Gestione delle emorragie intra- e post-operatorie nella chirurgia epatica elettiva
Le resezioni epatiche sono associate a un rischio emorragico significativo, poiché il fegato, pur costituendo solo il 2-3 % del peso corporeo di un adulto, riceve circa il 25 % della gittata cardiaca.
Tra le principali indicazioni della chirurgia epatica elettiva rientra la resezione di masse maligne e benigne, il cui tasso di mortalità, con < 4 %, è nettamente inferiore a quello degli interventi urgenti sul fegato dopo trauma addominale (tasso di mortalità superiore al 50 %) [1, 30]. Anche se la perdita ematica intraoperatoria negli interventi epatici elettivi è modesta rispetto al trauma epatico, essa rappresenta, insieme ad altri fattori come la durata dell'intervento, il fabbisogno trasfusionale e l'entità della resezione, uno dei principali predittori di mortalità e morbilità post-operatoria [6].
Le cause dei problemi emorragici nella chirurgia epatica elettiva sono multifattoriali. Danni preesistenti del parenchima epatico determinano infatti un'alterazione della sintesi dei fattori della coagulazione e degli inibitori [12], che nel postoperatorio viene intensificata dall'ulteriore perdita di tessuto epatico dovuta all'intervento. Anche una chemioterapia effettuata in fase preoperatoria può causare rilevanti alterazioni della funzionalità epatica. Esempi ne sono la steatoepatite dopo terapia con irinotecan [7] e l'ostruzione sinusoidale dopo terapia con oxaliplatino [31].
La valutazione preoperatoria del rischio operatorio individuale risulta spesso difficile. Parametri di laboratorio come INR, bilirubina e albumina consentono sì una valutazione della capacità di sintesi del fegato, ma sono poco significativi per la valutazione della riserva funzionale. La valutazione mediante imaging della texture del parenchima epatico (ecografia, TC, RM) non permette una stima affidabile della funzionalità epatica preoperatoria. Per la stima della riserva funzionale epatica possono essere utili test di funzionalità epatica come, ad esempio, il LiMAx ("maximal liver function capacity") [33]. Il test LiMAx è un test del respiro dinamico, fegato-specifico, al C13, basato sulla metabolizzazione della 13C-metacetina da parte del sistema citocromo-P450-1A2 fegato-specifico e riflette la prestazione epatica attuale al momento della misurazione.
Oltre alla qualità del parenchima, per la perdita ematica intraoperatoria nella chirurgia epatica giocano un ruolo decisivo, oltre all'entità della resezione, anche il tipo di tecnica di resezione. Gli strumenti elettrochirurgici con contemporanea sigillatura del tessuto consentono infatti una sezione del parenchima epatico pressoché priva di sanguinamento, grazie alla quale è stato possibile ridurre a una percentuale molto bassa le gravi emorragie intraoperatorie.
Un influsso significativo sulle complicanze emorragiche intraoperatorie è esercitato anche dalla gestione anestesiologica. Un'elevata pressione venosa centrale (PVC) o un'aumentata pressione arteriosa polmonare (PAP) possono aumentare significativamente la tendenza al sanguinamento e avere conseguenze negative sulla rigenerazione epatica postoperatoria, ragion per cui l'inquadramento preoperatorio delle patologie cardiovascolari e polmonari svolge un ruolo importante ai fini della prevenzione delle complicanze emorragiche.
Tecniche chirurgiche
La "Sharp-Transsection", ossia la sezione del tessuto epatico mediante forbici, è uno dei metodi più antichi [32]. Nel 1958 Tien-Yu Lin descrisse in alternativa la tecnica manuale della "Finger-Fracture" (digitoclasia) [35]. In questa tecnica il parenchima epatico viene dapprima frammentato tra due dita finché rimangono solo strutture dei dotti biliari e vascolari, che vengono trattate mediante clip, legature e diatermia. Secondo studi retrospettivi degli anni '80, la tecnica della "Finger-Fracture" è significativamente superiore alla "Sharp-Transsection" per quanto riguarda la perdita ematica intraoperatoria, ma oggi non viene più utilizzata [21]. Un'evoluzione della tecnica della "Finger-Fracture" è rappresentata dal metodo "Clamp-Crush", in cui per la dissezione del parenchima viene utilizzata una pinza [15].
Nettamente più rapida e associata a una minore perdita ematica è la dissezione del tessuto epatico mediante suturatrici meccaniche (Vascular Stapler). Analogamente alla tecnica «Clamp-Crush», il tessuto viene sezionato e le strutture vascolari vengono contemporaneamente chiuse mediante una sutura meccanica a più file. Studi retrospettivi hanno dimostrato che con questa tecnica, rispetto alla tecnica «Clamp-Crush», è possibile ridurre la perdita ematica intraoperatoria di quasi il 50 % [27]. Tuttavia, un recente studio randomizzato non ha rilevato alcuna differenza significativa in termini di perdita ematica [25].
Uno studio in cui è stato esaminato il dispositivo di sigillatura e dissezione («LigaSure®») basato sul flusso di corrente bipolare non ha evidenziato vantaggi significativi in termini di perdita ematica e morbilità postoperatoria rispetto alla tecnica «Clamp-Crush», ma ha mostrato un consumo nettamente inferiore di materiale di sutura nonché tempi operatori notevolmente ridotti [4, 14]. Anche il confronto del Harmonic Scalpel®, che si basa sulla dissezione e coagulazione a ultrasuoni, non ha evidenziato in uno studio giapponese alcun vantaggio in termini di perdita ematica intraoperatoria rispetto alla dissezione «Clamp-Crush» [34].
Gli studi dimostrano che il Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) riduce significativamente la perdita ematica intraoperatoria e il fabbisogno trasfusionale nelle resezioni epatiche [9]. Il funzionamento del CUSA si basa sulla frammentazione selettiva del parenchima epatico mediante energia generata da ultrasuoni con irrigazione, che raffredda il dispositivo e mette in sospensione il tessuto frammentato prima che venga aspirato.
Nel dissettore a getto d'acqua (Wasserjet) viene utilizzato un liquido ad alta pressione per la frammentazione delle cellule epatiche, liberando le strutture vascolari e biliari dal parenchima e trattandole selettivamente. In due studi è stato possibile dimostrare che il metodo Wasserjet riduce significativamente sia la perdita ematica intraoperatoria sia il tempo operatorio nonché il tempo di ischemia del fegato [18, 26]. In uno studio prospettico randomizzato, la resezione del parenchima mediante Wasserjet, CUSA o Harmonic Scalpel® non ha evidenziato vantaggi rispetto alla tecnica «Finger-Fracture» [16]. A risultati analoghi giunge anche una metanalisi del 2009 [23].
Presupposta una tecnica adeguata, con ciascuna delle tecniche di dissezione elencate è possibile eseguire resezioni epatiche con scarsa perdita ematica. Indipendentemente dalla scelta del metodo, lasciata alle preferenze ed esperienze personali, è necessaria un'équipe chirurgica esperta e soprattutto ben affiatata per ridurre la perdita ematica e il tempo operatorio. Uno studio retrospettivo ha infatti potuto dimostrare che il «metodo a due chirurghi» nella dissezione del parenchima è correlato in modo altamente significativo con un ridotto fabbisogno trasfusionale: un chirurgo disseziona, l'altro coagula [22].
Emostatici
Gli emostatici sono farmaci ad azione topica di origine sintetica o anche biologica, che vengono utilizzati intraoperatoriamente per la sigillatura dei vasi. Trovano rilevante applicazione clinica tre classi di sostanze: collageni, fibrine e cianoacrilati.
Collagene
- Duracol
- Biocol
- Gelfoam
- Lyostipt
- Antema
Fibrina
- Tissucol
- Tachosil
- Floseal
- Beriplast
Cianoacrilato
- Histoacryl
- Tisuacryl
- Dermabond
- Glustitch
Nella chirurgia epatica, i cianoacrilati non trovano ampia applicazione, poiché provocano necrosi sulle superfici di resezione e determinano un'induzione sistemica di mediatori dell'infiammazione [20].
I collageni trovano applicazione sia in forma solida (vello di collagene) sia in forma liquida. In forma solida, i prodotti vengono realizzati con un rivestimento speciale che contiene fattori della coagulazione (ad es. trombina) o altre sostanze antitrombolitiche (proteina C e S). In diversi studi i collageni hanno mostrato il vantaggio di un effetto emostatico più rapido rispetto all'emostasi convenzionale mediante pinza bipolare o «argon-beam» [3, 10]. Tuttavia, i dati sono contraddittori, poiché altri studi confutano i vantaggi dei collageni [37].
Le fibrine vengono applicate quasi esclusivamente in forma liquida. Sono costituite da due componenti (fibrinogeno e cloruro di calcio) che devono essere miscelati immediatamente prima dell'uso. Secondo gli studi, nelle resezioni epatiche non hanno mostrato vantaggi significativi in termini di perdita ematica e fabbisogno trasfusionale [5, 8].
HaemoCer™ PLUS
Un rappresentante di una nuova generazione di emostatici è l'HaemoCer™ PLUS utilizzato nel filmato. Si tratta di un polisaccaride idrofilo di origine vegetale che non solo è biocompatibile, ma viene anche degradato nell'organismo senza lasciare residui entro 48 ore. A contatto con il sangue, HaemoCer™ PLUS avvia un processo di disidratazione, così che i componenti liquidi del sangue vengono sottratti e legati entro pochi secondi in una matrice di gel. In questo modo si verifica un arricchimento di fibrina, trombina, eritrociti e trombociti nella sede della fonte di sanguinamento, così che alla fine si forma un coagulo endogeno e l'emorragia si arresta. Il principio d'azione di HaemoCer™ PLUS si basa quindi su un'accelerazione della cascata coagulativa fisiologica, senza alcun influsso chimico o farmaceutico.
Manovra di Pringle e Hemi-Pringle
Nella manovra di Pringle, durante l'intervento vengono clampati la vena porta e l'arteria hepatica communis all'interno del legamento epatoduodenale [24]. La manovra può essere eseguita in modo continuo o intermittente. Il fegato tollera un tempo di ischemia indotto dalla manovra di 60 minuti, a condizione che non siano presenti gravi danni parenchimali [13]. È possibile suddividere il tempo di ischemia totale in più intervalli. Gli studi non hanno evidenziato differenze tra manovra di Pringle continua e intermittente in termini di perdita ematica e fabbisogno trasfusionale [2].
Nella manovra di Hemi-Pringle vengono clampati i rami dell'arteria hepatica e delle venae portae di un lobo epatico che porta i segmenti da resecare. In questo modo è possibile limitare il danno ischemico del fegato, tuttavia la manovra non ha un influsso significativo sulla perdita ematica intraoperatoria [11, 17].
Resezioni epatiche aperte e mini-invasive
Le prime resezioni epatiche minimamente invasive furono eseguite 20 anni fa, con interventi inizialmente limitati a reperti benigni, localizzati perifericamente [28]. Nel frattempo, anche resezioni più complesse sono realizzabili per via laparoscopica. Una recente metanalisi su 610 pazienti sottoposti a resezione laparoscopica di metastasi epatiche colorettali ha mostrato una perdita ematica e un fabbisogno trasfusionale significativamente inferiori rispetto ai pazienti sottoposti a resezione aperta [29].
Misure non chirurgiche
Il mantenimento intraoperatorio di una bassa pressione venosa centrale (PVC) durante la fase di resezione è uno standard nella chirurgia epatica moderna. La PVC può essere ridotta sia farmacologicamente sia mediante una gestione restrittiva dei volumi [19]. Una riduzione della PVC al di sotto di 5 mm Hg ha mostrato in diversi studi una perdita ematica e un fabbisogno trasfusionale significativamente inferiori, nonché un effetto positivo su mortalità e morbilità [19, 36].