Gestión perioperatoria - Fundoplicación de Toupet en ERGE, asistida robóticamente

• enfermedad por reflujo refractaria a la terapia
• ERGE complicada, p. ej. grado LA C/D, estenosis péptica
• enfermedad no tratable completamente con medicamentos
• Deseo del paciente de no querer tomar inhibidores de la bomba de protones de por vida
• Hernia de hiato concomitante tipo II a IV

Específicas:

• trastornos específicos de la motilidad esofágica (acalasia, espasmo esofágico difuso)
• participación esofágica en una enfermedad autoinmune (p. ej. síndrome CREST en esclerodermia)

Generales:

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

 Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes graves, para los que solo la anestesia ya representa un riesgo (p.ej. constelación NYHA III/IV con estenosis carotídeas de alto grado)

• Anamnesis:
  • Síntomas típicos
  • Anamnesis de reflujo de años
  • Respuesta positiva a IBP
  • Aumento necesario de la dosis de IBP / Intolerancia a IBP / Rechazo a tomar IBP
  • Calidad de vida reducida / Molestias de reflujo intolerables
  • La presión de sufrimiento de los pacientes debe capturarse con un índice de calidad de vida.
  • Aspiraciones recurrentes
• Gastroscopia: 
  • Una esofagitis por reflujo debe clasificarse siempre endoscópicamente antes de una terapia invasiva. Para ello se debe utilizar la clasificación de Los Ángeles.
  • Diagnóstico de una posible presencia de hernia de hiato.
  • La clasificación de Los Ángeles se basa en la observación endoscópica del esófago. Diferencia 4 subgrupos:
    • Estadio A: Una o varias lesiones de la mucosa < 0,5 cm. Las lesiones no se extienden más allá de las puntas de dos pliegues mucosos longitudinales.
    • Estadio B: Al menos una lesión > 0,5 cm. Sin embargo, las lesiones aún no se extienden más allá de las puntas de dos pliegues mucosos longitudinales.
    • Estadio C: Las lesiones superan varios pliegues mucosos longitudinales. Sin embargo, ocupan menos del 75% del perímetro total del esófago, es decir, aún no hay defectos circulares
    • Estadio D: Hay lesiones circulares que ocupan más del 75% del perímetro total del esófago.
• Impedancia-pH-metría 
  • Preoperatoriamente debe realizarse una impedancia-pH-metría para demostrar un reflujo patológico. Antes pausa de IBP durante 7 días, si es clínicamente posible
  • Puntuación DeMeester >14,7 patológica
  • Determinación de una exposición ácida patológica con correlación de síntomas 
• Manometría esofágica de alta resolución 
  • Para excluir un trastorno de la motilidad con barrera antirreflujo incompleta obligatoria
• Laboratorio quirúrgico
• Eco abdomen
• Prueba de función pulmonar en caso de anamnesis correspondiente
• En su caso, rayos X: Tórax en 2 planos para las cuestiones relevantes para la terapia
• En su caso, ECG 
• En su caso, deglución con gastrographin 
• En su caso, TC-abdomen en caso de tórax estomacal acompañante endoscópico

Nota: La clasificación de Montreal debe aplicarse a los aspectos de nomenclatura, diagnóstico y terapia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 

Preparación ambulatoria/en la estación preoperatoria:

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
• Afeitado: pezones hasta muslos
• Nutrición preoperatoria: dieta completa
• Clínica de premedicación
• PDK: no indicado
• Antibioticoterapia: Cefuroxima 1,5g i.v. administrar en la sala
• Profilaxis de trombosis (generalmente „Clexane 40“), medias AT
• Entrenamiento respiratorio en caso de EPOC o hernia de hiato grande concomitante
• Verificación y ajuste preoperatorio de la terapia con anticoagulantes:
  • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes. 
  • Antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7-10 días bajo control del INR y puenteados con una heparina de bajo peso molecular s.c.
  • NOAC (nuevos anticoagulantes orales) deben pausarse 2-3 días preoperatoriamente.
  • Si es necesario, tras consulta con el cardiólogo tratante 

Nota sobre bridging: 

• en antagonistas de vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAC, debido a la corta vida media, generalmente se puede omitir el bridging. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging bajo condiciones hospitalarias con HNF

Preparación preoperatoria en el quirófano

• Acceso i.v. o colocación de CVC (si es necesario): generalmente durante la inducción de la anestesia.
• Si es necesario, arteria en el marco de la inducción

• Indicación, procedimiento operatorio planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas de tratamiento
• General:
  • Sangrado/ Hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
  • Colocación de drenaje, colocación de DC
  • Conversión en caso de complicaciones
  • Posible necesidad de revisión operatoria debido a una complicación
  • Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
  • Infección de la herida
  • Hernia del trocar
• Específicamente:
  • Lesiones del esófago/ estómago
  • Lesión de estructuras adyacentes (bazo, páncreas, intestino delgado, colon, hígado, vesícula biliar)
  • Necesidad de una ampliación operatoria
  • Neumotórax
  • Disfagia postoperatoria
  • Imposibilidad de eructar
  • Permanencia aumentada de aire en el tracto gastrointestinal
  • Lesión del vago
  • Síndrome de denervación/ Diarrea
  • Posibilidad de recidiva