Gestione perioperatoria - Emitiroidectomia

• Gli interventi volti a chiarire la natura benigna o maligna in caso di neoplasie a comportamento incerto della tiroide rappresentano, come lobectomia, l'indicazione "principale" negli interventi tiroidei, ben prima della chirurgia orientata ai sintomi del gozzo nodulare, degli interventi per ipertiroidismo o per malignità accertata. Il numero di interventi per noduli sospetti di malignità è elevato a fronte di un basso tasso di riscontro.
• Finora vale la raccomandazione secondo cui i noduli sospetti di malignità a partire da 1 cm di dimensione dovrebbero essere trattati chirurgicamente.
• Poiché l'intervento di completamento dopo resezione subtotale è associato a un elevato tasso di complicanze, per il chiarimento di noduli tiroidei sospetti si richiede in linea di principio l'emitiroidectomia.
  
  
  • Noduli con caratteristiche ecografiche di un rischio di malignità più elevato (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] categoria 4-5) LINK TIRADS
  • In caso di risultato positivo o sospetto dell'agoaspirato con neoplasia follicolare o sospetto di malignità alla citologia (a partire dallo stadio Bethesda 3/4) LINK Classificazione di Bethesda
  • Nodulo non chiaro dopo irradiazione della regione cervicale o esposizione a radiazioni
  • NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) = neoplasia follicolare capsulata non invasiva con caratteristiche nucleari papillari del PTC, potenziale di malignità molto basso (tumore borderline), lobectomia sufficiente, nessuna terapia con radioiodio necessaria
    
• grande autonomia unifocale

I carcinomi tiroidei differenziati sono in determinate circostanze sufficientemente trattati con un'emitiroidectomia:

• Carcinoma papillare della tiroide (PTC) (pT1a) (diametro tumorale di 10 mm o inferiore), precedentemente fino al 2022 microcarcinoma papillare, (pT1b) (tumore > 1 cm fino a ≤ 2 cm) senza fattori di rischio
  
  Osservazioni: In casi motivati, nel PTC l'emitiroidectomia del lato interessato può rappresentare una strategia terapeutica, purché non siano presenti fattori di rischio. Una tiroidectomia nel microcarcinoma papillare è necessaria o utile quando esiste un rischio elevato di una biologia tumorale multifocale, aggressiva o metastatizzante, oppure quando si mira a una completa tracciabilità (ad es. tramite la tireoglobulina) o a una terapia con radioiodio.
  
  
  • Fattori di rischio nel PTC:
    • Mutazione BRAF-V600E
    • indice di proliferazione aumentato (indice Ki-67 > 5%)
    • Angioinvasione
    • Dimensione > 2 cm
    • Rottura della capsula
    • Multifocalità o tumori bilaterali
    • Estensione extratiroidea
    • Sottotipi aggressivi del PTC (varianti a grandi cellule, sclerosante diffusa, a cellule colonnari e hobnail).
    • Prossimità a strutture critiche (trachea, nervo laringeo ricorrente)
    • Sindrome di predisposizione tumorale
    • predisposizione familiare
    • Sospetto/evidenza di metastasi linfonodali e/o a distanza (N1 e/o M1)
    • Esposizione alle radiazioni
      
      Active Surveillance
      
      Se un microcarcinoma papillare solitario, ora PTC pT1a, viene diagnosticato mediante agoaspirato contrariamente alle raccomandazioni e non sussistono fattori di rischio, in pazienti di età >30 anni una strategia di osservazione può rappresentare un'alternativa alla lobectomia.
      Questa strategia è sicura e basata sull'evidenza, in particolare grazie a studi provenienti dal Giappone e dagli Stati Uniti, che hanno dimostrato come molti di questi piccoli tumori non crescano mai fino a diventare clinicamente rilevanti né sviluppino metastasi.
      Tuttavia il paziente deve essere informato sul rischio di una resezione ampliata eventualmente necessaria in un secondo momento (ad es. tiroidectomia anziché emitiroidectomia, eventualmente con linfadenectomia aggiuntiva) in caso di progressione del tumore, nonché sul tipo, l'estensione e la durata del necessario controllo strutturato del decorso. Inoltre deve essere fornita un'informativa sulla terapia chirurgica consolidata (emitiroidectomia). La raccomandazione per una terapia conservativa deve essere sostenuta da un tumor board interdisciplinare, messa per iscritto e illustrata al paziente.
      
      Nota: Noduli tiroidei unifocali e isolati < 1 cm senza fattori di rischio non dovrebbero, secondo le linee guida, essere sottoposti a agobiopsia e di norma non costituiscono un'indicazione chirurgica. Un nodulo di questo tipo viene monitorato in base alla sua classificazione TIRADS a partire dallo stadio 3. Di fatto, in questo modo i piccoli PTC non vengono diagnosticati.
      
• Carcinoma follicolare (FTC) a basso rischio
  • Minimamente invasivo (invasione capsulare limitata ± lieve angioinvasione (< 4 vasi)
  • assenza di metastasi a distanza (M0)
  • nessuna estensione extratiroidea, tumore completamente intratiroideo
  • dimensioni < 4 cm
  • Unifocalità
  • Assenza di metastasi linfonodali (N0)
  • Assenza di predisposizione familiare o sindromi MEN
    
    Nota: Poiché un carcinoma follicolare della tiroide di norma non può essere valutato in modo sufficiente all'esame estemporaneo (Schnellschnitt) per quanto riguarda l'invasività della capsula tumorale e dei vasi, la tiroidectomia totale, purché siano soddisfatti gli altri criteri sopra menzionati, non rappresenta l'intervento primario. In caso di diagnosi istologica di invasione capsulare diffusa o di angioinvasione > 3 vasi, deve essere eseguita una tiroidectomia di completamento in due tempi con terapia postoperatoria con 131I.
    
• carcinomi indifferenziati (anaplastici) (UTC) limitati alla tiroide
  • in caso di interessamento unilaterale (T4a N0/1 M0/1) più chemioterapia adiuvante
    
• MTC unifocale sporadico
  • senza o con lieve superamento della capsula tiroidea, desmoplasia assente o lieve e clinicamente nessun ulteriore sospetto di tumore e livello basale di calcitonina normale.
    Nota: Con l'esame estemporaneo intraoperatorio (Gefrierschnitt) si decide se una resezione limitata sia appropriata. La resezione R0 deve essere confermata e deve essere valutato il rischio di una metastatizzazione già avvenuta.
    Criteri determinanti per il rischio di metastatizzazione sono la dimostrazione di uno sfondamento della capsula tiroidea e di una reazione stromale desmoplastica (desmoplasia, valore cut-off al 10%). Il grado di desmoplasia del tumore primario è altamente associato a una metastatizzazione linfonodale.
    LINK Classificazione TNM

• Ipertiroidismo manifesto: Prima di interventi elettivi sulla tiroide il paziente deve essere eutiroideo, per minimizzare il rischio di una crisi tireotossica. LINK Ipertiroidismo
• Valutazione del rischio cardiopolmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione ovvero assunzione di anticoagulanti

Le linee guida raccomandano, prima di interventi elettivi, un'analisi individuale rischio-beneficio: se il rischio emorragico operatorio prevale chiaramente sul potenziale beneficio cardiovascolare, la terapia con ASA dovrebbe essere interrotta.
In caso di anticoagulazione di grado più elevato come antagonisti del recettore P2Y₁₂-ADP (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar) dovrebbe essere elaborato, in un consulto interdisciplinare, un concetto terapeutico riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Un gozzo nodulare asintomatico e un nodulo scintigraficamente ipocaptante ("freddo") senza sospetto di malignità non costituiscono indicazioni all'intervento.

Anamnesi

• sintomi locali di un ingrossamento tiroideo, crescita nodulare (sensazione di pressione o di globo cervicale, difficoltà nella deglutizione e dispnea, in particolare sotto sforzo)
• alterazioni della voce/raucedine, paralisi del ricorrente
• sintomi di un ipertiroidismo
• farmaci (preparati contenenti iodio, tireostatici)
• anamnesi familiare
• precedenti irradiazioni nella regione del collo: un fattore eziologico accertato per lo sviluppo di un carcinoma tiroideo differenziato è l'esposizione a radiazioni ionizzanti, motivo per cui i pazienti con noduli tiroidei devono essere interrogati in modo mirato riguardo a precedenti irradiazioni della regione testa-collo.
• problemi preesistenti del rachide cervicale (reclinazione del capo durante il posizionamento!)

esame obiettivo

• palpazione (dimensioni, consistenza dei lobi tiroidei, noduli, mobilità con la deglutizione, linfonodi palpabili)

esame della funzionalità delle corde vocali

• Una laringoscopia otorinolaringoiatrica preoperatoria per valutare la mobilità delle corde vocali è indispensabile.
• Essa può rilevare un danno del N. recurrens già presente preoperatoriamente, ad es. dopo un intervento precedente o in caso di malignità.
• Essa consente una tattica operatoria adattata alla situazione.
• Essa costituisce la base dell'assicurazione della qualità perioperatoria
• La laringoscopia pre- e postoperatoria e il neuromonitoraggio intraoperatorio costituiscono il fondamento della garanzia di qualità perioperatoria e rappresentano un'unità diagnostica inscindibile. Il neuromonitoraggio non è utilizzabile senza la conoscenza della funzione laringea clinica! LINK IONM

Esami di laboratorio

• consueti parametri di laboratorio preoperatori a seconda della patologia di base, coagulazione, calcio, PTH
• TSH, ormoni tiroidei: fT3, fT4
  Il parametro in vitro più importante è il TSH, la cui alterazione patologica indica un disturbo funzionale della tiroide di lunga durata: in caso di concentrazione ridotta si sospetta un ipertiroidismo, in caso di concentrazione elevata un ipotiroidismo. In questi casi è obbligatoria una determinazione aggiuntiva degli ormoni tiroidei (fT3 e fT4); in presenza di un TSH nella norma e di eutiroidismo clinico se ne può fare a meno.
• Anticorpi tiroidei per la diagnostica di tireopatia immunitaria e tiroidite
  
  
  • Gli anticorpi contro il recettore del TSH (TRAb) dovrebbero essere determinati quando, sulla base dell'esame clinico e delle metodiche di imaging, non è possibile una chiara distinzione tra un morbo di Basedow e un ipertiroidismo non immunogeno.
  • Gli anticorpi contro la perossidasi tiroidea (anti-TPO) vengono determinati in caso di sospetto di una malattia autoimmune della tiroide; risultano elevati nel 95 % dei pazienti con tiroidite di Hashimoto (tiroidite autoimmune) e nel 70 % dei pazienti con morbo di Basedow.
  • Gli anticorpi contro la tireoglobulina (anti-TG) sono meno specifici e vengono determinati in via complementare in caso di sospetto di tiroidite autoimmune, in particolare quando gli anti-TPO sono negativi
    
• Determinazione del valore basale di calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) è un marcatore tumorale altamente specifico per il carcinoma midollare della tiroide (MTC). Le linee guida in lingua tedesca raccomandano, prima di ogni intervento tiroideo, la determinazione una tantum, al fine di individuare le alterazioni delle cellule C già in forma precoce. Il valore basale di calcitonina consente di trarre conclusioni sullo stadio della malattia e aiuta a pianificare l'estensione della resezione.
  A partire da un valore soglia di ≥ 30 pg/ml di Ctn per le donne e di ≥ 60 pg/ml per gli uomini è presente con probabilità sufficientemente elevata un MTC, tale da giustificare ulteriori provvedimenti terapeutici. Un test di stimolazione della Ctn non è più raccomandato, poiché non migliora la predizione di un MTC.
  Livelli di Ctn lievemente elevati nella zona grigia richiedono un controllo ogni 3 mesi. Livelli di Ctn in aumento dovrebbero essere chiariti chirurgicamente dopo l'esclusione di altri fattori influenzanti.
  Nota: Il fumo, gli inibitori della pompa protonica, un'insufficienza renale e il consumo cronico di alcol possono portare a valori di calcitonina da lievemente a moderatamente elevati (eventualmente controllo in astinenza).
  
• Il 25 % dei tumori è familiare, ad es. tumore guida nella MEN 2a. Pertanto, in caso di sospetto di MTC si raccomanda sempre un accertamento molecolare-genetico (analisi delle mutazioni del proto-oncogene RET).

Ecografia con classificazione TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

All'ecografia cervicale preoperatoria spetta una grande importanza nella pianificazione dell'intervento. Essa rappresenta la metodica di indagine di base per la valutazione della morfologia tiroidea.

Attraverso la standardizzazione della refertazione dei noduli tiroidei si effettua una valutazione della dignità ovvero una stratificazione del rischio del nodulo, così come richiesto anche dalle linee guida.

I reperti nodulari della tiroide vengono descritti nel dettaglio con la documentazione dei seguenti criteri:

• Dimensione (indicare il diametro in tutti e 3 i piani)
• Ecogenicità (ipoecogeno, isoecogeno, iperecogeno, anecogeno ed ecocomplesso)
• Componenti cistiche
• Micro- o macrocalcificazioni
• Presenza di un orlo ipoecogeno periferico (segno dell'alone)
• Delimitazione dei margini (netta versus sfumata)
• Configurazione (asimmetrica, «più alta che larga»)
• Vascolarizzazione

I seguenti criteri ecografici sono associati a una probabilità nettamente aumentata di malignità:

• Ipoecogenicità
• delimitazione sfumata
• forma non ovale
• Forma «taller-than-wide»: il nodulo, nell'immagine in sezione assiale, è più sviluppato in profondità che in larghezza.
• Presenza di microcalcificazioni

LINK TIRADS

Nota: Attraverso l'ecografia è possibile valutare anche il rapporto con le strutture adiacenti, lo stato linfonodale ed eventualmente un'estensione retrosternale.

Scintigrafia della tiroide

La scintigrafia con il tracciante 99m-tecnezio pertecnetato (Tc-99m) presenta un limite di discriminazione di circa 1 cm per le lesioni che captano in misura maggiore, uguale o minore rispetto al tessuto circostante e che vengono pertanto descritte come scintigraficamente calde/ipercaptanti (con contemporanea soppressione del tessuto circostante), indifferenti o fredde.

Note:

• La scintigrafia, insieme all'ecografia, è la metodica di indagine di base nell'accertamento dei noduli tiroidei.
• Aree autonome, che non sono più soggette al controllo regolatore da parte del TSH, possono essere smascherate mediante una scintigrafia di soppressione (con tiroxina somministrata per via orale).
• Anche in presenza di un valore di TSH nella norma possono essere presenti noduli funzionalmente autonomi. Questi non dovrebbero essere puntati.
• I noduli freddi dimostrati scintigraficamente, che ecograficamente risultano anecogeni, corrispondono a cisti e sono da classificare come benigni.
• I noduli freddi non anecogeni necessitano di accertamento

Diagnostica preoperatoria facoltativa

Risonanza magnetica/tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto

• In caso di gozzo retrosternale, per poter valutare l'estensione della componente retrosternale, il che facilita la pianificazione preoperatoria di un eventuale accesso chirurgico toracico necessario (sternotomia).
• in caso di pronunciati fenomeni di compressione locale
• in caso di crescita che oltrepassa l'organo

Nota 1: Nella prima valutazione dei noduli tiroidei queste due indagini non hanno rilevanza.

Nota 2: Nel carcinoma tiroideo differenziato (DTC) dovrebbe essere eseguita preferibilmente una RM, al fine di evitare un'esposizione al mezzo di contrasto.

La tomografia computerizzata presenta lo svantaggio che, in linea di principio, si deve rinunciare al mezzo di contrasto, da un lato per il rischio di ipertiroidismo indotto dallo iodio, dall'altro per evitare una contaminazione da iodio in vista di una terapia con radioiodio. Dopo un apporto esogeno di iodio, i recettori dello iodio rimangono bloccati per un periodo prolungato, rendendo impossibile una terapia con radioiodio e una scintigrafia tiroidea.

PET-TC

• Imaging molecolare per la stadiazione total-body nei tumori avanzati per la diagnostica di recidive e metastasi con traccianti funzionali come la dopamina (18F-DOPA) nel MTC e il fluorodesossiglucosio (18F-FDG) nel PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), che spesso non capta il radioiodio.

Scintigrafia con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con indice di washout come metodo semiquantitativo

Per la valutazione della dignità dei noduli tiroidei, la scintigrafia con sestamibi viene impiegata clinicamente off-label. È necessario informare il paziente sull'uso off-label. La scintigrafia con MIBI dovrebbe essere impiegata solo in presenza di noduli scintigraficamente ipofunzionali di dimensioni a partire da 1 cm e con sonomorfologia sospetta (TIRADS 4 e 5) e con evidenza di una neoplasia follicolare (Bethesda 3/4).

L'imaging con ⁹⁹ᵐTc-MIBI può essere impiegato in particolare quando un'agoaspirazione è indicata ma non è possibile o è rimasta priva di un reperto significativo.

Il valore predittivo negativo in caso di washout rapido è buono; sono necessari controlli nel tempo.

Citologia da agoaspirato/agoaspirazione con ago sottile

Sulla base di criteri clinici, ecografici e scintigrafici vengono identificati i noduli a rischio, che vengono poi ulteriormente approfonditi mediante agoaspirazione con ago sottile. Poiché in Germania sono frequenti le alterazioni tiroidee multinodulari, si raccomanda di limitare la necessità di puntura alle aree nodulari non autonome >1 cm – in funzione delle caratteristiche ecografiche.
L'agoaspirazione con ago sottile (FNP) di un nodulo tiroideo sospetto serve a stimare il rischio di malignità. È indicata in particolare quando si prende in considerazione un trattamento non chirurgico della lesione.

Nelle seguenti costellazioni può risultare un'indicazione alla puntura di noduli tiroidei:

• Pazienti con segni clinici di un carcinoma tiroideo, quando la diagnosi citologica è rilevante per la pianificazione dell'intervento.
• Noduli, a seconda delle dimensioni, a partire dalla classificazione EU-TIRADS classe 3: classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1,5 cm), classe 5 (> 1 cm)
• Noduli di qualsiasi dimensione con crescita extracapsulare o linfonodi cervicali di natura incerta (in questo caso dovrebbe eventualmente essere punto anche il linfonodo)
• Noduli di qualsiasi dimensione in pazienti con una precedente irradiazione della regione cervicale in assenza di evidenza di autonomia
• Noduli in parenti di primo grado di un paziente con carcinoma papillare della tiroide

Osservazioni:

• Una FNP non dovrebbe essere eseguita in caso di sospetto MTC, poiché la determinazione della Ctn è superiore alla citologia. Inoltre può compromettere la valutazione della reazione stromale desmoplastica e, soprattutto in caso di piccoli reperti focali, in questa situazione dovrebbe essere omessa.
• Si dovrebbe esplicitamente rinunciare a una puntura in caso di noduli che scintigraficamente corrispondono ad autonomie focali, nonché in caso di noduli che non presentano alcun criterio ecografico sospetto di malignità.
• Citologicamente molte entità tumorali possono essere diagnosticate con elevata accuratezza. La neoplasia follicolare necessita di un accertamento istologico.
• L'indicazione all'intervento chirurgico sulla base della citologia sussiste in caso di neoplasia follicolare, evidenza di mutazioni specifiche o di altro indizio ovvero evidenza di malignità.
• In caso di evidenza di reperti benigni alla FNP si possono evitare interventi non necessari. In caso di evidenza di cellule maligne, la strategia chirurgica è sostanzialmente influenzata dal risultato della FNP (emitiroidectomia versus tiroidectomia, entità della dissezione linfonodale).
• Nei tumori follicolari capsulati non è possibile una distinzione tra adenoma follicolare e carcinoma mediante FNP.
• Allo stesso modo, mediante la FNP non è possibile distinguere tra un NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) e un carcinoma papillare della tiroide.
  Osservazione: Questa entità è stata introdotta nel 2016 da Nikiforov et al.: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ciò è stato introdotto il termine NIFTP ed è stata ufficialmente abbandonata la precedente denominazione „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). In questo modo questo gruppo tumorale è stato escluso dal concetto di carcinoma e riclassificato come tumore con potenziale maligno molto ridotto („borderline").
• Per il resto, il carcinoma papillare, che con oltre l'80 % di tutti i carcinomi differenziati della tiroide è il più frequente, può essere diagnosticato con elevata affidabilità.
• Indagini aggiuntive di patologia molecolare possono aumentare la sensibilità e la specificità della FNP, ma non vengono impiegate di routine, poiché l'assenza di alterazioni genetiche non dimostra la benignità.

Valutazione citopatologica della FNP

La classificazione di Bethesda è un sistema a 6 gradi, concepito esclusivamente per la puntura tiroidea e ampiamente basato sull'evidenza. Il vantaggio di questo sistema risiede nella chiara attribuzione della probabilità di malignità nei singoli gruppi. Inoltre, grazie al suo utilizzo internazionale, questa classificazione consente una comparabilità a livello internazionale.

LINK classificazione di Bethesda

In caso di sospetta infiltrazione transmurale, inoltre panendoscopia, tracheoscopia ed esofagoscopia

Eutiroidismo

• nessuna preparazione speciale

Ipotiroidismo

• Informazioni sul trattamento preoperatorio di un ipotiroidismo sono disponibili al seguente indirizzo:
  LINK Ipotiroidismo

Ipertiroidismo
Ogni paziente con ipertiroidismo che si sottopone a un intervento tiroideo elettivo deve presentare uno stato metabolico eutiroideo stabile prima dell'operazione.

• Il metodo più sicuro è la somministrazione di un tireostatico per diverse settimane.
• In caso di ipertiroidismo ancora manifesto, in aggiunta blocco iodico mediante somministrazione a breve termine di ioduro ad alte dosi (plummeraggio) 5-10 giorni prima dell'intervento, per inibire il rilascio di ormoni dalla tiroide, ridurre la perfusione tiroidea (minor rischio di sanguinamento) ed evitare una crisi tireotossica durante l'intervento. Sempre solo dopo l'avvio di una tireostasi farmacologica, altrimenti rischio di ipertiroidismo indotto dallo iodio.
• Nelle forme lievi di ipertiroidismo può essere sufficiente un trattamento di alcuni giorni con beta-bloccanti.

Informazioni sul trattamento preoperatorio di un ipertiroidismo sono disponibili in:
LINK Ipertiroidismo

aumentato rischio cardiopolmonare

• Valutazione del rischio operatorio mediante ulteriore diagnostica (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, funzionalità polmonare)

Esame estemporaneo intraoperatorio

• La chirurgia primaria in un tempo unico presuppone la citologia da agoaspirato con ago sottile preoperatoria e/o la possibilità di una diagnostica estemporanea intraoperatoria.
• L'esame estemporaneo intraoperatorio non può predire con sicurezza la dignità nei tumori capsulati. La diagnosi di un PTC all'esame estemporaneo è possibile se sono visibili strutture papillari marcate e nuclei cellulari tipici. Tuttavia è spesso incerta, soprattutto nei tumori piccoli o atipici.
  L'esame estemporaneo può guidare la strategia operatoria, ma non sostituisce la diagnosi definitiva sull'esame in paraffina.
• Il potenziale metastatico/potenziale di metastatizzazione linfonodale nel MTC può essere valutato intraoperatoriamente dal punto di vista istopatologico attraverso l'entità della desmoplasia intratumorale (reazione stromale desmoplastica) e il superamento della capsula tiroidea. I MTC senza desmoplasia non presentano metastasi linfonodali.

• Emorragia/sanguinamento postoperatorio/ematomi
• Infezione della ferita/disturbi della cicatrizzazione
• Tromboembolia
• Disturbi del rachide cervicale legati al posizionamento
• Paralisi delle corde vocali/disfonia
• Disfagia
• Ipocalcemia con necessità di sostituzione e controlli successivi (raro)
• Ipoparatiroidismo permanente (nell'emitiroidectomia è l'eccezione <1 %)
• Sostituzione dell'ormone tiroideo (per lo più non necessaria grazie alla conservazione dell'altro lobo tiroideo)