Données probantes - Résection rectale ouverte, basse antérieure avec exérèse totale du mésorectum (ETM)

Définition du cancer du côlon et du rectum

Selon le système de documentation international, sont considérées comme cancers du rectum les tumeurs dont le bord aboral, mesuré au rectoscope rigide, se situe à 16 cm ou moins de la ligne anocutanée [1, 2]. On distingue

• le tiers inférieur (0–6 cm),
• le tiers moyen (6–12 cm) et
• le tiers supérieur (12–16 cm) [3].

Aux États-Unis en revanche, les tumeurs situées jusqu'à 12 cm et moins de la linea anocutanea sont désignées comme cancers du rectum, au-delà de la limite de 12 cm elles sont comptées parmi les cancers du côlon [4].

Classification TNM abrégée des cancers colorectaux [5]

Réunion de concertation pluridisciplinaire

En raison de la complexité du traitement, tous les cancers colorectaux devraient dans la mesure du possible être présentés avant le traitement (par ex. chirurgie, chimiothérapie) lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire afin d'établir un concept thérapeutique commun. Dans une étude menée en Grande-Bretagne, la survie des patients a ainsi pu être augmentée de manière significative [6].

Une réunion pré-thérapeutique est particulièrement recommandée en cas de

• tout cancer du rectum
• tout cancer du côlon de stade IV
• métastases à distance
• récidives locales
• avant toute mesure ablative locale

Dans le cancer du rectum, on peut ainsi par ex. déterminer si une radiochimiothérapie néoadjuvante devrait être réalisée. Dans une étude, le taux de marge circonférentielle atteinte dans la pièce opératoire a également pu être nettement réduit grâce aux discussions de cas pré-thérapeutiques [7]. Si des métastases à distance sont déjà présentes, on peut déterminer si un concept palliatif/ablatif est mis en œuvre ou si les métastases à distance (par ex. métastases hépatiques) sont réséquées en un ou deux temps. Les patients présentant des métastases à distance chez qui une chimiothérapie a été initiée en première intention devraient être présentés de nouveau afin de déterminer si une résécabilité secondaire des métastases est possible. Le taux de chirurgie des métastases a augmenté grâce à la présentation répétée des patients lors des réunions de concertation [8].

Bilan d'extension préopératoire

Le bilan d'extension du cancer du rectum comprend

• coloscopie complète, éventuellement biopsie en cas de tumeurs secondaires
• échographie abdominale
• radiographie thoracique
• rectoscopie rigide avec éventuellement biopsie et indication de la hauteur
• IRM du pelvis avec indication de la distance entre la tumeur et le fascia mésorectal
• En alternative à l'IRM, échographie endorectale

Le toucher rectal est également obligatoire (évaluation de la fonction sphinctérienne, estimation de la préservation du sphincter en cas de carcinome rectal bas situé).

Dans 5 % des carcinomes colorectaux, des tumeurs secondaires sont à attendre. C'est pourquoi une coloscopie complète doit être réalisée en préopératoire [9, 10, 11]. Si celle-ci n'est pas possible en raison d'une tumeur sténosante, des procédures d'imagerie préopératoires doivent être envisagées (colonographie par TDM ou IRM) [12]. Indépendamment du diagnostic par imagerie, une coloscopie doit être réalisée 3 à 6 mois après la résection dans ces cas.

Au moment du diagnostic initial d'un carcinome rectal, la fréquence des métastases à distance est de 18 %. Les métastases à distance se trouvent dans 14 % des cas dans le foie, les métastases pulmonaires dans 4 %, les métastases péritonéales dans 3 %, dans les ganglions lymphatiques non régionaux dans 2 %. Pour clarifier les métastases hépatiques, une échographie abdominale et une TDM de l'abdomen sont réalisées comme diagnostic de base [13, 14].

Au moment du diagnostic initial, le marqueur tumoral ACE est élevé dans environ 30 % de tous les carcinomes colorectaux et doit donc être déterminé en préopératoire. Dans le suivi tumoral, l'ACE est une indication fiable d'une récidive dans les tumeurs exprimant le marqueur et constitue en outre un facteur pronostique indépendant en cas de métastases hépatiques. La signification du CA 125 comme paramètre d'évolution pour le traitement ultérieur d'une carcinose péritonéale avérée est actuellement incertaine [15, 16, 17].

Importance de la stadification locale dans le carcinome rectal

Dans le carcinome rectal, la stadification locale revêt une importance décisive pour la planification thérapeutique ultérieure :

Pour les carcinomes T3, les données montrent que l'étendue de l'infiltration du mésorectum (en particulier la distance par rapport au fascia mésorectal) revêt une importance pronostique majeure [18]. Dans l'excision mésorectale totale (TME), ce plan représente la marge de résection circonférentielle (CRM). Si le carcinome s'approche jusqu'à 1 mm du fascia ou l'a déjà infiltré (CRM+), le risque de récidives locales est nettement accru [18]. Un autre facteur pronostique est l'envahissement ganglionnaire [19].

Dans une méta-analyse de 2004, dans laquelle les données relatives à l'endosonographie, à l'IRM et à la TDM jusqu'en 2002 ont été analysées, l'échographie présentait la plus grande précision pour les carcinomes T1 [20], ce qui a été confirmé dans une méta-analyse plus récente [21]. Une alternative à l'endosonographie est l'IRM avec antenne endorectale (plus coûteuse, désagréable pour les patients, peu disponible). Par rapport à l'IRM et à la TDM, l'endosonographie présentait à nouveau une sensibilité plus élevée dans la différenciation des carcinomes T2 et T3 [20], tandis que pour les carcinomes T4 il n'existe aucune différence significative entre les différentes méthodes d'imagerie. Pour la représentation du fascia mésorectal et de sa relation avec la tumeur, l'IRM présente la plus grande sensibilité [22]. La TDM spiralée constitue une alternative pour l'évaluation du fascia [23] ; en endosonographie, le fascia n'est pas visualisé.

Traitement chirurgical radical du carcinome rectal

La résection curative et radicale du carcinome rectal comprend en règle générale la résection de la tumeur primaire en tissu sain ainsi que l'ablation partielle ou totale du mésorectum et donc de la zone de drainage lymphatique régional [24]. Ce n'est que dans des cas strictement sélectionnés qu'une résection curative est possible par des mesures locales (excision de la paroi complète).

Si les critères de la chirurgie oncologique sont respectés, les procédures chirurgicales suivantes doivent être considérées comme équivalentes en fonction de la localisation tumorale, de la relation avec la linea dentata et le faisceau du muscle élévateur, de l'infiltration en profondeur et de la fonction sphinctérienne :

• la résection rectale antérieure basse
• l'exstirpation rectale abdomino-périnéale
• la résection rectale intersphinctérienne (résection rectale abdomino-péranale)

Principes oncologiques :

1. Ablation de la zone de drainage lymphatique régional avec ligature de l'artère mésentérique inférieure au moins en aval de l'origine de l'artère colique gauche. La valeur d'un curage ganglionnaire au niveau du tronc de l'artère mésentérique inférieure en amont de l'origine de l'artère colique gauche n'est pas établie [25 - 28]. Il en va de même pour la dissection des ganglions lymphatiques latéraux le long de l'artère iliaque interne, y compris ses branches [31 - 34].

2. Ablation complète du mésorectum (TME) en cas de carcinome du tiers moyen et inférieur du rectum et excision partielle du mésorectum en cas de carcinome du tiers supérieur du rectum par dissection nette entre le fascia pelvis visceralis et parietalis le long des structures anatomiques [29, 30].

3. Respect d'une marge de sécurité appropriée

• Tiers supérieur du rectum : section horizontale du rectum avec excision partielle du mésorectum 5 cm en aval de la marge tumorale macroscopique [29, 36 - 39]*
• Tiers moyen et inférieur du rectum : TME jusqu'au plancher pelvien en préservant le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques et le plexus hypogastrique inférieur [40 - 42]

-> Tumeur de bas grade bien ou moyennement différenciée dans le tiers inférieur : marge de sécurité de 1-2 cm suffisante

-> pour les tumeurs de haut grade > 2 cm [43 - 47]

* Justification : Dans les tumeurs T3 et T4, des nodules satellites ou des métastases ganglionnaires peuvent, dans de rares cas, apparaître jusqu'à 4 cm en aval de la marge tumorale macroscopique.

Reconstruction après exérèse totale du mésorectum

Après TME avec anastomose ultérieure proche du sphincter, les procédés de reconstruction suivants sont envisageables :

• anastomose colo-anale directe
• réservoir colique en J
• coloplastie transverse
• anastomose latéro-terminale

Les anastomoses colo-anales directes entraînent, en particulier au cours des deux premières années postopératoires, une fréquence accrue des selles ainsi qu'une continence et une qualité de vie moins bonnes, et ne sont donc pas recommandées [48]. Les avantages du réservoir colique en J en termes de résultat fonctionnel sont les mieux documentés [48, 49]. Afin d'éviter les problèmes d'évacuation, la longueur des branches ne devrait pas dépasser 6 cm lors de la confection du réservoir en J [50]. Dans près de 75 % des cas, la confection d'un réservoir en J est techniquement possible [49]. D'un point de vue fonctionnel, l'anastomose latéro-terminale est probablement équivalente au réservoir colique en J [51], la coloplastie transverse étant inférieure au réservoir [52].

Confection d'une stomie

Lors d'une opération radicale du carcinome rectal avec TME et anastomose basse, une stomie temporaire de protection devrait être placée en amont. Cela permet de réduire la morbidité (fuites anastomotiques, relaparotomies urgentes) [53]. La colostomie et l'iléostomie sont considérées comme équivalentes, bien que les méta-analyses actuelles privilégient plutôt l'iléostomie [54, 55]. La position de la stomie doit être repérée en préopératoire. L'iléostomie devrait être confectionnée de manière proéminente (> 1 cm), la colostomie légèrement en relief.

Procédés chirurgicaux locaux du carcinome rectal

L'exérèse tumorale locale (exérèse transpariétale complète) en tant que seule mesure à visée curative (résection R0) est suffisante sur le plan oncologique pour les carcinomes pT1 sous les conditions suivantes [56 - 59] :

• diamètre tumoral maximal de 3 cm
• différenciation bonne ou modérée
• absence d'invasion des vaisseaux lymphatiques (histologie à faible risque)

Comparativement à l'opération radicale, même dans les cas à faible risque, il faut s'attendre à un risque plus élevé de récidives locales, avec en contrepartie une morbidité et une létalité moindres, de sorte que ces risques doivent être mis en balance [60, 61]. Des études indiquent que la technique de microchirurgie endoscopique transanale est supérieure à l'exérèse transanale ouverte à l'aide d'écarteurs [62, 63].

Dans les carcinomes T1 à haut risque (G3/4 et/ou invasion des vaisseaux lymphatiques) et dans les carcinomes T2, l'apparition de métastases ganglionnaires est de 10 - 20 %, de sorte que l'exérèse locale seule n'est pas recommandée [64, 65].

Chirurgie laparoscopique

Avec une expertise adéquate du chirurgien et une sélection appropriée, la résection laparoscopique d'un carcinome colorectal peut être réalisée avec les mêmes résultats oncologiques que la procédure chirurgicale ouverte. À court terme, la morbidité périopératoire est plus faible avec les procédures mini-invasives, tandis que la morbidité globale et la létalité restent inchangées [66]. À long terme, aucune différence n'a été trouvée entre la chirurgie laparoscopique et la chirurgie conventionnelle, ni pour le taux de hernies cicatricielles et de relaparotomies liées aux adhérences, ni pour les récidives tumorales [67, 68]. L'étude britannique CLASSIC confirme également la sécurité oncologique de la chirurgie laparoscopique pour les carcinomes colorectaux [69, 70].