Evidenz - Intramedulläre K-Draht-Osteosynthese einer subkapitalen Metacarpale V-Fraktur

  1. Zusammenfassung der Literatur

    Die subkapitale Fraktur des 5. Mittelhandknochens ist eine der häufigsten knöchernen Verletzungen im Bereich des Handskelettes [1, 2]. Sie entsteht in der Regel durch eine axial auf den Metakarpalknochen wirkende Kraft bzw. stumpfe Gewalt wie z. B. beim Schlag auf einen harten Gegenstand oder Sturz auf die Faust [3-6]. Die als „boxer's fracture“ bezeichnete subkapitale Fraktur des 5. Mittelhandknochens tritt dabei weniger bei erfahrenen Boxern auf (Schutz durch Schlagtechnik, Tapen, Boxhandschuhe), als vielmehr durch Schlägereien außerhalb des Boxrings [7, 8].

    Kommt es bei getreckten Fingern zu einem dorsalen Anprall auf den distalen Mittelhandknochen, entstehen häufiger Frakturen des Metakarpalkopfes, meist kommt es zu intraartikulären Frakturen. Auslöser sind Stürze und ein direktes Trauma (z. B. Schlag mit einem Hammer) auf den Mittelhandknochenkopf [3-6].

    Folgende Faktoren sollten bei der Auswahl des Behandlungsregimes – konservativ oder operativ – berücksichtigt werden [3, 4, 9, 10]:

    • Flexionsstellung, vornehmlich des distalen Fragments
    • Achsfehlstellung
    • Rotationsfehlstellung des betroffenen Fingers
    • Verkürzung des frakturierten Mittelhandknochens
    • Frakturtyp, z. B. intraartikuläre Beteiligung
    • Patientenwunsch bzw. funktionelle Ansprüche des Patienten

    Sonderformen stellen offene Frakturen dar, die grundsätzlich operativ behandelt werden sollten. Ein weiterer Sonderfall sind Mehrfragmentfrakturen, die in der Regel ebenfalls einer operativen Versorgung bedürfen [3].

    Liegen keine relevanten Dislokationen, Achsabweichungen oder Rotationsfehlstellungen vor, können Mittelhandfrakturen in der Regel konservativ behandelt werden. Nach ggf. erfolgter geschlossener Reposition kann bei nicht stark verschobenen Frakturen ohne Dislokationsgefahr eine Schienenruhigstellung erfolgen. Hierbei ist die Intrinsic-Plus-Stellung mit einer Beugung in den Grundgelenken von 70° zu beachten [11].

    Bei subkapitalen Metakarpalfrakturen verhindern die  vorliegende palmare Trümmerzone sowie der palmare Zug der Muskulatur häufig eine stabile Retention, nicht selten kommt es zusätzlich zu einer Rotationsfehlstellung. Hinsichtlich der palmaren Abkippung wird bei den Mittelhandknochen 4 und 5 ab einer palmaren Dislokation von 40–50° die operative Stabilisierung empfohlen [2, 12]. Bei den seltenen subkapitalen Frakturen der Mittelhandknochen 2 und 3 wird ab einer Abkippung von 15° zur operativen Therapie geraten.

    Ab welchem Ausmaß der palmaren Abkippung eine offene Reposition und Osteosynthese indiziert ist, wird in der Literatur mittlerweile uneinheitlich bewertet. Ein systematisches Review an 18 Studien aus 2021 ergab, dass keine Korrelation zwischen dem Grad der palmaren Abkippung und dem klinisch funktionellen Ergebnis besteht [13]. Durch eine geschlossene Reposition und Schienenruhigstellung kann eine Aufrichtung von 9 – 29° erreicht und gehalten werden. Die Studien, die eine operative mit einer konservativen Therapie verglichen, zeigten einzig das ästhetische Outcome bei der operativen Therapie verbessert, nicht aber das Repositionsergebnis und die Funktionalität. Dazu beinhaltet die operative Therapie das entsprechend höhere Eingriffsrisiko, höhere Behandlungskosten und eine längere Rehabilitationsphase bzw. Arbeitsunfähigkeit. Als Aussage dieser Arbeit können palmare Abkippungen von bis zu 70° in bis zu 90 % der Fälle akzeptiert werden. Die operative Versorgung besteht aber bei Patienten mit besonderen funktionellen Ansprüchen, das Therapieverfahren der Wahl ist dabei weiterhin die antegrade intramedulläre Nagelung.

    Eine prospektiv randomisierte Studie an 72 Patienten aus 2020 verglich die Ergebnisse zwischen konservativer Behandlung mittels geschlossener Reposition und Schienenruhigstellung sowie Buddy-Taping ohne Reposition [14]. Für die Gruppe mit Reposition und Schienenbehandlung konnte kein Benefit im Vergleich zur Buddy-Tape-Gruppe gefunden werden. Es bestanden keine Unterschiede in der Abkippung nach 9 Wochen, die funktionellen Ergebnisse waren besser in der funktionell behandelten Buddy-Tape-Gruppe bei einer niedrigeren Komplikationsrate (hier waren MCP- und PIP-Kontrakturen in der Gruppe mit Schienenbehandlung führend). Zudem war die Dauer der Arbeitsunfähigkeit in der Ruhigstellungsgruppe um 28 Tage länger.

  2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  3. Literatur zu diesem Thema

    1.  Soong M, Got C, Katarincic J (2010) Ring and little finger metacarpal fractures: mechanisms, locations, and radiographic parameters. J Hand Surg Am35:1256–1259.

    2. Stern PJ (2005) Fractures of the metacarpal and phalanges. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (Hrsg) Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone,NewYork, S277–342.

    3. Geldmacher J (1988) Konservative Therapie und Problematik der Frakturen der Metacarpalia II–V. In: Nigst H (Hrsg) Frakturen der Hand und des Handgelenkes. Hippokrates, Stuttgart, S 71–84.

    4. Merle M (1997) Frakturen von Mittelhand und Fingerknochen. In: Merle M (Hrsg) Chirurgie der Hand. Thieme, Stuttgart, S 43–64.

    5. Müller CH, Schauwecker HH (1996) Intramedulläre Schienung von Mittelhandfrakturen. Operat Or­thop Traumatol 3:185–190.

    6. Schmitt R, Lanz U (1996) Bildgebende Diagnostik der Hand. Hippokrates, Stuttgart, S 201–204.

    7. Feldmeier CH (1988) Verletzungen und Schäden der Hand. Zuckschwerdt, San Francisco, München Wien, S 72–78.

    8. Partecke B-D (1999) Operative management: In­dications and results. In: Brüser P, Gilbert A (eds) Finger bone and joint injuries. Dunitz, London, pp 63–68.

    9. Larkin G, Brüser P, Safi A (1997) Die Möglichkeiten und Grenzen der intramedullären Kirschner-Drah­tosteosynthese zur Behandlung der Metakarpal­frakturen. Handchir Mikrochir Plast Chir 29:192–196.

    10. Stern PJ (1993) Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green DP (ed) Operative hand sur­gery. Churchill Livinstone, New York, pp 695–758.

    11. Windolf J, Siebert H, Werber KD et al (2008) Treat[1]ment of phalangeal fractures: recommendations of the Hand Surgery Group of the German Trauma Society.Unfallchirurg111:331–338.

    12. Ford DJ, Ali MS, Steel WM (1989) Fractures of the fifth metacarpal neck: is reduction or immobilisation necessary? J Hand Surg Br 14:165–167.

    13. Boeckstyns MEH (2021) Challenging the dogma: severely angulated neck fractures of the fifth metacarpal must be treated surgically. Journal of Hand Surgery .(European Volume)  Vol. 46.(1):30 – 36.

    14. Martínez-Catalán N, Pajares S, Llanos L, Mahillo I, Calvo E (2020) A prospective Randomized Trial Comparing the Functional Results of Buddy Taping Versus Closed Reduction and Cast Immobilization in Patients With Fifth Metacarpal Neck Fractures. J Hand Surg Am 45 :1134 –1140.

Reviews

Anene CC, Thomas TL, Matzon JL, Jones CM. Complications Following Intramedullary Screw Fixation for

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