Fundoplicatura de Toupet para DRGE, Assistida por Robô

Posicionamento do Paciente:

• Posição supina em um grande colchão a vácuo. O uso do colchão elimina a necessidade de suportes adicionais
• Acolchoamento para extremidades e áreas propensas a pressão
• Uma barra protetora é recomendada para proteger o paciente dos braços robóticos
• Após a colocação do trocarte, incline a mesa cirúrgica para:
  • 15° Anti-Trendelenburg
  • 5° Inclinação à direita (inclinar à direita)
• Os braços robóticos são acoplados ao paciente

Precauções:

• Garanta posicionamento seguro devido ao risco de lesões na parede abdominal se o paciente escorregar enquanto acoplado ao robô
• Verifique o colchão a vácuo quanto a vazamentos antes da cobertura estéril

Detalhes de Configuração:

• Cirurgião: Opera a partir do console robótico com visibilidade tanto do paciente quanto do assistente de mesa
• Assistente de Mesa: Posicionado à direita do paciente
• Anestesiologista: Na cabeça do paciente
• Carrinho do Paciente: Aproxima-se do paciente pelo lado esquerdo
• Enfermeira Instrumentadora: Posicionada à direita do assistente de mesa

Criação de Pneumoperitônio:

• Use uma agulha de Veress no Ponto de Palmer (abdome superior esquerdo)
• Estabeleça a insuflação e determine as posições ideais dos trocateres no abdome inflado

Colocação de Trocar:

• Alinhamento de Trocar Robótico:
  • Todos os trocateres robóticos (8 mm) são posicionados em uma linha reta aproximadamente 20 cm abaixo da anatomia alvo antecipada (usando o processo xifoide como marco)
  • Mantenha uma distância de 8 cm entre os trocateres para evitar colisões dos braços robóticos
• Trocateres Assistentes:
  • Um trocar de 12 mm no lado direito distante, alinhado com os trocateres robóticos
  • Um trocar de 5 mm no epigástrio para retração do fígado

Acoplamento e Alvo:

• Coloque o paciente em posição de 15° Anti-Trendelenburg e inclinação direita de 5°
• Aproxime o Carrinho do Paciente pelo lado cranial direito
• Anexe os braços robóticos aos trocateres
• Realize o alvo e insira os instrumentos sob visão direta
• Estacione os instrumentos sob a parede abdominal anterior

 Configuração de Instrumentos (Direita para Esquerda do Paciente):

• Trocar 1: Pinça bipolar fenestrada
• Trocar 2: Câmera de 30°
• Trocar 3: Tesoura curva monopolar, posteriormente substituída por selador de vasos extendido
• Trocar 4: Pinça de apreensão Cardiere
• Trocar Assistente 1 (12 mm, direito): Pinça de apreensão atraumática, opcionalmente sucção
• Trocar Assistente 2 (5 mm, epigástrico): Retrator de fígado

Cuidados e Recomendações:

• Configuração de Controle Remoto:
  • Posicione o anel preto largo de cada trocar no nível da parede abdominal muscular para minimizar forças de cisalhamento durante o movimento
• Inspeção de Trocar:
  • Antes de iniciar a operação, inspecione os trocateres robóticos com a câmera inserida via trocar assistente para garantir o posicionamento adequado

• Incisão na pele no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Criação de pneumoperitônio
• Marcação de linhas e pontos para colocação de trocartes
• Inserção de um trocater de 8 mm
• Introdução manual da câmera
• Colocação de três trocartes Xi adicionais, espaçados 8 cm entre si
• Trocater do assistente na extrema direita (12 mm) e trocater do assistente epigástrico (5 mm)
• Posicionamento do paciente: 15° anti-Trendelenburg e inclinação de 5° para a direita
• Acoplamento do braço da câmera e introdução da câmera
• Configuração de direcionamento
• Acoplamento de três braços adicionais
• Garantir o posicionamento dos braços a pelo menos uma largura de punho de distância
• Introdução de instrumentos e alinhamento à anatomia alvo (1: pinça bipolar, 2: câmera, 3: tesoura monopolar/selador de vasos, 4: pinça Cardiere
• Verificação da funcionalidade do centro remoto via trocater do assistente
• Manobra BURP (Pressão para Trás-Para Cima-Para a Direita)
• Transição para o console

O lobo esquerdo do fígado é retraído com um retrator Nathanson, e o estômago é mantido tenso usando a pinça Cardiere. Na área da pars flaccida, o omento menor é incisado com a tesoura monopolar, expondo o pilar direito do diafragma.

Dica: A colocação de uma sonda gástrica grossa (sonda de lavagem gástrica de 40 – 42 Fr) sob visualização direta pelos colegas de anestesia é aconselhável.

Exponha o crus diafragmático direito e prossiga anteriormente através da comissura anterior para expor o crus diafragmático esquerdo.

Cuidado: Durante esta etapa cirúrgica e subsequentemente, tome cuidado para identificar e preservar o ramo vagal anterior. O mediastino é aberto ventralmente, e o esôfago é mobilizado retroesofagicamente para criar uma janela.

Insira um dreno EasyFlow através do trocar do assistente. Passe o dreno pela janela retroesofágica e fixe ambas as extremidades. Isso permite que o esôfago distal seja gentilmente mobilizado para as etapas preparatórias subsequentes, garantindo tensão contínua no tecido.

Com o esôfago distal retraído ventro-caudalmente, prossiga com a preparação retroesofágica. Entre dorsalmente no mediastino, prepare a comissura posterior e disseque as partes posteriores dos crus diafragmáticos.

Avance profundamente no mediastino inferior e libere circunferencialmente o esôfago distal de aderências até que o esfíncter esofágico inferior fique sem tensão na cavidade abdominal. Realize dissecção fina dos crus diafragmáticos anteriores e separe-os da adventícia esofágica.