La reconstruction de la paroi abdominale en cas de hernies incisionnelles complexes ou en présence d'un laparostome représente un défi particulier. Une « loss of domain » représente la forme extrême d'un déplacement de volume des viscères.
Sont considérées comme hernies complexes les hernies de la paroi abdominale présentant une largeur de défect supérieure à 10 cm, la récidive de hernie cicatricielle après implantation de filet (herniation du bord du filet, arrachement du filet, rupture du filet), les hernies après transfert de lambeau (dénervation, défects du site de prélèvement) et les récidives multiples.
En principe, l'indication à la réparation d'une hernie, même complexe, est donnée. Les patients manquent d'éléments stabilisateurs ventraux de la musculature du tronc. Les patients présentant de telles parois abdominales instables se plaignent de problèmes posturaux avec douleurs dorsales. Les activités physiquement exigeantes et le sport sont fortement restreints, voire impossibles. Une paroi abdominale ventrale intacte revêt une grande importance pour des processus physiologiques tels que la respiration et la défécation.
En outre, le défect de la paroi abdominale et le volume des organes extra-abdominaux continueront de s'agrandir. La reconstruction de la paroi abdominale est finalement réalisée pour éviter une morbidité croissante.
Le problème de ces cas complexes est la rétraction de la musculature abdominale latérale. La tension vers la ligne médiane peut être considérablement réduite par un gain de longueur de la musculature abdominale latérale.
Pour cette mesure, il existe différentes techniques permettant de regagner de la longueur musculaire au niveau de la paroi abdominale latérale
- Relaxation de la paroi abdominale par BTA (paralysie iatrogène, préopératoire et transitoire de la musculature abdominale latérale au moyen de toxine botulique)
- Pneumopéritoine progressif (dilatation de la paroi abdominale par un pneumopéritoine préopératoire)
- Rétraction fasciale peropératoire (traction de la paroi abdominale sous relaxation pharmacologique) voir aussi préparation spéciale
Dans le cas démontré une hernie parastomale était apparue après laparotomie médiane avec résection sigmoïdienne et confection d'une colostomie terminale (situation de Hartmann). De multiples tentatives thérapeutiques externes, en dernier lieu avec implantation d'un filet synthétique en technique onlay, ont conduit à une récidive de hernie cicatricielle progressive avec ulcération cutanée et exposition partielle du filet.
Après conditionnement de la paroi abdominale, dans ce cas par pré-dilatation pneumatique (voir reconstruction de la paroi abdominale selon Ramirez / prise en charge périopératoire), une nouvelle réparation herniaire a été réalisée selon la technique décrite ici. Le rétablissement de continuité colique avec fermeture de la stomie et reconnexion du côlon proposé au patient a été refusé.
De plus, une séparation des composants de la paroi abdominale était nécessaire pour obtenir une fermeture fasciale sur la ligne médiane.
Avec la séparation antérieure des composants (« Ramirez ») présentée ici, il est possible, en séparant des parties de la paroi abdominale latérale, de fermer des défects de la ligne médiane d'une largeur allant jusqu'à 20 cm au niveau périombilical, jusqu'à 8 cm au niveau épigastrique et jusqu'à 6 cm de diamètre au niveau sus-pubien. La technique permet une fermeture sans tension avec une paroi abdominale dynamiquement compétente.
En raison du décollement étendu du tissu sous-cutané avec le risque de détruire les vaisseaux perforants (vascularisation du tissu sous-cutané et de la peau par les vaisseaux épigastriques profonds) et du taux élevé de troubles de la cicatrisation, d'hématomes et de séromes qui en résulte, cette technique n'est désormais considérée que comme un procédé de deuxième choix. On privilégie la séparation postérieure des composants, qui aboutit à un release au niveau du muscle transverse ; en outre, le lit prothétique peut être étendu latéralement, dorsalement et rétrocostalement.
La reconstruction selon Ramirez a été décrite dans le travail original sans augmentation prothétique. Les résultats de la littérature privilégient l'implantation simultanée d'un treillis rétromusculaire.
En cas de stomie terminale permanente, une fermeture de la brèche fasciale parastomiale selon Sugarbaker avec mise en place d'un treillis intrapéritonéal sous latéralisation de l'intestin a également été réalisée.
En présence de conditions cutanées infectées avec des infections cutanées superficielles et des ulcères de pression, les implants prothétiques biologiques sont avantageux et ont également été utilisés dans cette situation.
