As fraturas do rádio distal estão entre as fraturas mais comuns na idade adulta, com uma incidência de 20 por 10.000 pessoas por ano [1, 2]. As mulheres sofrem fratura do rádio distal com mais frequência do que os homens [3]. A maioria das fraturas do rádio distal pode ser tratada de forma conservadora por meio de imobilização, fraturas deslocadas frequentemente requerem cirurgia [4].
O manejo da fratura com redução aberta e fixação interna (ORIF) aumentou significativamente nos últimos dez anos [3]. A osteossíntese percutânea com fios de Kirschner, fixador externo, osteossíntese com placa em ponte ("placa de spanning") e cravagem intramedular são opções adicionais para estabilizar fraturas do rádio distal [5, 6]. A forma como uma fratura é tratada varia dependendo do paciente (idade, atividade ou doenças adicionais) [7], padrões locais [8] e padrões de fratura [9].
Classificações
As fraturas do rádio distal são divididas em várias categorias. A classificação AO é frequentemente usada para descrever fraturas do rádio distal e, assim como a classificação de Frykman, baseia-se na avaliação da fratura em imagens de raios X convencionais [10]. O "conceito de quatro cantos" com os "cantos" ou fragmentos radial, volar, dorsal e ulnar é descrito por imagens de tomografia computadorizada (TC) axial [11]. Como descrito por Bain et al. [12], os "cantos" no rádio correlacionam-se com as inserções dos ligamentos radiocarpais e radioulnar. Portanto, de acordo com Brink et al., existem oito padrões comuns de fratura do rádio distal [11]. Na reconstrução sagital da TC, o osso lunato não é incomumente subluxado tanto com o fragmento dorsal quanto volar. Esse fragmento que subluxa o osso lunato é referido como o fragmento chave e deve ser abordado no início da osteossíntese [11]. Em sua classificação, Hintringer et al. descrevem um fragmento específico do padrão de fratura e derivam a estratégia operatória a partir dele [13].
Princípio e Objetivo da Cirurgia
O tratamento conservador pode ser realizado para fraturas estáveis e não deslocadas. Isso geralmente envolve imobilização em gesso de antebraço por 4 a 6 semanas [1]. A cirurgia é necessária se fraturas deslocadas não puderem ser reduzidas de forma fechada ou forem instáveis e for esperado re-deslocamento (Tab. 1).Um pós-tratamento funcional de uma fratura não deslocada pode ser considerado em casos excepcionais, como no caso de lesão bilateral da extremidade superior. Apesar da boa posição da fratura e ausência de critérios de instabilidade, a osteossíntese com placa pode ser recomendada nesse caso após consulta com o paciente.
| Tab. 1 Critérios de instabilidade de fraturas do rádio distal |
| zona de cominuição dorsal [14, 15] |
| Idade > 60 anos [15] |
| sexo feminino [15] |
| angulação dorsal > 20° [14] |
| fratura associada do ulna distal (excluindo avulsão da ponta do processo estilóide ulnar) [15] |
| Encurtamento radial > 5 mm [14, 16] |
| angulação volar [17] |
O objetivo do manejo operatório é alcançar a consolidação óssea com eixo restaurado corretamente, rotação, relação de comprimento rádio/ulna e inclinação radial, bem como reconstrução anatômica da superfície articular em fraturas intra-articulares. A fixação dos fragmentos deve permitir tratamento pós-operatório funcional. Se princípios de fixação, como a osteossíntese com fios de Kirschner, não forem funcionalmente estáveis, é necessária imobilização adicional por gesso, o que torna impossível o pós-tratamento funcional.
A osteossíntese com placa requer redução aberta da fratura. A grande maioria das fraturas do rádio distal é manejada com osteossíntese com placa de travamento volar. No entanto, a abordagem volar não permite controle visual da superfície articular e requer ligamentotaxia dos ligamentos radiocarpais dorsais para redução de fragmentos dorsais. Uma abordagem dorsal deve ser realizada se fragmentos articulares impactados centralmente ou fragmentos dorsais não puderem ser reduzidos por ligamentotaxia. A abordagem dorsal também permite tratamento concomitante de lesões ligamentares ou ósseas concomitantes dos ossos carpais proximais. De acordo com a literatura, a abordagem dorsal não tem influência negativa no resultado funcional ou radiológico [18].
No caso de impressão central da superfície articular, a redução e fixação dos fragmentos assistidas por artroscopia também podem ser realizadas. Certas fraturas podem ser manejadas de forma percutânea ou assistida por artroscopia com parafusos de compressão, como a fratura do processo estilóide radial.
Indicações absolutas para cirurgia incluem:
- fraturas expostas
- fraturas com luxação
- lesões concomitantes em vasos e/ou nervos.
A indicação relativa para manejo operatório de fraturas do rádio distal depende fortemente das necessidades do paciente. A indicação é feita de forma mais generosa em pacientes mais jovens e ativos do que em pacientes mais velhos que têm menos demandas funcionais. Fraturas com menos de 3 critérios de instabilidade (Tab. 1), nas quais uma boa posição da fratura foi alcançada por redução fechada, podem ser tratadas primariamente de forma conservadora. Para detectar deslocamento secundário a tempo, é necessário acompanhamento radiológico após cerca de 1 e 2 semanas. Normalmente, fraturas que exibem deslocamento de acordo com a Tab. 2 e que não podem ser adequadamente reduzidas ou têm mais de três critérios de instabilidade devem ser tratadas operativamente.
| Tab. 2 Limites de deslocamento de fratura aceitável em fraturas do rádio distal |
| angulação volar |
| Encurtamento radial com ulna plus > 2 mm |
| degrau intra-articular ≥ 1 mm |
| lacuna intra-articular ≥ 2 mm |
| angulação dorsal > 10° |
| inclinação radial < 15° |
| deslocamento coronal |
| alinhamento carpal patológico |
Dois outros critérios radiológicos que frequentemente são menos considerados e indicam instabilidade que justifica cirurgia são o alinhamento carpal e o deslocamento coronal [19, 20, 21]. Em uma radiografia lateral, o alinhamento carpal é avaliado com base no eixo do rádio em relação à posição do osso capitato [22]. Existem duas maneiras de determinar o alinhamento carpal. Na primeira variante, uma linha é traçada ao longo do eixo longitudinal do rádio e do osso capitato. O alinhamento normal está presente se essas duas linhas se intersectarem dentro do carpo. No segundo método, uma linha é traçada ao longo da borda interna do córtex volar do rádio. Se essa linha intersectar o centro do osso capitato, o alinhamento normal também está presente [20, 22]. Uma radiografia a.p. é usada para avaliar o deslocamento coronal. Nesse caso, uma linha de limite radial ulnar é traçada e estendida distalmente. Essa linha deve cruzar o osso lunato nos 2/4 médios (26–75 % da largura do lunato ficam ulnar à interseção em indivíduos saudáveis) [21].
Indicações para a abordagem volar
- fraturas anguladas volarmente
- fraturas anguladas dorsalmente que podem ser reduzidas por ligamentotaxia
Indicações para a abordagem dorsal
- Fraturas com borda volar intacta
- uma impressão central ("fragmento die-punch“)
- Necessidade de controle visual da articulação radiocarpal
- lesões ligamentares concomitantes (como o ligamento escafolunar)
- Fraturas dos ossos carpais proximais.
Resultados
Mesmo se uma posição de fratura aceitável puder ser alcançada por redução fechada, estudos prospectivos randomizados mostraram melhores resultados funcionais após osteossíntese com placa volar em comparação com a terapia conservadora para fraturas do rádio distal intra e extra-articulares deslocadas [23, 24]. Pacientes com idades entre 18 e 75 anos foram incluídos nesses estudos. É controverso se a osteossíntese com placa e a restauração da anatomia em pacientes mais velhos com mais de 65 anos é realmente vantajosa [25]. Pacientes mais velhos que foram submetidos a terapia operatória ou conservadora aparentemente têm os mesmos resultados a longo prazo (mais de 12 meses) [26, 27, 28]. No entanto, a terapia operatória facilita a convalescença e leva a melhores resultados funcionais nos primeiros meses [27, 28]. Portanto, é importante considerar a idade e o estado de saúde do paciente ao indicar a cirurgia.
A osteossíntese com placa é uma operação segura com uma taxa de complicações pós-operatórias de 9–15 % [29, 30]. As complicações mais comuns são irritações ou rupturas de tendões. Uma meta-análise mostrou que não houve diferença entre a terapia operatória e conservadora de fraturas do rádio distal em termos de taxa de complicações [25]. Não foi encontrada diferença entre a osteossíntese com placa volar e dorsal de fraturas AO tipo C3 em termos de complicações e resultados funcionais [18]. Portanto, a abordagem cirúrgica escolhida deve ser alinhada com o padrão de fratura para alcançar a reconstrução anatômica.