Thérapie endoscopique par pression négative des insuffisances anastomotiques et des perforations de l'œsophage
Même si la létalité après résection œsophagienne a nettement diminué au cours des dernières décennies, le traitement des défects œsophagiens transmuraux consécutifs à des insuffisances anastomotiques et à des perforations demeure un défi (1, 2). Les chiffres rapportés dans la littérature concernant la fréquence des insuffisances après résection œsophagienne varient considérablement et se situent entre un et 30 pour cent. Les taux d'insuffisance des anastomoses cervicales se situent entre un et 25 pour cent (3 – 7), ceux des anastomoses intrathoraciques en dessous de dix pour cent (8 – 12), et après gastrectomie avec résection de l'œsophage distal autour de dix pour cent (13).
Les perforations œsophagiennes sont avant tout d'origine iatrogène et attribuables à la réalisation croissante de procédures endoscopiques telles que les techniques de résection interventionnelles et les dilatations (14 – 16).
Les évolutions létales en cas d'insuffisances anastomotiques et de perforations sont majoritairement dues au développement d'une médiastinite avec tableau clinique septique (17). Sur le plan pronostique, l'initiation précoce d'un traitement adéquat est déterminante. Si celui-ci débute plus de 24 heures après le développement de la fuite, la létalité s'élève à plus de 20 pour cent. Dans une méta-analyse de 2013, la létalité moyenne liée aux perforations est de près de 12 pour cent (18).
Stratégies thérapeutiques en cas de fuites œsophagiennes
Toutes les mesures thérapeutiques ont pour objectif de fermer le défect œsophagien et de drainer le foyer septique extraluminal (19, 20). Une approche purement conservatrice – antibiothérapie systémique, nutrition parentérale et drainage par sonde – est possible dans des cas sélectionnés (21).
La fermeture du défect peut être réalisée par voie chirurgicale (suture, réfection de l'anastomose, résection de discontinuité) ou par voie endoscopique par l'implantation de stents métalliques ou plastiques auto-expansibles (20, 22), par fermeture par clip (23) ou par collage à la fibrine (24, 25). Le pontage du défect est le plus souvent réalisé par des stents (26).
Le drainage du foyer septique extraluminal est réalisé au moyen de drains externes extériorisés par voie percutanée, qui sont soit placés dans le cadre d'une révision chirurgicale, soit par radiologie interventionnelle (27).
Une nouvelle option thérapeutique en cas de fuites œsophagiennes est la thérapie endoscopique par pression négative (28), dont l'application intracorporelle efficace est déjà pratiquée depuis des années pour le traitement des insuffisances anastomotiques du rectum (29). La mise en place endoscopique de l'éponge permet l'implantation d'un drainage par éponge en polyuréthane sous contrôle visuel à toute position accessible par coloscopie ou gastroscopie (30, 31). La mise en place de l'éponge peut être réalisée soit de manière purement intraluminale pour l'obturation du défect, soit de manière intracavitaire à travers le défect dans une cavité de plaie extraluminale (32).
Résultats de la thérapie endoscopique par pression négative en cas de fuites œsophagiennes
Depuis 2007, l'utilisation de la thérapie endoscopique par pression négative dans les fuites du tractus digestif supérieur est décrite. En excluant les séries de cas comptant moins de cinq patients, la littérature actuelle recense au total 88 patients traités par la méthode par pression négative pour un défect œsophagien.
Le taux de succès variait entre 84,4 et 100 pour cent selon les différents groupes de travail, avec une létalité de dix à 16,7 pour cent. La durée moyenne de traitement rapportée était de 12,1 à 24,4 jours. En moyenne, 3,9 à 9,8 changements du système d'éponge étaient nécessaires (33 – 38).
Des complications notables liées au traitement, telles que des hémorragies dues à des érosions vasculaires et la formation d'une fistule œsophagobronchique, n'ont été décrites que rarement à ce jour (34, 39).
Dans deux études rétrospectives, les résultats thérapeutiques de la révision chirurgicale, du traitement par endoprothèse et du traitement par pression négative dans l'insuffisance anastomotique œsophagienne ont été comparés (34, 40). Les deux études ont montré la supériorité de la thérapie par pression négative par rapport à la pose d'endoprothèse. Ainsi, le taux de guérison de la thérapie endoscopique par pression négative était de 84,4 pour cent contre 53,8 pour cent pour la pose endoscopique d'endoprothèse. Dans l'une des études, la létalité après révision chirurgicale ou pose d'endoprothèse et thérapie par pression négative a été comparée. Dans le groupe des patients traités par révision chirurgicale ou par endoprothèse, respectivement 50 et 42 pour cent sont décédés durant le séjour hospitalier, contre seulement 12 pour cent des patients traités par thérapie endoscopique par pression négative.
L'état actuel des données suggère que la thérapie endoscopique par pression négative est une méthode efficace, simple et peu invasive pour le traitement des fuites œsophagiennes.