Données probantes - Résection rectale selon Hartmann

Environ 160 000 personnes en Allemagne vivent avec une entérostomie [1], dont environ 70 % avec une colostomie et 20 % avec une iléostomie [2]. L'âge moyen des personnes concernées se situe dans la 7e décennie de la vie.

On distingue selon le segment intestinal utilisé :

• Iléostomie
• Jéjunostomie
• Colostomie
  • Cæcostomie
  • Transversostomie
  • Sigmoïdostomie

Sur webop.de, vous trouverez les contributions pédagogiques suivantes sur ce sujet :

Confection d'une iléostomie

Rétablissement de la continuité après iléostomie

Confection d'une colostomie (sigmoïdostomie), à double canon, par voie laparoscopique

Résection rectale selon Hartmann

Rétablissement de la continuité après iléostomie (sans résection) avec fermeture cutanée en technique Gunsight

La confection d'une stomie a une influence considérable sur la qualité de vie. Le succès du traitement et la qualité de vie du porteur de stomie dépendent d'une prise en charge soigneuse et d'une stomathérapie/de soins de stomie professionnels pré- et postopératoires [10, 33, 51].

Une stomie intestinale peut être indiquée pour diverses raisons, comme par exemple dans les maladies néoplasiques, pour protéger des anastomoses à risque ou après des résections intestinales oncologiques radicales (par ex. exérèse abdominopérinéale du rectum), un sepsis après des perforations intestinales (par ex. diverticulite sigmoïdienne), des résections intestinales dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), dans les anomalies congénitales et dans les situations d'urgence telles qu'après un traumatisme abdominal, un iléus, une ischémie ou une perforation [4, 14].

La confection sans tension de stomies proéminentes et bien vascularisées requiert une expertise correspondante de l'opérateur, en particulier en cas de paroi abdominale obèse et de mésentère court et épaissi. Une stomie fonctionnellement irréprochable contribue considérablement à l'amélioration de la qualité de vie du patient et à la prévention des complications [49]. Le marquage préopératoire de la stomie est une mesure importante pour prévenir les complications stomiales, idéalement réalisé conjointement par les chirurgiens et les stomathérapeutes [3, 14].

Proéminence

Les entérostomies devraient, chaque fois que possible, être confectionnées de manière proéminente, c'est-à-dire que la lumière devrait dépasser le niveau cutané de la paroi abdominale. La facilité d'appareillage de la stomie et le taux de stomies difficiles à appareiller dépendent de la proéminence de la stomie [8, 35]. Il est recommandé que les iléostomies et les colostomies dépassent le niveau cutané d'au moins 2 cm. Les parois abdominales épaisses et un mésentère compact et raccourci, comme dans l'obésité, la maladie de Crohn et les maladies tumorales, font partie des circonstances qui rendent difficile, voire impossible, une confection proéminente.

Baguettes

Les baguettes sont utilisées dans les stomies à double canon afin d'empêcher une rétraction de la boucle. Les données concernant l'utilisation des baguettes sont toutefois limitées. Dans une seule étude randomisée contrôlée, aucune différence n'a été constatée entre les groupes avec et sans baguette concernant la rétraction précoce des iléostomies à double canon [47]. En ce qui concerne les différents matériaux des baguettes, certaines études observationnelles ont montré que les baguettes flexibles, telles que les lanières en caoutchouc, offrent un meilleur appareillage postopératoire comparativement aux baguettes rigides [21, 25, 43].

Prophylaxie des hernies parastomiales

Les hernies parastomiales peuvent survenir dès les premières années après la confection de la stomie chez jusqu'à 50 % de toutes les stomies [24]. Le traitement des hernies est problématique car, malgré l'utilisation de filets, des récidives surviennent chez près d'un patient sur 5. C'est pourquoi, ces dernières années, des procédés chirurgicaux prophylactiques ont été de plus en plus étudiés, ayant pour objectif de réduire le nombre de hernies. Ceux-ci comprennent différentes techniques de filet, y compris la tunnellisation extrapéritonéale [13, 22]. Comparativement à la confection conventionnelle de stomie sans renfort par filet, la mise en place rétromusculaire de filets en polypropylène légers a pu démontrer une réduction du taux de hernies sans différences en termes de morbidité, mortalité, qualité de vie ou coûts [7].

Confection laparoscopique de stomie

Au cours des 20 dernières années, la technique laparoscopique s'est de plus en plus imposée concernant la question de la voie d'abord, également pour la confection de stomie. Il n'existe pas de données prospectives randomisées, cependant de nombreuses études observationnelles ont montré des avantages pour l'évolution postopératoire à court terme après une confection laparoscopique, avec une morbidité comparable [50]. Pour l'iléostomie à double canon, il faut veiller lors de la confection laparoscopique à ne pas tordre l'anse et à ne pas couder le mésentère dans le cas de l'iléostomie terminale [30].

Complications

On distingue les complications précoces (survenant < 3 mois après la création de la stomie) et les complications tardives (> 3 mois après la création) [24]. Les complications précoces peuvent survenir pour des raisons techniques opératoires (par ex. site d'extériorisation défavorable, ouverture stomiale trop large, mobilisation insuffisante, nécrose, saignements muqueux, abcès parastomiaux, désinsertion de la stomie, fuite) [24, 37]. 20 à 70 % des patients présentent des complications structurelles tardives, par ex. en raison de facteurs liés aux soins tels qu'un maintien trop prolongé de la stomie, un manque de formation, mais aussi une rétraction et des hernies parastomiales [4, 49]. Les complications stomiales réduisent drastiquement la qualité de vie subjective des patients [38]. Selon les données de la littérature, l'iléostomie présente le risque de complications le plus élevé (environ 75 %), suivie des descendostomies terminales (environ 65 %).

La fréquence des altérations cutanées varie de 18 à 55 % en raison de problèmes de soins liés à la mise en place et spécifiques au patient. Ces altérations peuvent aller d'érythèmes légers jusqu'à des ulcérations et des infections graves. En règle générale, elles peuvent être contrôlées par un traitement conservateur rigoureux, une adaptation des soins et l'éducation des patients.

Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Mesures de prévention et d'optimisation des complications stomiales

• Marquage préopératoire du site de stomie par les stomathérapeutes et les chirurgiens
• Stomathérapie/soins de stomie professionnels pré- et postopératoires
• Suivi structuré, chirurgical spécialisé et spécifique à la stomie, collaboration étroite avec les médecins généralistes et les stomathérapeutes
• Éventuellement réévaluation d'un rétablissement de la continuité ou d'une intervention de reconnexion
• Traitement rigoureux et rapide des complications, en particulier des complications structurelles

Prise en charge des hernies parastomiales

Le traitement par suture de la hernie parastomiale présente un taux de récidive pouvant atteindre 70 %. En particulier pour les grandes hernies parastomiales, il convient d'envisager une réparation par filet ou un repositionnement. Malgré l'absence d'études randomisées contrôlées, des taux de récidive nettement plus bas, de 7 à 17 %, ont été observés pour les différentes techniques de filet « onlay », « sublay », rétromusculaire, « keyhole » et « Sugarbaker repair ». L'implantation de filets dans la hernie parastomiale présente un faible taux de complications et l'infection du filet se situe entre 2 et 3 %. Il semble que le traitement laparoscopique soit une option sûre par rapport à la procédure ouverte [20].

Iléostomie à haut débit

La déshydratation précoce survient chez environ 16 à 30 % de tous les patients après la création d'une iléostomie et constitue l'une des causes les plus fréquentes de réadmission hospitalière après la création d'une iléostomie. La sécrétion excessive par le stoma se calme dans de nombreux cas, mais jusqu'à 50 % des patients nécessitent un traitement médicamenteux à long terme [5].

Traitement médicamenteux de l'iléostomie à haut débit

Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018) ; posologies sans garantie !

En général, le débit du stoma se situe entre 0,2 et 0,7 litre par jour. La définition d'une iléostomie à haut débit n'est pas uniforme, raison pour laquelle la quantité de sécrétion varie entre 1000 et 2000 millilitres en 24 heures selon les auteurs. Une atteinte clinique et le développement d'une insuffisance rénale due à la perte d'eau, de sodium et de magnésium, ainsi que plus tard une dénutrition, sont très probables à des quantités supérieures à 2000 ml. Une approche utile pour réduire les taux de réadmission hospitalière dus à la déshydratation est l'utilisation de parcours de traitement standardisés :

• éducation des patients,
• garantie de l'autonomie de prise en charge,
• documentation et contrôle des entrées et sorties après la sortie de l'hôpital,
• conseil nutritionnel,
• accompagnement et prise en charge ambulatoires par des stomathérapeutes ainsi que
• rendez-vous de contrôle ambulatoires précoces.

En cas de réfractarité au traitement, il convient d'examiner la possibilité d'un rétablissement précoce de l'iléostomie à double canon, ce qui est possible en toute sécurité après mise en évidence d'une cicatrisation anastomotique primaire suivant une résection rectale [9].

Rétablissement de la continuité

Pour traiter ou corriger les complications de stomie, il est important d'envisager la possibilité d'un rétablissement de continuité (iléostomie à double canon) ou d'une réanastomose (colostomie terminale descendante/sigmoïdienne). Le rétablissement d'une iléostomie de protection est généralement simple, mais peut aussi être difficile en raison d'adhérences. Plus exigeante est une réanastomose après une opération de Hartmann, avec une létalité et une morbidité comparativement élevées. Normalement, la réanastomose est réalisée par voie ouverte, mais il est techniquement faisable de réaliser le rétablissement de continuité par voie laparoscopique après une précédente opération de Hartmann [23].

Des études montrent que le rétablissement de continuité d'une iléostomie temporaire peut être réalisé précocement et en toute sécurité au plus tard 12 semaines après la confection. Néanmoins, le délai entre la confection et le rétablissement est souvent plus long, et chez 9 à 57 % des patients le rétablissement n'a jamais lieu [11, 16, 18, 46]. Un âge plus avancé du patient, un indice de masse corporelle plus faible, une comorbidité accrue, la présence d'une stomie terminale et une radiothérapie néoadjuvante sont tous désignés comme des facteurs indépendants de l'absence de rétablissement de continuité [11, 12, 26]. Une maladie tumorale évolutive, des complications au cours de l'intervention primaire et surtout une insuffisance anastomotique sont d'autres causes du maintien d'une stomie [16, 28].

À ce jour, il n'existe dans la littérature aucune recommandation concernant le moment optimal du rétablissement de continuité d'une iléostomie, et la prise en charge varie fortement selon les établissements [32]. Les adhérences inflammatoires entre l'intestin et la paroi abdominale, ainsi qu'entre les anses intestinales, compliquent une fermeture précoce de la stomie 10 à 14 jours après la confection. Selon l'expérience, les adhérences inflammatoires mettent au moins 6 à 10 semaines à régresser, ce qui justifie la recommandation de planifier le rétablissement de continuité environ 3 mois après la confection de la stomie.

Certaines études ont montré que chez des patients sélectionnés s'étant rapidement rétablis après l'opération primaire, la stomie pouvait être rétablie dès 1 à 2 semaines plus tard sans augmenter la morbidité ou la mortalité, ce qui a eu un effet favorable sur la qualité de vie et sur les éventuelles complications de stomie [9, 15]. En principe, le délai entre la confection de la stomie et son rétablissement de continuité devrait être maintenu aussi court que possible. Le rétablissement de continuité présuppose la preuve d'une cicatrisation complète de l'anastomose en aval par endoscopie et imagerie, et le patient doit également s'être suffisamment rétabli.

Une étude prospective randomisée a examiné, chez des patients recevant une chimiothérapie adjuvante pour un cancer du rectum après une résection antérieure basse, le moment pronostiquement favorable du rétablissement de continuité de la stomie [42]. Une colostomie ne devrait être rétablie au plus tôt que 6 mois après la résection avec discontinuité. En cas de péritonite grave, il convient d'attendre entre 9 et 12 mois afin de s'assurer que les patients se sont suffisamment rétablis et que l'étendue des adhérences potentielles soit aussi réduite que possible.

Certaines équipes ont rapporté une augmentation des taux de complications en cas de délai plus long entre la confection de la stomie et le rétablissement de la continuité, ce qui est notamment dû à une atrophie du moignon rectal et aux difficultés techniques qui y sont associées [36, 41, 48]. Cependant, l'état clinique et nutritionnel du patient s'améliore avec une réanastomose différée, ce qui entraîne moins de complications, comme l'ont montré plusieurs études [6, 36].

Stomie à double canon : En termes de morbidité, les sutures manuelles et à l'agrafeuse sont équivalentes. L'anastomose à l'agrafeuse semble être associée à une durée opératoire plus courte et à un taux d'obstruction postopératoire plus faible, mais aussi à des coûts plus élevés [27, 29]. Par rapport à l'anastomose latéro-latérale, l'anastomose termino-terminale manuelle a montré une morbidité plus élevée et une durée d'hospitalisation plus longue [39]. Les données concernant la fermeture cutanée après rétablissement d'une iléostomie montrent que la suture cutanée en bourse est significativement meilleure que la fermeture cutanée linéaire en ce qui concerne les complications septiques de la plaie, sans différence quant au taux d'éventration cicatricielle, à la durée opératoire, à la durée d'hospitalisation et à la qualité de vie des patients [17, 40].

Situation de Hartmann : Une revue portant sur les données de 450 opérations relatives à l'approche laparoscopique du rétablissement de la continuité a montré une morbidité plus faible et une durée d'hospitalisation plus courte par rapport à la relaparotomie, ce qui signifie que l'approche laparoscopique peut être utilisée comme une alternative sûre à condition de disposer de l'expertise nécessaire [45]. Une réanastomose peut être réalisée avec une faible morbidité et un taux particulièrement bas d'insuffisance anastomotique, dès lors que les patients sont suffisamment rétablis [19, 31]. En règle générale, après une résection sigmoïdienne avec discontinuité, un rétablissement de la continuité peut être effectué après mobilisation de l'angle colique gauche et, le cas échéant, ligature de l'artère et de la veine mésentériques inférieures. Dans certains cas, une résection complémentaire du côlon transverse incluant l'artère et la veine coliques moyennes avec ascendo-rectostomie est nécessaire pour garantir une anastomose sans tension. La nécessité d'une iléostomie temporaire à double canon doit être réévaluée en fonction de l'état général et nutritionnel du patient.