Prise en charge périopératoire - Duodénopancréatectomie avec préservation du pylore, partielle (intervention selon Traverso)

• Traitement des tumeurs malignes potentiellement résécables de la tête du pancréas, de la papille et du cholédoque distal.
  Indications rares : carcinomes duodénaux, tumeurs bénignes ou kystiques, pancréatite chronique ou cas dits « dilemmes » (lorsque l'imagerie et la clinique ne permettent pas de différencier de manière fiable une tumeur inflammatoire d'une tumeur maligne de la tête du pancréas).
  En principe, en cas de tumeurs malignes ou de suspicion suffisante de malignité, l'indication d'une résection de la tête du pancréas existe chaque fois qu'il y a, en pré- et peropératoire, au moins la perspective de réséquer la tumeur in toto et que le patient présente simultanément un état général suffisant pour cette intervention.

• L'indication de résection doit être posée rapidement par le chirurgien, en particulier lorsqu'il s'agit d'un résultat potentiellement résécable chez des patients ictériques. Ce n'est que chez les patients présentant des complications secondaires manifestes de l'ictère (coagulation plasmatique décompensée, trouble de la synthèse hépatique, défenses cellulaires réduites, cholangite purulente) qu'un drainage biliaire endoscopique préopératoire doit être envisagé afin de gagner du temps et de créer une meilleure situation de départ pour l'opération. Dans tous les autres cas, un drainage biliaire mis en place en préopératoire, qu'il soit TPCD (transpapillaire) ou PTCD (percutané-transhépatique), doit être évité en raison de la morbidité postopératoire accrue.
  En cas d'infiltration de grosses veines (veine mésentérique supérieure, veine splénique ou veine porte), la résection doit être visée, si nécessaire avec reconstruction vasculaire, car le diagnostic préopératoire ne permet généralement pas de différencier une adhérence inflammatoire d'une infiltration tumorale.
  Lors de la pose de l'indication, la comorbidité est un autre facteur essentiel. Les patients présentant de graves affections cardiovasculaires concomitantes présentent un risque opératoire nettement accru ; cependant, un âge avancé en soi ne constitue plus aujourd'hui une contre-indication à la résection de la tête du pancréas.

• Tumeurs malignes de la tête du pancréas avec preuve de :
  métastases à distance, infiltration vasculaire (engainement à l'imagerie >180°) de l'A. mesenterica superior, de l'A. hepatica, du Truncus coeliacus
• Patients présentant des comorbidités cardiovasculaires sévères pour lesquels l'anesthésie à elle seule constitue un risque (par ex. constellation NYHA III avec des sténoses carotidiennes de haut grade)

• Anamnèse (douleurs, stéatorrhée, ictère, diabète d'apparition récente, épisodes de pancréatite)
• Examen clinique (ictère, signe de Courvoisier, tumeur palpable, adénopathies palpables, interventions antérieures)
• Laboratoire (chimie clinique, hémogramme, valeurs de cholestase, valeurs de synthèse hépatique, coagulation, marqueurs tumoraux CA 19.9, CEA)
• Radiographie thoracique (RH pulmonaire)
• TDM ou IRM avec les questions suivantes : lésion locale potentiellement résécable, infiltration vasculaire artérielle et veineuse (A. hepatica, A. mesenterica, Truncus coeliacus, veine porte), ascite, métastases à distance (foie), vascularisation du foie/de l'abdomen supérieur (p. ex. anomalies telles qu'une artère hépatique droite atypique)

• Patients ictériques : administration parentérale de vitamine K (Konakion) pendant 2-3 jours en préopératoire indépendamment du taux de Quick. Uniquement chez les patients présentant des complications secondaires manifestes de l'ictère (trouble de la coagulation plasmatique décompensé, trouble de la synthèse hépatique, défense cellulaire réduite), drainage biliaire endoscopique préopératoire
• Sténose du défilé gastrique : mise en place préopératoire d'une sonde gastrique pendant 3 jours pour la « tonification gastrique »

Intervention lourde de conséquences, il faut donc accorder une attention particulière au délai de réflexion (>24h ; de préférence informer déjà lors de l'entretien initial).
Toujours informer à l'aide d'un schéma opératoire pour clarifier l'anatomie postopératoire !
Séquelles de l'intervention : insuffisance exocrine/endocrine, modification alimentaire éventuellement associée, reflux biliaire (Whipple), ulcères peptiques du jéjunum, épisodes de cholangite en cas d'anastomose biliodigestive, pancréatite,
saignements, transfusions de sang étranger nécessaires dans environ 50% des cas
insuffisances anastomotiques, interventions de révision, traitement en soins intensifs à long terme en cas de complications
« complications habituelles » : thrombose, embolie pulmonaire, pneumonie, lésion des structures voisines (intestin, vaisseaux, nerfs, autres organes), extension de l'intervention à la discrétion du chirurgien