Anatomie - Eso-SPONGE® – Thérapie endoluminale par pression négative pour le traitement des insuffisances anastomotiques et des perforations du tractus gastro-intestinal supérieur

Les fuites du tractus gastro-intestinal surviennent après des interventions chirurgicales comportant une anastomose, mais aussi après des interventions endoscopiques telles que des dilatations ou des exérèses de lésions précancéreuses ou de carcinomes précoces au moyen de la résection muqueuse endoscopique ou de la dissection sous-muqueuse. Le risque de fuite postopératoire augmente avec le recours accru aux concepts thérapeutiques néoadjuvants dans les carcinomes de l'œsophage, de l'estomac et du rectum.

Les anastomoses œsophagiennes sont réalisées pour la reconstruction après des résections œsophagiennes et des gastrectomies élargies par voie transhiatale. Le taux d'insuffisance des anastomoses œsophagiennes est rapporté dans la littérature entre 0 et 30 pour cent, avec des taux de mortalité pouvant atteindre 50 pour cent. La principale cause des évolutions létales, tant dans les insuffisances anastomotiques que dans les perforations, est le développement d'une médiastinite avec un tableau clinique septique des plus sévères.

L'initiation précoce d'une thérapie adéquate est déterminante pour le pronostic d'une fuite œsophagienne due à une insuffisance anastomotique ou à une perforation. Lorsque la thérapie est débutée plus de 24 heures après l'événement de perforation, la létalité dépasse 20 pour cent.

Hormis des cas sélectionnés dans lesquels une approche purement conservatrice avec administration systémique d'antibiotiques, drainage par sonde et nutrition parentérale est possible, toutes les autres stratégies de traitement visent la fermeture du défaut et un drainage suffisant du foyer septique extraluminal.

Jusque vers l'an 2000 environ, le traitement des fuites anastomotiques relevait d'un domaine purement chirurgical (suture, réfection de l'anastomose, résection de discontinuité en ultima ratio). Entre-temps, des thérapies conservatrices et interventionnelles-endoscopiques se sont établies. Les procédés utilisés reposent avant tout sur la mise en place de stents, plus rarement sur le traitement isolé par colle de fibrine ou clips.

La méthode endoscopique la plus répandue pour le traitement des fuites anastomotiques est la pose de stents auto-expansibles. On utilise aussi bien des stents métalliques entièrement recouverts que des stents plastiques entièrement recouverts. Le taux de réussite pour le traitement des insuffisances anastomotiques par implantation de stent se situe en moyenne autour de 50 pour cent.

Avantages de l'implantation de stent :

• scellement immédiat de la fuite
• reprise alimentaire orale rapide en conséquence
• techniquement simple

Inconvénients de l'implantation de stent :

• nécessite non seulement une unité d'endoscopie mais aussi une unité de radioscopie, dans laquelle un patient potentiellement instable sur le plan clinique, présentant une défaillance multiviscérale et une septicémie due à une médiastinite, doit être transporté (à plusieurs reprises).
• problématique en cas de fuites/déhiscences plus importantes
• faible stabilité de position du stent en cas de fuites cervicales, au niveau de la jonction œsogastrique et en postopératoire après plastie gastrique ascensionnée ou interposition colique (incongruence de la lumière)
• sténoses et perforations liées au stent, migration du stent, dislocation, étanchéité insuffisante, envahissement tissulaire du stent
• drainage simultané du foyer septique nécessaire par la mise en place de drains externes percutanés (le plus souvent ponction guidée par TDM)
• l'évaluation de l'anastomose ou de la fuite (en règle générale après 2 à 4 semaines) nécessite le retrait du stent, car le revêtement du stent ne permet pas un contrôle visuel de la fuite ; une nouvelle pose de stent peut s'avérer nécessaire.