Epidemiologia e Prevalência
A doença de Dupuytren (DD) é uma doença principalmente familiar que ocorre predominantemente no Norte da Europa [1, 2]. Para a região europeia, um metaestudo mostra uma prevalência muito amplamente dispersa entre 0,6 e 31,6% [3]. Um estudo randomizado dos Países Baixos encontrou uma prevalência de 22,1% [4]. Para a Grã-Bretanha, uma prevalência de 34,3 por 100.000 pôde ser demonstrada [5].
A DD é uma doença de pessoas idosas, mas também existem formas juvenis e doenças na infância [6]. Em um metaestudo de 19 trabalhos, uma prevalência de aprox. 12% foi determinada na idade de 55 anos, que aumenta para 29% na idade de 75 anos [3]. Os homens são afetados com mais frequência e também mais cedo do que as mulheres [7].
Fatores de Risco
Vários estudos familiares, bem como estudos em gêmeos, sugerem componentes genéticos no desenvolvimento da DD, mas eles não causam a doença sozinhos [1,2]. Uma variedade de fatores exógenos são suspeitos de influenciar o desenvolvimento e a gravidade da doença, embora a situação dos estudos seja frequentemente contraditória. Assim, há estudos que mostram uma conexão com o consumo de álcool, enquanto outros estudos não [8, 9]. Estudos também não permitem conclusões claras sobre uma conexão entre diabetes mellitus e DD [3, 10]. O tabagismo há muito tempo é considerado um fator de risco para o desenvolvimento da DD (hipóxia tecidual), mas aqui também a situação dos estudos é contraditória [3, 10, 11]. Um grande número de estudos discute a conexão com o trabalho manual (vibração) e trauma. Em dois estudos, uma correlação positiva pôde ser demonstrada entre o uso de longo prazo (> 15 anos) de máquinas vibratórias e DD [10, 12].
Diátese de Dupuytren
Alguns fatores influenciam adversamente a progressão da DD [13]:
- Início antes dos 50 anos
- Envolvimento bilateral
- História familiar positiva
- Almofadas nos nós dos dedos
As almofadas nos nós dos dedos pertencem às fibromatoses superficiais e descrevem espessamentos fibróticos circunscritos em forma de almofada de gênese incerta, que estão localizados no lado extensor sobre as articulações dos dedos. Com uma razão de chances de 4,4, as almofadas nos nós dos dedos mostram a maior associação com o desenvolvimento da DD.
Intervenção Primária para DD
A DD leva, como uma doença fibroproliferativa da aponeurose palmar, à formação crescente de cordões e, com a progressão correspondente, a uma contratura em flexão do dedo afetado.
Além das terapias conservadoras, procedimentos minimamente invasivos ou percutâneos, bem como procedimentos cirúrgicos abertos estão disponíveis [14]:
- Aponeurotomia percutânea por agulha
- Aponeurectomia parcial/limitada
- Aponeurectomia radical/total
- Dermatofasciectomia
Estadiamento segundo Tubiana [15]
Estágio 0 | Sem alterações |
Estágio N | Nódulo ou cordão na palma sem contratura em flexão |
Estágio I | Soma da contratura em flexão entre 0 e 45° |
Estágio II | Soma da contratura em flexão entre 45 e 90° |
Estágio III | Soma da contratura em flexão entre 90 e 135° |
Estágio IV | Soma da contratura em flexão > 135° |
A contratura em flexão total de um dedo é avaliada em graus, independentemente de quão grandes sejam os graus de contratura das articulações individuais.
Aponeurotomia Percutânea por Agulha (PNA)
A PNA é um procedimento no qual o cordão aponeurótico é seccionado com uma cânula como um microscalpelo sob anestesia local e a contratura articular é reduzida [16]. A técnica minimamente invasiva é considerada nos estágios iniciais da DD (Tubiana I e II), desde que não múltiplos cordões estejam afetados [17]. Em caso de envolvimento de múltiplos raios, restrição pronunciada de movimento na articulação interfalângica proximal (PIP), bem como na articulação interfalângica distal (DIP), em estágios mais altos segundo Tubiana, e em recidivas, procedimentos minimamente invasivos geralmente não são úteis.
A PNA é uma medida segura e eficaz dada a indicação. No entanto, uma taxa de recidiva de até 85% deve ser esperada, e as recidivas também ocorrem significativamente mais cedo [18, 19, 20]. Condições inadequadas de pele e cicatrizes, bem como contraturas de outras patologias não podem ser corrigidas com PNA, razão pela qual o procedimento não é considerado para múltiplos cordões aponeuróticos e cordão de base ampla [21].
Aponeurectomia Parcial/Limitada
A aponeurectomia parcial/limitada é atualmente considerada o padrão ouro, na qual o tecido doente é excisado cirurgicamente de forma aberta da palma [22, 23, 24]. A indicação para uma aponeurectomia parcial, possivelmente também total, surge em caso de envolvimento de contratura de múltiplos raios com restrições pronunciadas de movimento na articulação interfalângica proximal e distal (Tubiana III e IV), bem como em recidivas [25].
Para terapias cirúrgicas abertas da DD, taxas de complicações entre 17 e 19% são relatadas: distúrbios sensoriais permanentes, lesões de tendões flexores, enxertos de pele de espessura total necessários devido à cobertura insuficiente de tecidos moles após tenoartrolise, distúrbios de cicatrização de feridas, infecções, hematomas e CRPS [25, 267, 27]. Meta-análises mostram taxas médias de recidiva de 21% após aponeurectomia [28].
Dermatofasciectomia
A dermatofasciectomia remonta à descrição de Busch e Lexer há mais de 100 anos. Envolve a ressecção completa de pele, subcutâneo e o cordão de contratura subjacente, e o grande defeito de tecidos moles é então coberto com um enxerto de pele de espessura total [29, 30]. Esta técnica mais radical para o tratamento cirúrgico da DD provavelmente mal é realizada mais.
Tratamento da DD com Colagenase Clostridium histolyticum
As primeiras abordagens de tratamento para a dissolução enzimática dos cordões de Dupuytren foram apresentadas já em 1965 [31]. Um exemplo de tais enzimas são as colagenases, que clivam ligações peptídicas e assim podem degradar colágenos.
A Colagenase Clostridium histolyticum (CCH) foi apresentada pela primeira vez em 1996 no contexto de um estudo in vitro [32]. Neste estudo, a enzima foi injetada em cordões de Dupuytren obtidos cirurgicamente e sua resistência à tração foi comparada com cordões não injetados. O módulo de elasticidade dos cordões tratados com CCH diminuiu em 93%, reduzindo assim a força necessária para causar uma ruptura do cordão.
A CCH é injetada diretamente no cordão de Dupuytren. Após a colagenase ter dissolvido parcialmente os colágenos no cordão, o cordão enfraquecido enzimaticamente é esticado manualmente no dia seguinte por extensão passiva do cordão afetado.
Em um estudo clínico randomizado de fase III multicêntrico de 2009 (CORD I, Collagenase Option for Reduction of Dupuytren's) com 308 pacientes, pôde ser mostrado que em pacientes cujos cordões foram tratados com CCH, o alongamento manual no dia seguinte levou a resultados significativamente melhores do que em pacientes que foram injetados com placebo [33, 34]. O estudo CORD II de 2010 confirmou os resultados e também mostrou satisfação pós-intervencional significativamente maior dos pacientes após aplicação de CCH em comparação com o grupo placebo [35].
O estudo CORD I mostrou que 96,6% dos pacientes tratados experimentaram pelo menos um efeito colateral adverso associado ao tratamento, principalmente leve a moderado e autolimitado (21,2% no grupo placebo):
- Inchaço 72,2%
- Efusão 51,0%
- Hematoma/local de injeção 37,3%
- Dor/local de injeção 32,4%
- Dor na extremidade superior 30,9%
As indicações para o tratamento com CCH são:
- Idade > 18 anos
- Cordão palpável
- Contratura MCP 20 – 100°
- Contratura PIP 20 – 80°
- Estágio Tubiana II
- Contratura em flexão fixa: Um déficit de extensão é um pré-requisito para que o cordão se rompa durante o alongamento passivo
As contraindicações são gravidez (sem dados), hipersensibilidade à colagenase e anticoagulação 7 dias pré-intervencionalmente (exceção: ASA até 150 mg diários)
Em pacientes já pré-operados com fasciectomia parcial com uma recidiva manifesta, a intervenção com CCH não mostra diferenças significativas em relação à efetividade ou segurança em comparação com pacientes não pré-operados [36].
A eficiência e segurança das injeções de CCH foram investigadas em 2013 por dois estudos abertos (JOINT I [EUA] e JOINT II [AUS]) em um total de 879 articulações em 587 pacientes em 34 instituições [37]. Em 57% dos pacientes, o tratamento foi bem-sucedido (0-5% de extensão dentro de 30 dias), isso em mais articulações MCP do que PIP (70 vs. 37%). Articulações com contraturas menores responderam melhor à intervenção com CCH do que contraturas pronunciadas, razão pela qual a intervenção em estágios iniciais da DD é mais vantajosa. Rupturas de tendões e reações sistêmicas não foram observadas.
Dos primeiros estudos clínicos (CORD I e II, JOINT I e II), os pacientes foram reexaminados no contexto de um estudo de acompanhamento de 3 anos (Estudo CORDLESS: dados de 3 anos) [38]. A recidiva ocorreu em 35% das articulações tratadas com CCH, tornando a taxa de recidiva comparável aos procedimentos cirúrgicos padrão.