextra en la curvatura menor, así como la A. gastroepiploica sinistra y dextra en la curvatura mayor.