Gestión perioperatoria - Pancreatoduodenectomía, preservadora del píloro, según Longmire-Traverso, asistida robóticamente

Principios básicos:

• La resección de la cabeza del páncreas preservando el píloro según Traverso-Longmire se considera el estándar actual en tumores malignos de la cabeza del páncreas.
• A pesar del pronóstico general pobre de estos tumores, la operación representa el único procedimiento potencialmente curativo.
• En principio, en malignomas histológicamente confirmados y en sospecha suficiente de malignidad, la indicación para la resección de la cabeza del páncreas existe siempre que pre- e intraoperatoriamente exista al menos la perspectiva de resecar el tumor in toto, y al mismo tiempo el paciente se encuentre en un estado general suficiente para esta intervención.

Indicación principal:

• El tumor maligno más frecuente del páncreas es el adenocarcinoma ductal (85 %), en el 65 % afecta la cabeza del páncreas.

Otras indicaciones:

• carcinoma del conducto biliar distal
• carcinoma de la papila
• carcinoma duodenal
• adenomas grandes de la papila o cercanos a la papila en el duodeno
• tumores benignos/quísticos de la cabeza del páncreas
• neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) del conducto principal y secundario (con „estigmas de alto riesgo“) así como del tipo mixto
• neoplasia quística mucinosa (MCN)
• neoplasia sólida pseudopapilar (SPN)
• pancreatitis crónica con complicaciones, especialmente con estenosis del conducto biliar distal
• casos llamados „dilema“ (cuando la imagen y la clínica no diferencian con seguridad entre tumor inflamatorio y maligno de la cabeza del páncreas)
• gastrinomas hereditarios en enfermedad MEN-1 (gastrinomas duodenales múltiples)
• metástasis en la cabeza del páncreas
• páncreas divisum
• Otros tumores raros de la cabeza del páncreas

La diferencia esencial con la operación clásica de Kausch-Whipple consiste en:

• Preservación del píloro del estómago con su suministro neurovascular
• En cuanto a mortalidad, morbilidad y radicalidad oncológica no existe diferencia
• Limitante para una resección R0 no es el margen de corte del estómago, sino el del páncreas dorsal, retroperitoneal.

Ventajas potenciales del método preservador del píloro son:

• un tiempo operatorio menor 
• una pérdida de sangre menor
• Preservación del vaciado gástrico fisiológico:  mejor función en cuanto a resorción, utilización de nutrientes y aumento de peso postoperatorio

Particularidades de la indicación:

Procedimiento operatorio y extensión de la resección:

-Procedimiento operatorio dependiente de:

• Localización del tumor
• Estadio y clasificación
• resección preservadora del píloro vs. resección "clásica" (estándar de la casa: Traverso-Longmire!)

Criterios de resecabilidad:

A partir de N1 o T3 se realiza en general una quimioterapia perioperatoria. ¡Conferencia tumoral! Tumores borderline

Carcinoma pancreático localizado o IPMN de la cabeza del páncreas:

-resección de la cabeza del páncreas preservando el píloro según Traverso-Longmire

- En resección R0 quimioterapia adyuvante 4-12 semanas después de la OP

- En R1 posiblemente radioterapia quimioterapéutica

Carcinoma pancreático localmente avanzado:

• En infiltración de la A. hepática com. o del tronco (hasta 180°): Borderline resecable: Neoadyuvancia + exploración
• Resección no posible → (Radio-) Quimioterapia

Infiltración venosa: 

• En caso de infiltración de grandes venas (vena mesentérica superior, vena esplénica o vena porta) se debe aspirar a la resección, si es necesario con reconstrucción vascular, ya que el diagnóstico preoperatorio generalmente no puede diferenciar entre adhesión inflamatoria e infiltración tumoral. 
• Los pacientes parecen beneficiarse de una resección vascular si se logra una resección R0.

Infiltración arterial: 

• La resección y reconstrucción de arterias viscerales  es una decisión individual para lograr una resección R0 con una situación de estudios actualmente insuficiente.

Drenaje biliar preoperatorio: 

• La indicación para la resección es establecida por el cirujano poco después del diagnóstico, especialmente si se trata de un hallazgo potencialmente resecable en pacientes ictéricos. 
• Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, trastorno de síntesis hepática, defensa celular reducida, colangitis purulenta) se debe considerar un drenaje biliar endoscópico preoperatorio para ganar tiempo y crear una mejor situación inicial para la operación. 
• En todos los demás casos se evita un drenaje biliar preoperatorio, ya sea TPCD (transpapilar) o PTCD (percutáneo-transhepático) debido a la mayor morbilidad postoperatoria.

Edad y comorbilidad: 

• En la indicación, la comorbilidad es otro factor esencial. 
• Los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves concomitantes tienen un riesgo operatorio claramente aumentado. 
• Una edad avanzada per se ya no representa una contraindicación para la resección de la cabeza del páncreas.

Linfadenectomía:

• La linfadenectomía abarca los ganglios linfáticos regionales en el duodeno y la cabeza del páncreas. 
• Una extensión más allá no lleva a ninguna mejora en la supervivencia. Por lo tanto, una disección extendida de ganglios linfáticos es controvertida debido a una tasa de complicaciones aumentada. 
• Mediante la esqueletización vascular a lo largo de la aorta y la A. mesentérica superior con remoción del tejido nervioso pueden resultar trastornos persistentes del vaciado gástrico y diarreas graves con malnutrición.

Indicación para el PPPD robótico: 

• La evaluación de resecabilidad no siempre es exacta preoperatoriamente, ya que la imagen de cortes no es cien por ciento confiable aquí.
• Incluso en la exploración abierta es un desafío evaluar correctamente una infiltración arterial.
• Especialmente en la fase inicial de la implementación de la resección robótica de la cabeza del páncreas, la indicación para el procedimiento robótico se ve en tumores pequeños que tienen una buena distancia de seguridad a las arterias del abdomen superior y ramas venosas portales. Si intraoperatoriamente se encuentra una infiltración de los vasos, actualmente se debe realizar una conversión a un procedimiento abierto. (Nota: Este procedimiento ciertamente está en flujo y también aquí se esperan avances en la robótica en el futuro próximo.)

Actualmente, la resecabilidad se evalúa según los llamados criterios ABC de resecabilidad según el consenso de la International Association of Pancreatology (IAP):

Según: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Procedimientos alternativos:

Respecto a la vía de acceso

• PPPD abierto
• PPPD laparoscópico

Respecto a la extensión de la OP

• Whipple clásico con resección gástrica distal
• Resección izquierda del páncreas en localización del tumor en cuerpo o cola
• Pancreatectomía total en infiltración de todo el páncreas

quirúrgico-técnico:

• Cierre de la vena porta con circuitos colaterales pronunciados
• Cierre de la vena esplénica con colaterales pronunciadas y presencia de varices gástricas

 irresecabilidad tumoral:

• Infiltración tumoral de las arterias hepáticas (A. hepatica), vena cava inferior, aorta, del intestino delgado (A. mesenterica superior, > 180°), del tronco celíaco (> 180°)
• Carcinomatosis peritoneal
• Metástasis hepáticas, especialmente del carcinoma pancreático ductal (excepciones: oligometastatización en el marco de conceptos terapéuticos multimodales en estudios)

 CI tumoral para un procedimiento operativo primario:

• A. mes.sup. Contacto > 180°
• Tr. Coeliacus Contacto > 180°
• Infiltración de la A. hepatica communis con contacto a A. hepatica propria o tronco celíaco
• Infiltración de la V. mesenterica superior/V. portae y sus afluentes sin posibilidad de reconstrucción
• En un CA 19-9>500  U/ml se debe realizar una laparoscopia diagnóstica para excluir una carcinomatosis peritoneal. Posteriormente, tras la exclusión, se puede seguir un concepto neoadyuvante.

Observación: Las contraindicaciones tumorales mencionadas por último en relación con la infiltración de la A. hep. com, A. mes. sup. se aplican principalmente en la operación primaria, ya que en casos individuales después de (radio)quimioterapia neoadyuvante también se pueden resecar R0 tumores oligometastásicos o con infiltración arterial.

• La infiltración del píloro o del estómago distal es una contraindicación, ya que en estos casos se debe realizar una resección pancreática cefálica clásica según Kausch-Whipple.
• En caso de afectación continua también de la cola del páncreas se realiza la pancreatectomía para garantizar una resección R0

específico del paciente:

• pancreatitis florida aguda
• Cirrosis hepática Child B y C
• mala función cardíaca y pulmonar (estado NYHA y estado GOLD)
• Estado ECOG ≥ 2
• Estenosis carotídeas de alto grado antes de la terapia

Observación: ya no es relevante la edad absoluta, sino el estado clínico del paciente (estado ECOG, etc.)

(Relativas) contraindicaciones para el procedimiento robótico (actual)

• Distancia de seguridad escasa/ninguna a las arterias del abdomen superior y ramas venosas portales
• Grandes masas ocupantes de más de 5 cm
• Pancreatitis acompañante

Actualmente, la resecabilidad se evalúa de manera resumida según los llamados criterios ABC de resecabilidad según el consenso de la International Association of Pancreatology (IAP):

Según: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Anamnesis/hallazgo clínico:

• ningún síntoma guía característico, inespecífico con pérdida de apetito, sensación de saciedad, trastornos digestivos, heces grasas, pérdida de peso, sintomatología B
• Ictericia
• Diabetes mellitus de nueva aparición
• Molestias en el abdomen superior y en la espalda
• Pancreatitis obstructiva
• Tumor palpable
• Operaciones previas
• Colestasis, colangitis, signo de Courvoisier (vesícula biliar palpable, agrandada, tensa y elástica)

Diagnóstico de laboratorio

• HB, electrolitos, PCR, valores de colestasis, valores de síntesis hepática, valores renales, albúmina, lipasa/amilasa, glucemia, oGTT (prueba de tolerancia oral a la glucosa) o HbA1c, grupo sanguíneo, coagulación, 2-4 unidades de sangre según indicación del cirujano 
• Marcador tumoral CA 19-9 (predictor independiente de una peor supervivencia global)
• CEA (también y especialmente de punción de quiste obtenida por endosonografía)
• Genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (en pacientes jóvenes para descartar un origen hereditario – indicación estricta, ¡ya que es costosa!)
• Análisis hormonal en caso de sospecha de neoplasias endocrinológicamente activas

Nota: Como diagnóstico de función pancreática se pueden utilizar las siguientes pruebas:

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa en diabetes mellitus no conocido previamente para evaluar la función endocrina pancreática
• HbA1c para evaluar la función endocrina pancreática
• Elastasa fecal para el diagnóstico de la función exocrina pancreática

Diagnóstico por imagen

• Ecografía transcutánea: diagnóstico básico con buena representación no invasiva del parénquima pancreático, también se puede detectar una dilatación del conducto pancreático. Evaluación adicional del sistema de la vena porta mediante ecografía con Doppler color. Los medios de contraste ecográficos pueden contribuir al diagnóstico diferencial inflamatorio - tumoral, tumor quístico - seudoquiste. Además, detección de colestasis, colecistolitiasis, metástasis hepáticas, ascitis.
• TC abdominal: En cambios sólidos, una TC multifásica del abdomen es la más adecuada. En la TC se pueden evaluar básicamente masas ocupantes de espacio en el páncreas, agrandamientos de ganglios linfáticos, la perfusión de la vena mesentérica superior, vena porta, arteria mesentérica superior y tronco celíaco, metástasis a distancia, calcificaciones en el páncreas, pancreatolitiasis, metástasis a distancia
• TC torácica: para descartar metástasis pulmonares
• RM con MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética): representación no invasiva del sistema de conductos biliares y pancreáticos. Más sensible que la CPRE en la detección de cambios sólidos en la pared (los llamados „nódulos murales“). En tumores quísticos se recomienda realizar una RM del abdomen superior con MRCP, que aquí es superior a la TC en cuanto al potencial diagnóstico. Además, en la RM con MRCP se ven mejor las relaciones posicionales entre el tumor y el sistema de conductos pancreáticos. Además, se pueden detectar irregularidades en los conductos, -estenosis, -dilatación, signo de double-duct = estenosis simultánea del conducto pancreático y colédoco, estenosis del CBI, -dilatación y pancreatolitiasis.
• RM con medio de contraste hepatoespecífico: descarte de filiación hepática
• En su caso, CEUS-ecografía (ecografía con medio de contraste) para la evaluación de lesiones hepáticas
• En su caso,FDG-PET-TC: en sospecha de situación metastásica

Nota: Una representación del sistema de conductos biliares o pancreáticos  solo es necesaria en casos dudosos. Para ello son adecuadas la CPRE y la MRCP. El „signo de double-duct“ (estenosis/interrupción simultánea del D. pancreaticus y D. choledochus) se considera patognomónico de un carcinoma.

Diagnóstico endoscópico/invasivo

• En su caso, EGD: en carcinoma de papila posible confirmación histológica, descarte o extensión de pólipos duodenales en preservación gástrica, secreción transpapilar de moco viscoso altamente sospechosa de IPMN

Nota: Una confirmación histológica del tumor no es necesaria preoperatoriamente en caso de sospecha tumoral suficiente, sin embargo, antes de iniciar una (radio)quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia paliativa en estadio metastásico.

• En su caso, endosonografía (EUS): Aclaración de patologías colaterales gástricas y mediante endosonografía representación adicional del páncreas para evaluar cambios murales en neoplasias quísticas para el diagnóstico del tipo de estos cambios así como para la punción de quistes o para la confirmación bióptica, dependiente del examinador, además: determinación de la extensión tumoral local y evaluación de los ganglios linfáticos locales (ganglios linfáticos > 1 cm son sospechosos de malignidad), en su caso con punción (aspiración con aguja fina de líquido quístico) y biopsia.
• En su caso, laparoscopia en sospecha de carcinomatosis peritoneal/CA 19-9 > 500 U/ml y/o ascitis demostrada -> punción con citología
• CPRE: Debido a las posibles complicaciones (pancreatitis, hemorragia, perforación) posiblemente solo en intervenciones terapéuticas, de lo contrario MRCP o EUS; alivio intervencionista del sistema de conductos biliares solo en irresecabilidad o retraso de la operación, de lo contrario intervención quirúrgica inmediata

Diagnóstico funcional preoperatorio

• dependiendo de las enfermedades previas: ECG, ecocardiograma, función pulmonar

Preparación especial

• Determinación del grupo sanguíneo
• Provisión de 2-4 concentrados de eritrocitos cruzados según el criterio del operador
• Estenosis de salida gástrica: sonda gástrica preoperatoria
• Si procede, estabilización de la coagulación (p. ej. Konakion® durante 2-3 días preoperatorios) en pacientes ictéricos
• Si procede, mejora de la función hepática (p. ej. DHC-Stenting): Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, alteración de la síntesis hepática, defensa celular reducida),  bilirrubina > 15 mg/dl, o en caso de operación pospuesta e ictericia

Preparación preoperatoria

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior
• Afeitado: desde el yugular hasta la sínfisis; piernas en caso de extracción de venas para reconstrucción vascular
• Nutrición preop.: Comer al mediodía del día anterior, luego dieta resorbible en intestino delgado (DDR), en caso de AZ y EZ reducidos (albúmina < 30 mg/dL) adicionalmente nutrición hipercalórica (3 días preoperatorios), albúmina humana, hierro (Ferrinjekt), vitamina B12, ácido fólico
• Profilaxis de trombosis: Véase la guía Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)
• Premedicación: PDK. Inscripción en unidad de cuidados intensivos. ZVK
• Antibioticoterapia: según estándar de la casa, p. ej. cefuroxima 1,5 g y Clont 500 mg o Rocephin (ceftriaxona) 2 g + Clont 500 mg (repetición después de 3 h de tiempo operatorio)
• Si procede: Octreotid: (análogo de somatostatina) 100 µg s. c. (2 ampollas) llevar al quirófano, cada 8 h durante 24 h en ayuno oral 

Intervención con consecuencias graves, por lo tanto prestar especial atención al plazo de esclarecimiento (> 24h; mejor esclarecer ya en la conversación inicial).
¡Siempre con dibujo de la intervención para ilustrar la anatomía postoperatoria! 

Complicaciones generales

• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Neumonía
• Fístula linfática
• Lesión de estructuras adyacentes (intestino, vasos, nervios, otros órganos)
• Ampliación de la intervención según criterio del operador
• Intervenciones posteriores
• Tratamiento médico intensivo a largo plazo en caso de complicaciones
• Hemorragia/hemorragia posterior, PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Transfusiones de sangre ajena

Complicaciones específicas

• Fístula pancreática POPF = postoperative pancreatic fistula
• Trastorno del vaciamiento gástrico
• Fuga biliar/bilioma
• Insuficiencia/estenosis de la anastomosis
• Necrosis del remanente pancreático
• Insuficiencia pancreática endo- y exocrina, posiblemente con cambio de alimentación asociado
• Diabetes mellitus insulinodependiente (de por vida)
• Úlceras pépticas yeyunales
• Episodios de colangitis en anastomosis biliodigestiva
• Ampliación de la intervención hasta pancreatectomía +/- esplenectomía

Nota: Definición y clasificación de PPH, POPF y DGE por la International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)