Gestão perioperatória - Fundoplicatura de Toupet para DRGE, Assistida por Robô

• DRGE resistente à terapia
• DRGE complicada, como: grau LA C/D. Estenose péptica
• DRGE não totalmente controlada com medicação
• Preferência do paciente para evitar o uso vitalício de inibidores da bomba de prótons
• Hérnia hiatal acompanhante tipos II a IV

Contraindicações Específicas:

• Distúrbios de motilidade esofágica, como: Acalasia. Espasmo esofágico difuso
• Envolvimento esofágico em doenças autoimunes (ex.: síndrome CREST na esclerodermia)

Contraindicações Gerais:

As contraindicações gerais para cirurgia robótica se alinham com as para procedimentos minimamente invasivos, incluindo:

• Condições que contraindicam pneumoperitônio, como:
  • Doenças sistêmicas graves
  • Adesões abdominais extensas (abdômen hostil)

Contraindicações Relativas:

Casos em que a otimização pré-operatória pode mitigar riscos:

• Distúrbios graves de coagulação: Quick < 50 %, PTT > 60 seg, plaquetas < 50/nL
• Hipertensão portal significativa com caput medusae
• Comorbidades cardiovasculares graves que tornam a anestesia arriscada (ex.: classe NYHA III/IV com estenose carotídea crítica)

Histórico do Paciente:

• Sintomas típicos de DRGE
• Histórico de longo prazo de refluxo
• Resposta positiva aos inibidores da bomba de prótons (IBPs)
• Necessidade de aumento das dosagens de IBP, intolerância a IBP ou relutância em tomar IBPs
• Qualidade de vida reduzida ou sintomas de refluxo intoleráveis
• Avaliar o desconforto do paciente usando um índice de qualidade de vida
• Episódios recorrentes de aspiração

Gastroscopia:

• Sempre classificar a esofagite de refluxo endoscopicamente antes da terapia invasiva usando a Classificação de Los Angeles:
  • Diagnóstico de uma possível hérnia hiatal.
• A classificação de Los Angeles é baseada na avaliação endoscópica do esôfago e distingue entre quatro subgrupos:
  • Grau A: Uma ou mais rupturas mucosas < 0,5 cm, não se estendendo entre os topos de duas pregas mucosas.
  • Grau B: Pelo menos uma lesão mucosa > 0,5 cm, mas não se estendendo entre duas pregas.
  • Grau C: Lesões mucosas envolvendo múltiplas pregas, mas menos de 75 % da circunferência esofágica.
  • Grau D: Lesões mucosas circunferenciais envolvendo mais de 75 % da circunferência esofágica.

Monitoramento de Impedância-pH:

• Realizar monitoramento de impedância-pH pré-operatório para confirmar refluxo patológico
• Descontinuar IBPs por 7 dias antes do teste, se clinicamente viável
• Escore DeMeester > 14,7 é patológico
• Estabelecer exposição ácida patológica com correlação de sintomas

Manometria Esofágica de Alta Resolução:

• Obrigatório para excluir distúrbios de motilidade com função de barreira antirrefluxo incompleta.

Avaliações Pré-operatórias Adicionais:

• Testes laboratoriais cirúrgicos
• Ultrassonografia abdominal
• Testes de função pulmonar para histórico relevante do paciente
• Raio-X de tórax (2 incidências): Para questões relevantes à terapia
• ECG: Se indicado
• Deglutição com contraste (Gastrografina): Se necessário
• TC de abdome: Em casos de estômago torácico identificado endoscopicamente

Nota: A Classificação de Montreal deve ser aplicada para terminologia padronizada, diagnóstico e planejamento de tratamento em DRGE.

Preparação Pré-Operatória Ambulatorial/Hospitalar:

• Higiene: Tomar banho com sabão antisséptico na noite anterior à cirurgia
• Depilação: Dos mamilos até as coxas
• Dieta: Dieta completa até instrução em contrário
• Clínica de Pré-Medicação: Garantir liberação e otimização de quaisquer condições pré-existentes
• Cateter Epidural (PDK): Não indicado
• Antibióticos: Administrar Cefuroxima 1,5 g IV na sala de cirurgia
• Profilaxia de Trombose:
  • Padrão: Clexane 40 mg
• Meias antiembólicas (ex.: meias de compressão)
• Exercícios respiratórios: Para pacientes com DPOC ou grande hérnia hiatal associada
• Gerenciamento de Anticoagulação:
  • Aspirina: Continuação perioperatória é permitida
  • Clopidogrel (inibidor de ADP): Pausar pelo menos 5 dias antes da cirurgia
  • Antagonistas da Vitamina K: Descontinuar 7 – 10 dias antes da cirurgia com monitoramento de INR e ponte com heparina de baixo peso molecular subcutânea
  • NOACs (novos anticoagulantes orais): Descontinuar 2 – 3 dias antes da cirurgia
  • Consultar cardiologista se necessário

Considerações de Ponte:

• Antagonistas da Vitamina K: Fazer ponte com heparinas de ação curta se o INR estiver fora da faixa-alvo
• NOACs: Ponte geralmente desnecessária devido à meia-vida curta. Para alto risco trombótico/embólico, fazer ponte com heparina não fracionada (HNF) em condições hospitalares

Preparação na Sala de Cirurgia:

• Acesso IV ou Cateter Venoso Central (se necessário): Tipicamente colocado durante a indução da anestesia
• Linha Arterial: Colocar se necessário como parte da preparação da anestesia

Tópicos de Discussão:

• Indicação: Explicar a necessidade médica para a cirurgia
• Procedimento Planejado: Detalhar a abordagem cirúrgica e cuidados pós-operatórios
• Alternativas de Tratamento: Apresentar possíveis intervenções não cirúrgicas ou alternativas

Riscos Gerais:

• Sangramento ou ressangramento requerendo transfusão de sangue
• Colocação de tubos de drenagem ou cateteres urinários
• Conversão para cirurgia aberta no caso de complicações
• Necessidade potencial de revisão cirúrgica devido a complicações
• Abscesso intra-abdominal requerendo intervenção (ex.: drenagem ou cirurgia)
• Infecção da ferida
• Hérnia de trocater

Riscos Específicos:

• Lesões esofágicas ou gástricas
• Danos a estruturas adjacentes (ex.: baço, pâncreas, intestino delgado, cólon, fígado, vesícula biliar)
• Necessidade potencial de cirurgia estendida
• Pneumotórax
• Disfagia pós-operatória
• Incapacidade de arrotar
• Aumento da retenção de gases no trato gastrointestinal
• Lesão do nervo vago
• Síndrome de denervação ou diarreia
• Risco de recorrência

• Anestesia Geral:
  • A intubação é necessária para o pneumoperitônio
• Bloqueio TAP Opcional:
  • Uma técnica de anestesia regional para a parede abdominal anterolateral. Anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome.
• Acesso IV Periférico:
  • Duas linhas periféricas são preferidas em vez de um cateter venoso central (CVC)
• Acesso Arterial:
  • Recomendado para pacientes com fatores de risco cardíaco

O paciente é posicionado em supino sobre uma grande almofada de vácuo:

• O braço esquerdo pode ser estendido para fora
• Amorteça todas as extremidades e áreas propensas a pressão para prevenir lesões
• A almofada de vácuo elimina a necessidade de suportes adicionais

Após a colocação do trocarte, a mesa cirúrgica é ajustada para:

• Posição Anti-Trendelenburg de 15°
• Posição de inclinação direita de 5° (inclinar para a direita)
• Uma barra protetora é recomendada para proteger o rosto do paciente dos braços do robô

Precauções:

• Integridade da almofada de vácuo: Verifique vazamentos antes da cobertura estéril
• Segurança de acoplamento: O posicionamento é crítico devido ao paciente estar acoplado ao manipulador do robô. Garanta precauções para prevenir lesões na parede abdominal por deslizamento do paciente.

Nota: Para sistemas Xi com mesas acopladas, mudanças de posição intraoperatórias podem ser feitas sem desacoplar o robô. Em sistemas sem funcionalidade “Table-Motion”, o robô deve ser desacoplado e removido da mesa antes de quaisquer ajustes posicionais.

• Cirurgião: Opera a partir do console robótico, idealmente com visibilidade de ambos o paciente e o assistente de mesa
• Assistente de mesa: Posicionado no lado direito do paciente
• Anestesista: Posicionado na cabeça do paciente
• Carrinho do Paciente (robô): Aproxima-se do paciente pelolado esquerdo
• Enfermeiro cirúrgico: Posicionado à direita do assistente de mesa

Instrumentos Robóticos:

• Pinça Cadiere ou pinça de apreensão Tip-Up
• Pinça bipolar
• Câmera de 30°
• Tesoura monopolar
• Selador de vasos extend
• Opcional: Porta-agulhas com corte de sutura

Trocars:

• Quatro trocars robóticos de 8 mm
• Um ou dois trocars assistentes laparoscópicos de 11 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi com lâmina 11
• Tesoura de dissecção
• Retratores de Langenbeck
• Porta-agulhas
• Tesoura de sutura
• Pinças
• Esponjas de gaze
• Compressas
• Material de sutura:
  • Fáscia da parede abdominal: Vicryl 0 com agulha UCLX para trocars ≥10 mm.
  • Fechamento da pele: monofilamento 3-0, absorvível.
• Agulha de Veress
• Opcional: Grampos de Backhaus
• Curativo adesivo

Instrumentos Adicionais:

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça de apreensão atraumática laparoscópica
• Opcional: Sistema de sucção-irrigação laparoscópico

Configuração de Instrumentos com “Duas Mãos Direitas”:

• Porta 1 (8 mm): Pinça bipolar
• Porta 2 (8 mm): Câmera de 30°
• Porta 3 (8 mm): Tesoura monopolar, selador de vasos extend, ou porta-agulhas
• Porta 4 (8 mm): Pinça Cadiere ou pinça de apreensão Tip-Up

Monitoramento:    

• Observação pós-operatória na sala de recuperação

Acesso Venoso:

• Remova o cateter venoso central (CVC) até o dia 1 pós-operatório
• Mantenha uma cânula periférica (Vigo)

Drenos e Tubos:

• Remova o tubo nasogástrico e o cateter urinário no final da cirurgia

Mobilização:

• Inicie a mobilização precoce na noite da cirurgia
• Retome gradualmente a atividade física em etapas

Fisioterapia:

• Fisioterapia de rotina não é necessária
• Exercícios respiratórios se indicado

Progressão da Dieta:

• Avanço gradual da dieta ao longo de 4 dias:
  • Comece com líquidos
  • Transição para alimentos pastosos, depois para alimentos sólidos

Líquidos e Infusões:

• Administre 500 – 1000 ml de fluidos IV no dia 1 pós-operatório
• Interrompa as infusões se a ingestão oral for suficiente a partir de então

Monitoramento Laboratorial:

• Realize exames no dia 1 pós-operatório: hemograma completo, eletrólitos, PCR.
• Repita a cada 2 dias em recuperação normal, ou imediatamente em casos de deterioração clínica.

Antibióticos:

• Administre antibiótico profilático de dose única 30 minutos antes da incisão

Tromboprofilaxia:

• Use heparina de baixo peso molecular (ex.: Clexane 40 mg), adaptada ao peso ou fatores de risco, até a mobilização completa ser alcançada
• Inclua medidas físicas como meias antiembólicas
• Cuidado: Monitore a função renal e verifique HIT II (histórico e contagem de plaquetas)
• Consulte as diretrizes mais recentes de profilaxia de VTE -  Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cuidados com a Ferida:

• Troque o curativo a cada 2 dias
• Remova grampos/suturas não absorvíveis após 10 dias

Manejo da Dor:

• Analgesia de Base:
•  Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) geralmente são suficientes
•  Regime Sugerido:
  • Novalgin 1 g (4x/dia). Paracetamol 1 g (3x/dia). Combinação permitida (ex.: Novalgin regular com Paracetamol conforme necessário)
• Opções de Administração:
  • Novalgin: 1 g em 100 ml NaCl IV por 10 minutos, ou comprimido oral, ou 30–40 gotas orais Paracetamol: 1 g IV por 15 minutos a cada 8 horas, supositório retal a cada 8 horas, ou comprimido oral. Ajuste com base na idade, alergias e função renal
• Medicamentos Conforme Necessário:
  • Para EVA 4: Piritramida 7,5 mg IV/SC. Oxigesic 5 mg agudo
  • Para dor persistente 4:
  • Opioide de liberação prolongada (ex.: Targin 10/5 mg, 2x/dia)
• Ferramentas de Avaliação da Dor:
  • Use EN (Escala Numérica de Avaliação, 0–10), EVA (Escala Visual Analógica), ou EVR (Escala Verbal de Avaliação)
  • Para dor durante a mobilização, administre analgesia conforme necessário 20 minutos antes

Alta e Recuperação:

• Alta: A partir do dia 3 pós-operatório
• Ausência do Trabalho: Tipicamente 2 semanas