Prise en charge périopératoire - Résection hépatique pour métastase hépatique récidivante

L'indication d'une résection de métastases est une décision individuelle qui doit être prise de manière interdisciplinaire, conjointement avec le patient. La résection R0 curative représente à cet égard le gold standard des possibilités thérapeutiques. L'ordre des mesures chirurgicales en cas de métastases synchrones doit également être décidé au cas par cas.

Dans le cas présenté, il existait une suspicion de récidive de métastase hépatique dans le segment VI chez un patient ayant subi une résection de métastase hépatique il y a 5 mois.

Les techniques d'épargne parenchymateuse sont privilégiées en chirurgie des métastases. Les résections limitées ou atypiques sont préférables aux résections anatomiques, car davantage de parenchyme hépatique est préservé, ce qui est particulièrement pertinent en situation de récidive. Les résections avec une importante perte de parenchyme ne permettent pas d'améliorer la sécurité oncologique/le pronostic à long terme.

Ce n'est pas la largeur, mais l'absence de tumeur sur la marge de résection qui est déterminante pour éviter une récidive. Même une résection présumée R1 peut être acceptée dans des cas exceptionnels, car, grâce à la technique de résection (aspiration/électrocoagulation du tissu hépatique), malgré la présence de tissu tumoral détectable au microscope sur le bord de la pièce opératoire, la marge de résection chez le patient peut être exempte de tumeur.

En situation de récidive, l'étendue de la résection et sa forme (atypique, anatomique) dépendent de la localisation et de l'ampleur de la première opération. Il faut particulièrement tenir compte de l'anatomie vasculaire intrahépatique modifiée par la première intervention.

Malgré une bonne imagerie en coupes, la différenciation entre une lésion hépatique bénigne et maligne peut être difficile.

L'atteinte bilobaire, la manifestation tumorale extrahépatique ou l'infiltration de gros vaisseaux ne sont plus considérées comme des contre-indications. La stratégie thérapeutique optimale découle de l'étendue ou du nombre de tumeurs/métastases à opérer.

Pour les résections plus importantes (métastases multiples), le parenchyme hépatique restant doit être calculé. Le facteur décisif est le volume hépatique restant après résection (« future remnant liver volume » = FRLV) et les structures vasculaires nécessaires à celui-ci. Celui-ci devrait représenter au moins 30 % du foie restant, mais doit être calculé nettement plus élevé en cas de foie préalablement altéré (chimiothérapie, cirrhose hépatique).

S'il est probable que ces valeurs ne soient pas atteintes du fait de la résection planifiée, la possibilité d'un conditionnement préopératoire devrait être évaluée.

• Induction préop. de l'hypertrophie (p. ex. PVE = embolisation de la veine porte)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• Résections en deux temps/en plusieurs temps
• Association avec des procédés ablatifs (p. ex. RFA = ablation par radiofréquence)
• Résection chirurgicale secondaire après chimiothérapie néoadjuvante

Grâce à l'association de méthodes chirurgicales et interventionnelles, éventuellement avec un traitement systémique, même des lésions très avancées peuvent faire l'objet d'une résection potentiellement curative.

Des métastases primitivement non résécables peuvent être converties d'un stade palliatif à un stade curatif par une chimiothérapie. L'intervention doit alors être réalisée dès que la résécabilité est atteinte, afin de limiter autant que possible la toxicité médicamenteuse et de réduire le problème de la localisation rendue difficile par la régression tumorale.

La résection simultanée avec la tumeur primitive en cas de métastases synchrones doit être visée pour les foyers facilement accessibles. Le postulat consistant à réaliser par principe la résection de la ou des métastases hépatiques après 2 à 3 mois ne peut ainsi être maintenu.

• Altération de la fonction hépatique avec fonction résiduelle insuffisante, cirrhose Child-B/C

L'évaluation de la réserve fonctionnelle d'un foie cirrhotique est difficile. Outre l'état général du patient et le score de Child-Pugh, la sévérité de l'hypertension portale est d'une importance déterminante. Les paramètres les plus importants pour une fonction hépatique postopératoire suffisante sont une bilirubine dans les normes et un gradient de pression veineuse hépatique < 10 mmHg. Les indicateurs de l'ampleur d'une hypertension portale sont la taille de la rate, la présence de varices œsophagiennes et le nombre de plaquettes (Attention : < 100 000/μl).

• Volume hépatique résiduel insuffisant (< 30 %)

La cause la plus importante de mortalité périopératoire après résection hépatique est l'insuffisance hépatique. L'évaluation du risque revêt donc une importance déterminante, car les possibilités thérapeutiques en cas d'insuffisance hépatique postopératoire sont très limitées.

• Inopérabilité générale du patient en raison de maladies sous-jacentes ; les risques cardiaques, en particulier, doivent être pris en compte.

La représentation correcte, par imagerie préopératoire, de l'étendue exacte de la charge métastatique est déterminante pour un concept thérapeutique curatif. La découverte peropératoire de foyers supplémentaires est extrêmement problématique, car cela aurait éventuellement nécessité un concept multimodal complètement différent.

Les exigences suivantes doivent être posées aux procédés d'imagerie :

• Visualisation claire de toutes les tumeurs à réséquer
• Rapport de celles-ci avec les structures vasculaires et biliaires
• Représentation des variantes anatomiques
• Différenciation d'éventuelles lésions hépatiques bénignes (dans ce cas un hématome sous-capsulaire après opération antérieure)
• Détermination du volume tumoral, du volume hépatique total et du volume hépatique résiduel
• Évaluation de la fonction hépatique totale et résiduelle

Échographie avec et sans produit de contraste (PC)

• L'échographie transabdominale constitue l'épine dorsale du diagnostic par imagerie primaire (= dépistage).
• L'évaluation des lésions hépatiques focales par échographie native en mode B et échographie Doppler couleur permet une classification fiable dans jusqu'à 60 % des cas (p. ex. kystes, hémangiomes typiques, troubles focaux de la répartition graisseuse).
• L'échographie de contraste est indiquée pour le diagnostic des lésions hépatiques encore indéterminées. Grâce à l'évaluation de l'architecture vasculaire et surtout de la dynamique du produit de contraste dans les tissus, une classification par diagnostic différentiel des lésions est alors souvent possible.
• L'examen échographique peropératoire fait partie du standard de toute résection hépatique. Fréquemment, des foyers supplémentaires ou des résultats non concordants avec le diagnostic préopératoire sont mis en évidence. Il est indispensable pour définir les limites de résection en peropératoire et pour localiser les foyers difficilement palpables (p. ex. en cas de régression tumorale après traitement préalable).

TDM avec produit de contraste

• La procédure standard pour la planification opératoire et la clarification de la résécabilité est la tomodensitométrie hélicoïdale rapide multiphasique avec produit de contraste (PC) en faible épaisseur de coupe.
• On obtient ainsi une représentation à haute résolution des structures artérielles, portales et veineuses.
• Avec un logiciel d'analyse approprié, le volume tumoral, le volume hépatique total et le volume hépatique résiduel après résection peuvent être estimés.
• Concernant la fonction hépatique, la TDM ne fournit que des indications indirectes : rate augmentée de volume, veine ombilicale recanalisée, lobe caudé proéminent, voies biliaires dilatées.
• En présence d'une stéatose, la valeur informative concernant les foyers hépatiques est limitée.
• Un inconvénient est la représentation insuffisante du système des voies biliaires.
• Exclusion d'une récidive locale de la tumeur primitive.
• Complément du bilan d'extension tumorale (détection/exclusion de métastases pulmonaires) par une TDM du thorax

Imagerie par résonance magnétique

• Pour les métastases colorectales, l'IRM avec produit de contraste semble supérieure à la TDM avec contraste en termes de précision de détection, en particulier pour les lésions < 1 cm.
• Une amélioration supplémentaire semble être l'utilisation de produits de contraste spécifiques du foie (Gd-EOB = produit de contraste à élimination biliaire).
• Outre la performance de détection accrue, un avantage est l'amélioration de la caractérisation de la lésion, p. ex. la différenciation entre l'hyperplasie nodulaire et l'adénome hépatocellulaire, ainsi que par rapport aux métastases.
• La précision de détection et la caractérisation des lésions en cas de cirrhose semblent également accrues par rapport aux produits de contraste conventionnels.
• Avec la possibilité des séquences 3D, une volumétrie exacte du foie et une planification virtuelle de la résection par représentation anatomique des vaisseaux hépatiques, comme avec la TDM avec contraste, peuvent être réalisées.
• La possibilité de l'imagerie de diffusion (DWI) augmente la détection des métastases hépatiques modifiées par régression, qui sont souvent difficiles à visualiser en imagerie TDM et IRM conventionnelle.
• La CPRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est l'instrument idéal pour la représentation non invasive du système des voies biliaires, en particulier en chirurgie des métastases, lorsqu'il n'existe généralement pas de dilatation des voies biliaires.

TEP-TDM (tomographie par émission de positons combinée à la TDM)

• La tomographie par émission de positons (TEP) combinée à la TDM et au F18-fluorodésoxy-D-glucose (FDG) comme radiopharmaceutique est adaptée à la détection de la plupart des métastases hépatiques, en particulier dans le carcinome colorectal.
• En raison de sa moindre performance dans la détection des lésions isolées par rapport à l'IRM, elle a une place dans le bilan d'extension corps entier lorsqu'un bilan d'extension complet est nécessaire pour des tumeurs primitives extrahépatiques, c'est-à-dire avant même la planification chirurgicale concrète.

• Détermination du groupe sanguin avec réserve transfusionnelle suffisante (4-6 CGR, éventuellement PFC ou concentrés plaquettaires) !
• En cas de risque cardiopulmonaire accru, clarification du risque opératoire par un bilan diagnostique complémentaire (ECG d'effort, échographie cardiaque, coronarographie, épreuves fonctionnelles respiratoires)
• Capacité de soins intensifs suffisante pour les patients à risque
• Un laxatif léger ou un lavement la veille est recommandé.
• Administration préopératoire d'antibiotiques en dose unique (single-shot) d'une céphalosporine de 2e génération ½ h avant l'incision cutanée

Des formulaires de consentement standardisés devraient être utilisés pour l'information du patient. Ceux-ci comportent également des schémas anatomiques appropriés sur lesquels les constatations peuvent être reportées. Les alternatives et les possibilités de traitement complémentaire devraient être expliquées ; en particulier, les mesures interventionnelles ou les extensions de l'intervention primaire devraient toujours être discutées.

Avant toute résection hépatique planifiée, une cholécystectomie devrait également faire l'objet d'une information.

Risques généraux

• Saignement
• Saignement secondaire
• Hématome
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion d'organes/structures voisins (estomac, œsophage, rate, diaphragme)
• Éviscération
• Hernie cicatricielle
• Intervention consécutive
• Létalité

Risques spécifiques

• Nécrose du parenchyme hépatique
• Fistule biliaire
• Biliome
• Hémobilie
• Péritonite biliaire
• Sténose des voies biliaires
• Épanchement pleural
• Embolie gazeuse (par ouverture involontaire ou inaperçue des veines hépatiques)
• Thrombose de la veine porte
• Thrombose de l'artère hépatique
• Insuffisance hépatique chronique
• Insuffisance hépatique avec coma hépatique
• Récidive tumorale