Anatomie - Résection hépatique pour métastase hépatique récidivante

Par le ligamentum falciforme et l'insertion du ligamentum teres hepatis sur la surface diaphragmatique ainsi que la fissura sagittalis sur la surface viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus volumineux et un lobe gauche plus petit (rapport de volume d'environ 80:20), cette division morphologique ne correspondant toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La segmentation fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi au sein du parenchyme, majoritairement de façon parallèle. Chaque segment hépatique est, en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire, totalement indépendant des autres segments et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie, qui repose sur la délimitation de zones parenchymateuses hémodynamiquement indépendantes et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie chirurgicale dans les procédures de résection hépatique.

La segmentation fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe sur la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation de chaque tronc portal, il se forme du côté droit un tronc antéromédial ainsi qu'un tronc postérolatéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, sous forme de pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au niveau du point d'insertion du lig. teres hepatis dans le recessus rex. Le tronc portal principal gauche émet des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobus caudatus occupe une position particulière, car il peut recevoir des afférences importantes provenant à la fois du tronc portal principal gauche et droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobus caudatus comme segment I :

Le foie est traversé en direction caudo-crâniale par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et se réunit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postérolatéraux et antéromédiaux. Le lobus caudatus dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines qui s'abouchent directement en position dorsale dans la veine cave, appelées veines de Spieghel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont situés en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la partie antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont situés en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système de la veine porte

• Les anomalies de la bifurcation de la veine porte concernent presque toujours le tronc portal principal droit
• Trifurcation de la veine porte : le tronc principal droit est absent, il existe à la place deux branches pour les segments doubles droits V/VIII et VI/VII (fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut également prendre naissance à partir du tronc portal principal gauche (fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche affectent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes au lieu de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche supplémentaire, intermédiaire, entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche porte antérieure droite, RP = branche porte postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent en particulier les territoires des veines hépatiques droite et moyenne

L'arteria hepatica communis provient du truncus coeliacus, dans de rares cas elle naît directement de l'aorte ou de l'arteria mesenterica superior. Après avoir donné l'arteria gastroduodenalis, l'arteria hepatica propria se divise au niveau du hile hépatique en arteria hepatica dextra et sinistra. Il n'est pas rare de trouver encore d'autres ramifications extrahépatiques, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent peu avant la fissure ombilicale de l'artère hépatique gauche.

Variantes

• Des écarts par rapport au type de distribution normale se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique propre ou accessoire issue de l'arteria mesenterica superior (Fig. 2a-b) ou de l'arteria gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• parfois les deux variantes coexistent (Fig. 2e)