Gestione perioperatoria - Resezione epatica in caso di metastasi epatica recidiva

L'indicazione alla resezione delle metastasi è una decisione individuale che deve essere presa in modo interdisciplinare insieme al paziente. In questo contesto la resezione curativa R0 rappresenta il gold standard delle possibilità terapeutiche. Anche la sequenza delle procedure chirurgiche in caso di metastasi sincrone deve essere decisa individualmente.

Nel caso dimostrato vi era il sospetto di una recidiva di metastasi epatica nel segmento VI in condizione di pregressa resezione di metastasi epatica 5 mesi prima.

Nella chirurgia delle metastasi vengono privilegiate le tecniche di risparmio del parenchima. Le resezioni limitate o atipiche sono preferibili a quelle anatomiche, poiché rimane più parenchima epatico, il che è particolarmente rilevante nella situazione di recidiva. Con resezioni che comportano una grande perdita di parenchima non è possibile aumentare la sicurezza oncologica/la prognosi a lungo termine.

Non l'ampiezza, bensì l'assenza di tumore del margine di resezione è determinante per evitare una recidiva. Anche una presunta resezione R1 è da accettare in casi eccezionali, poiché grazie alla tecnica di resezione (aspirazione/elettrocoagulazione del tessuto epatico), nonostante la presenza di tessuto tumorale microscopicamente rilevabile al margine del preparato, il margine di resezione nel paziente può essere privo di tumore.

Nella situazione di recidiva l'estensione e la forma della resezione (atipica, anatomica) dipendono dalla localizzazione e dall'ampiezza del primo intervento. In particolare, va considerata l'anatomia vascolare intraepatica modificata dal primo intervento.

Nonostante una buona diagnostica per immagini in sezione, la differenziazione tra una lesione epatica benigna e maligna può essere difficile.

Il coinvolgimento bilobare, la manifestazione tumorale extraepatica o l'infiltrazione di vasi di maggiore calibro non sono più considerati una controindicazione. La strategia terapeutica ottimale deriva dall'estensione ovvero dal numero dei tumori/metastasi da operare.

Nelle resezioni più estese (metastasi multiple) deve essere calcolato il parenchima epatico residuo. È determinante il volume epatico che rimane dopo la resezione ("future remnant liver volume" = FRLV) e le strutture vascolari necessarie a tal fine. Questo dovrebbe corrispondere ad almeno il 30% del fegato residuo, ma in caso di fegato precedentemente danneggiato (chemioterapia, cirrosi epatica) deve essere calcolato considerevolmente più elevato.

Se è probabile che questi valori vengano superati al ribasso a causa della resezione pianificata, dovrebbe essere valutata la possibilità di un condizionamento preoperatorio.

• Induzione preoperatoria dell'ipertrofia (ad es. PVE = embolizzazione della vena porta)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• Resezioni in due/più tempi
• Combinazione con procedure ablative (ad es. RFA = ablazione a radiofrequenza)
• Resezione chirurgica secondaria dopo chemioterapia neoadiuvante

Grazie alla combinazione di metodi chirurgici e interventistici, eventualmente con terapia sistemica, anche reperti molto avanzati possono essere sottoposti a una resezione potenzialmente curativa.

Le metastasi primariamente non resecabili possono essere convertite da uno stadio palliativo a uno curativo mediante chemioterapia. In tal caso si dovrebbe operare non appena viene raggiunta la resecabilità, al fine di mantenere il più bassa possibile la tossicità farmacologica e di ridurre la problematica della difficile localizzazione dovuta alla regressione tumorale.

La resezione simultanea con il tumore primario nelle metastasi sincrone dovrebbe essere perseguita in caso di lesioni facilmente accessibili. Il postulato di eseguire per principio la resezione della/e metastasi epatica/che dopo 2-3 mesi non può essere così mantenuto.

• Compromissione della funzionalità epatica con insufficiente funzione residua, cirrosi Child-B/C

La valutazione della riserva funzionale di un fegato cirrotico è difficile. Oltre alle condizioni generali fisiche e al Child-Pugh-Score, la gravità dell'ipertensione portale è di importanza decisiva. I parametri più importanti per una sufficiente funzione epatica postoperatoria sono un valore normale di bilirubina e un gradiente pressorio venoso epatico < 10 mmHg. Indicatori dell'entità di un'ipertensione portale sono la dimensione della milza, la presenza di varici esofagee e la conta piastrinica (Cave: < 100.000/μl).

• Volume epatico residuo insufficiente (< 30%)

La causa più importante della mortalità perioperatoria dopo resezione epatica è l'insufficienza epatica. La valutazione del rischio assume pertanto un'importanza decisiva, poiché le possibilità terapeutiche in caso di insufficienza epatica postoperatoria sono molto limitate.

• Inoperabilità generale del paziente a causa di malattie di base; in particolare devono essere considerati i rischi cardiaci.

La corretta rappresentazione preoperatoria mediante imaging dell'esatta entità del carico metastatico è determinante per un concetto terapeutico curativo. Il reperimento intraoperatorio di ulteriori foci è estremamente problematico, poiché ciò avrebbe potuto richiedere un concetto multimodale completamente diverso.

Le seguenti esigenze devono essere soddisfatte dalle metodiche di imaging:

• Chiara visualizzazione di tutti i tumori da resecare
• Rapporto degli stessi con le strutture vascolari e biliari
• Rappresentazione delle varianti anatomiche
• Differenziazione di eventuali lesioni epatiche benigne (in questo caso ematoma sottocapsulare dopo intervento precedente)
• Determinazione del volume tumorale, del volume epatico totale e del volume epatico residuo
• Valutazione della funzione epatica totale e residua

Ecografia con e senza mezzo di contrasto (MdC)

• L'ecografia transaddominale costituisce la spina dorsale della diagnostica di imaging primaria (=screening).
• La valutazione delle lesioni epatiche focali con l'ecografia B-mode nativa e l'ecografia duplex color-coded consente una classificazione affidabile in fino al 60 % dei casi (ad es. cisti, emangiomi tipici, disturbi focali della distribuzione del grasso).
• L'ecografia con MdC è indicata per la diagnostica di lesioni epatiche ancora non chiare. Mediante la valutazione dell'architettura vascolare e soprattutto della dinamica del mezzo di contrasto nel tessuto è spesso possibile una classificazione differenziale delle lesioni.
• L'ecografia intraoperatoria fa parte dello standard di ogni resezione epatica. In molti casi vengono rilevati foci aggiuntivi o reperti non concordanti con la diagnostica preoperatoria. È indispensabile per la definizione intraoperatoria dei margini di resezione e per il reperimento di foci difficilmente palpabili (ad es. in caso di regressione tumorale dopo pretrattamento).

TC con mezzo di contrasto

• La metodica standard per la pianificazione dell'intervento e la definizione della resecabilità è la tomografia computerizzata spirale rapida multifasica con mezzo di contrasto (MdC) a spessore di strato ridotto.
• Con essa si ottiene una rappresentazione ad alta risoluzione delle strutture arteriose, portali venose e venose.
• Con un apposito software di elaborazione è possibile stimare il volume tumorale, il volume epatico totale e il volume epatico residuo dopo la resezione.
• Per quanto riguarda la funzione epatica, la TC fornisce solo indicazioni indirette: milza ingrossata, vena ombelicale ricanalizzata, lobo caudato prominente, vie biliari dilatate.
• In presenza di steatosi, la significatività riguardo ai foci epatici è limitata.
• Uno svantaggio è la carente rappresentazione del sistema delle vie biliari.
• Esclusione di una recidiva locale del tumore primario.
• Completamento della stadiazione tumorale (rilevazione/esclusione di metastasi polmonari) mediante una TC del torace

Risonanza magnetica

• Per le metastasi colorettali la RM con MdC sembra essere superiore alla TC con contrasto in termini di accuratezza diagnostica, in particolare per lesioni < 1 cm.
• Un ulteriore miglioramento sembra essere l'impiego di mezzi di contrasto epatospecifici (Gd-EOB = mezzo di contrasto ad eliminazione biliare).
• Un vantaggio, oltre alla maggiore capacità di detezione, è la migliore caratterizzazione della lesione, ad es. la differenziazione dell'iperplasia nodulare e dell'adenoma epatocellulare l'uno dall'altro e dalle metastasi.
• Anche l'accuratezza di detezione e la caratterizzazione delle lesioni nella cirrosi sembrano aumentate rispetto ai mezzi di contrasto convenzionali.
• Con la possibilità delle sequenze 3D è possibile eseguire una volumetria esatta del fegato e una pianificazione virtuale della resezione mediante la rappresentazione anatomica dei vasi epatici, come nella TC con mezzo di contrasto.
• La possibilità dell'imaging in diffusione (DWI) aumenta la detezione delle metastasi epatiche alterate in senso regressivo, spesso difficili da visualizzare nell'imaging TC e RM convenzionale.
• La colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) è lo strumento ideale per la rappresentazione non invasiva del sistema delle vie biliari, in particolare nella chirurgia delle metastasi, quando di solito non è presente alcuna dilatazione delle vie biliari.

PET-TC (tomografia a emissione di positroni in combinazione con una TC)

• La tomografia a emissione di positroni (PET) in combinazione con la TC e con il F18-fluorodesossi-D-glucosio (FDG) come radiofarmaco è adatta alla rilevazione della maggior parte delle metastasi epatiche, in particolare nel carcinoma colorettale.
• A causa della minore capacità di rilevazione delle singole lesioni rispetto alla RM, essa ha un ruolo nella stadiazione whole-body, quando è necessaria una diagnostica completa dell'ambiente circostante in caso di tumori primari extraepatici, cioè ancora prima della pianificazione chirurgica concreta.

• Determinazione del gruppo sanguigno con adeguata riserva trasfusionale (4-6 EC, eventualmente FFP o concentrati piastrinici)!
• In caso di aumentato rischio cardiopolmonare, chiarimento del rischio chirurgico mediante ulteriore diagnostica (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, test di funzionalità polmonare)
• Adeguata capacità di terapia intensiva per i pazienti a rischio
• Si consiglia un lassativo leggero o un clistere il giorno precedente.
• Somministrazione antibiotica preoperatoria come single-shot di una cefalosporina di 2ª generazione ½ h prima dell'incisione cutanea

Per informare il paziente dovrebbero essere utilizzati moduli di consenso standardizzati. Questi contengono anche appropriati disegni anatomici in cui è possibile riportare il reperto. Si dovrebbe informare sulle alternative e sulle possibilità di trattamento aggiuntive, in particolare andrebbero sempre discusse le misure interventistiche o gli ampliamenti dell'intervento primario.

Prima di ogni resezione epatica pianificata si dovrebbe informare anche riguardo a una colecistectomia.

Rischi generali

• Emorragia
• Sanguinamento secondario
• Ematoma
• Necessità di trasfusioni con i relativi rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (stomaco, esofago, milza, diaframma)
• Deiscenza della ferita addominale
• Ernia cicatriziale
• Intervento successivo
• Letalità

Rischi specifici

• Necrosi del parenchima epatico
• Fistola biliare
• Biloma
• Emobilia
• Peritonite biliare
• Stenosi delle vie biliari
• Versamento pleurico
• Embolia gassosa (dovuta all'apertura accidentale o inavvertita delle vene epatiche)
• Trombosi della vena porta
• Trombosi dell'arteria epatica
• Insufficienza epatica cronica
• Insufficienza epatica con coma epatico
• Recidiva tumorale