Gestão perioperatória - Osteossíntese com placa palmar angularmente estável de uma fratura do rádio distal direito

• Evidência radiológica de instabilidade, melhor analisada usando imagens de raios X do acidente, adicionalmente TC em caso de envolvimento intra-articular
• inclinação dorsal > 5° ou inclinação ulnar > 20°, comparado ao lado oposto saudável
• cominuição palmar ou dorsal
• fratura intra-articular deslocada com formação de degrau > 2 mm
• encurtamento radial > 5 mm
• fratura ulnar acompanhante
• osteoporose grave
• fraturas da borda articular (fratura de Barton dorsal e palmar)
• Fratura com fragmento chave ulno-palmar (canto crítico = faceta lunata palmar). Este fragmento inclui o ligamento radiolunato, que deve ser fixado cirurgicamente para evitar subluxação carpal palmar.
• fratura extra-articular deslocada com cominuição (fraturas de Smith)
• Fraturas die-punch
• perda secundária de correção após reposicionamento primário e imobilização com gesso

• condições locais ou gerais que contraindicam cirurgicamente ou anestesiologicamente uma operação eletiva ou que podem ser melhoradas pré-operatoriamente
• cobertura insuficiente de tecidos moles em fratura aberta

• Histórico médico da apresentação clínica típica:
  Trauma envolvendo o punho
• sinais clássicos de fratura (desvio axial, mobilidade aumentada, fratura aberta, formação de degrau, lacuna óssea, crepitação)
• Exclusão de lesão do nervo mediano
• detecção radiológica usando exame de raios-X do punho em vistas AP e lateral, se necessário TC (análise de fratura, planejamento cirúrgico)

• nenhuma preparação especial do paciente necessária
• dependendo das circunstâncias acompanhantes, planejável como procedimento ambulatorial ou de internação curta
• Esclarecimento de contraindicação para campo sem sangue (p.ex. shunt existente em diálise)

• Informações sobre o método cirúrgico
• Informações sobre procedimentos de extensão, como por exemplo fixador externo 
• Informações sobre riscos cirúrgicos gerais (distúrbio de cicatrização de feridas, queloide, infecção, hematoma)

Informações sobre riscos cirúrgicos específicos

• Pseudoartrose 
• Afrouxamento do material de osteossíntese
• Lesão no nervo mediano, ramo palmar  (direta ou como lesão por tração)
• Lesão no tendão devido a parafusos muito longos (EPL) ou devido ao atrito na placa (FPL)
•  Perda de correção com cicatrização em desalinhamento
• dor prolongada na cicatriz (geralmente diminui após 6 meses)
• sintomas persistentes
• Procedimento de revisão
• Déficit funcional do punho/mão
• CRPS (raro)

• Anestesia plexual
• Anestesia geral

• a mesa de operação deve ser girada em 90° para que a extremidade lesionada aponte para longe do equipamento de anestesia
• o arco em C é posicionado na mesa de mão com o monitor na linha direta do cirurgião
• posicionamento do paciente em posição supina, com o ombro centralizado na borda da mesa de operação
• posicionamento da mão em supinação centralizado em uma mesa de mão permeável a raios X (!). O antebraço é coberto de forma estéril de maneira livremente móvel.
• aplicação de um torniquete no braço superior

• O cirurgião senta-se no ângulo entre o corpo e o braço do paciente, o assistente no ângulo entre o braço e a cabeça. O braço do intensificador de imagem pode assim ser movido de distal sobre a extremidade lesionada.
• A enfermeira instrumentadora posiciona-se no lado da cabeça da mesa de mão

• Antes do início da cirurgia, o cirurgião deve verificar a instrumentação quanto à completude, especialmente no que diz respeito à escolha da placa e à instrumentação especial fornecida pelo fabricante.
• Recomenda-se a aplicação de um torniquete no braço superior
• Uma peneira óssea padrão para ossos pequenos é utilizada
• Indispensável: dispositivo de raios X móvel (arco em C)

Analgesia Pós-Operatória

Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer. Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento)
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da Dor Aguda Perioperatória e Peritraumática

Cuidados Médicos de Seguimento

• elevação consistente da extremidade tratada cirurgicamente acima do nível do coração para combater o inchaço
• se necessário, aplicação de compressas frias como medida física local
• verificações regulares da ferida, bandagem de compressão elástica por alguns dias (Cuidado: constrição!)
• remoção de suturas após 14 dias
• se necessário, pomada gordurosa para cuidados com a cicatriz (pomada especial para cicatrizes não necessária)
• liberação do punho para realizar atividades da vida diária é possível com qualidade óssea suficiente após a cicatrização completa da ferida; carga máxima permitida apenas após consolidação óssea (6 semanas).

Tromboprofilaxia

• não requerida

Mobilização

• imediata

Fisioterapia

• tratamento de exercícios ativos com possível suporte de fisioterapia com extensão completa e fechamento do punho dos dedos e punho a partir do 1º dia pós-operatório (previne edema da mão e rigidez dos dedos).

Construção da Dieta

• não requerida

Regulação Intestinal

• não requerida

Incapacidade para Trabalhar

• geralmente 14-21 dias, dependendo da atividade manual (máximo 6 semanas)

Remoção de Metal

• a remoção do implante é puramente eletiva, mas pode ser necessária em caso de irritações de tecidos moles, especialmente irritações de tendões, para prevenir ruptura posterior
• a remoção de metal deve ser realizada apenas após 9-12 meses