O síndrome de aprisionamento mais comum de um nervo periférico é o síndrome do túnel do carpo, descrito pela primeira vez por Paget em 1854 [6, 19]. A causa do dano ao nervo mediano reside em dano por pressão persistente no túnel do carpo. Além do nervo mediano, os músculos flexor digitorum superficialis, profundus e flexor pollicis longus também são afetados.
Incidência e Prevalência
A incidência de STC é de aproximadamente 3 casos por 1000 habitantes [19]. Em uma coorte do sul da Suécia, houve uma prevalência de cerca de 2,7% para STC confirmada clinicamente e eletrofisiologicamente [6]. As mulheres são afetadas três a quatro vezes mais frequentemente, e o risco é aumentado em grupos ocupacionais com estresse frequente nos punhos (por exemplo, equipe de limpeza, jardineiros, serralheiros, etc.). A prevalência é mais alta entre os 40 e 60 anos de idade. No entanto, adultos mais jovens e crianças também podem ser afetados, como durante a gravidez (geralmente no terceiro trimestre) ou na infância com doenças metabólicas como mucopolissacaridose. A STC frequentemente ocorre bilateralmente, com a mão dominante mais frequentemente afetada.
Causas
Fraturas do rádio distal, lesões locais ocupadoras de espaço (por exemplo, gânglios), doenças do espectro reumático e distúrbios metabólicos podem raramente levar à STC. Associações existem entre STC e insuficiência renal dependente de diálise, diabetes mellitus e um índice de massa corporal (IMC) elevado [11, 14]. Outro fator de risco importante é a gravidez. No terceiro trimestre, até 40% das mulheres grávidas apresentam sinais eletrofisiológicos de STC [29]. Aumentos de pressão a longo prazo no túnel do carpo, causados, entre outras coisas, por inchaço edematoso da sinovial, são de importância crucial para a patogênese da STC [10]. Isso resulta em isquemia no epi- e perineuro do nervo mediano com formação de edema e desmielinizações focais, que afetam principalmente as fibras mielinizadas fortes [17]. Com o tempo, pode ocorrer degeneração axonal.
Diagnóstico
A história médica e o exame clínico são cruciais para o diagnóstico do síndrome do túnel do carpo. O exame eletrofisiológico pode confirmar o diagnóstico clínico e demonstrar a velocidade de condução nervosa reduzida do nervo mediano. A latência motora distal do nervo mediano no túnel do carpo é determinada. Um valor de > 4,2 ms é patológico (distância entre o eletrodo de estimulação e de registro 6,5 cm) [1]. Resultados de medição patológicos sem achados clínicos correspondentes não são uma indicação para cirurgia, mas devem ser monitorados ao longo do tempo [5, 13]. Por outro lado, a descompressão pode ser benéfica para pacientes com história médica típica e achados clínicos de síndrome do túnel do carpo, mesmo com velocidade de condução nervosa normal [9, 16].
Tratamento Conservador
O tratamento conservador é recomendado se os sintomas forem leves. Os sintomas podem possivelmente ser reduzidos pelas seguintes medidas [2, 3, 4, 5, 15]:
- Terapia ocupacional: técnicas manuais, aplicações térmicas e treinamento de sensibilidade.
- Tala de punho à noite para alívio dos sintomas
- Preparação oral de corticosteroides
- Infiltração perineural de uma suspensão de cristais de corticosteroides sob controle neurosonográfico
Em caso de tratamento conservador sem sucesso e presença de distúrbios sensoriais ou motores, o tratamento cirúrgico é indicado [19].
Tratamento Cirúrgico
Indicações
Parestesias dolorosas, bem como déficits sensoriais ou motores persistentes, como perda de força de abdução e oposição do polegar, são indicações para cirurgia [5]. A prova eletrofisiológica de velocidade de condução nervosa reduzida do nervo mediano confirma o diagnóstico clínico e facilita a indicação. A medição da velocidade de condução nervosa é geralmente recomendada antes da cirurgia eletiva do túnel do carpo [5]. No síndrome do túnel do carpo agudo, por exemplo, após uma fratura do rádio distal, é necessária a descompressão de emergência do túnel do carpo sem exame eletrofisiológico.
Uma imobilização pós-operatória de vários dias em uma tala de punho em 20° de extensão dorsal do punho é opcional. Estudos não mostraram vantagem para a imobilização [18].
Aproximadamente 300.000 procedimentos para síndrome do túnel do carpo são realizados a cada ano na Alemanha. A descompressão do túnel do carpo pode ser realizada por meio de uma abordagem padrão, via uma ou duas mini-incisões, ou endoscopicamente [5, 8, 23, 30]. Mini-incisões aumentam o risco de divisão incompleta do retináculo e lesões iatrogênicas dos nervos mediano e ulnar [5].
A descompressão endoscópica do nervo mediano leva a menos dor cicatricial pós-operatória do que a divisão aberta do teto do carpo devido a incisões cutâneas menores. No geral, os resultados a longo prazo são semelhantes para ambos os métodos [26]. No entanto, o risco cirúrgico com procedimentos endoscópicos parece ser significativamente maior [7].
A descompressão aberta permanece o método padrão, pois uma capacidade de carga mais rápida possível e menor dor cicatricial não justificam o risco cirúrgico para lesões nervosas iatrogênicas e os custos mais altos com procedimentos endoscópicos [13, 26].
Comparação das Técnicas Cirúrgicas de STC
| Técnica | Características | Riscos |
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| Cirurgia Aberta |
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| Cirurgia Aberta com Mini-Incisão |
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| Cirurgia Endoscópica, Monoportal (Técnica de Agee) |
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| Cirurgia Endoscópica, Biportal (Técnica de Chow) |
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Fonte: Gelderblom, M., Antoniadis, G. Diagnóstico e Terapia do Síndrome do Túnel do Carpo. InFo Neurology 24, 32–43 (2022).
Vantagens da Cirurgia Aberta Padrão
- Menor risco de divisão incompleta do retináculo.
- Menor risco de lesões iatrogênicas dos nervos mediano e ulnar.
- Inspeção descomplicada do local cirúrgico
- Sinovectomia descomplicada dos tendões flexores (por exemplo, em doenças reumáticas), extirpação de gânglio dentro do túnel do carpo, etc.
- Se necessário, exposição e descompressão do ramo motor do nervo mediano
Desvantagens da Cirurgia Aberta Padrão
- Dor cicatricial na área de acesso devido a lesões de ramos nervosos cutâneos [22].
- Redução pós-operatória da força da mão em pacientes manualmente ativos, possivelmente devido à perda do retináculo flexor, um componente importante do sistema de polias dos tendões flexores dos dedos, bem como um alargamento pós-operatório do arco carpal ósseo transverso (Canalis carpi), que foi discutido na literatura [24].
Complicações
- Lesão ao ramo palmar do nervo mediano: coaptação microcirúrgica [21].
- Lesão ao ramo motor do nervo mediano: coaptação microcirúrgica. Em caso de ausência de re-inervação dos músculos inervados pelo nervo mediano ao longo do tempo, possivelmente cirurgia de substituição motora [28].
- Síndrome do túnel do carpo persistente pós-operatório devido à divisão incompleta do retináculo flexor: revisão com descompressão completa [5].
- Abertura do canal de Guyon com risco ao feixe vascular/nervoso ulnar: preparação estritamente vertical a partir da incisão cutânea descrita acima para baixo em direção ao retináculo.
A cirurgia de STC tem uma baixa taxa de complicações. Sangramento pós-operatório ou infecções de ferida estão bem abaixo de 1%. Lesões nervosas são raras com cirurgiões experientes; elas podem ocorrer mais frequentemente na fase de aprendizado com procedimentos endoscópicos. Uma pesquisa entre cirurgiões americanos (6.833 procedimentos) mostrou que a taxa de complicações foi de 0,8% com técnica aberta e 1,6% em pacientes operados endoscopicamente [25]. Em uma revisão da literatura de 9.516 operações, Boeckstyns relatou uma lesão nervosa irreversível de 0,3% em endoscópicas e 0,2% em operações abertas [7].
Pós-operatoriamente, pode ocorrer dor na palma da mão, conhecida como "dor de pilar". Isso pode ser causado pela divergência da extremidade distal do retináculo flexor após a divisão. Os sintomas podem ocorrer após operações abertas e endoscópicas e geralmente desaparecem após seis meses. Com operações realizadas corretamente, o síndrome de dor regional complexa (SDRC I) é extremamente raro [2].
Resultados
Haupt et al. examinaram 60 pacientes com síndrome do túnel do carpo após divisão do retináculo com um tempo médio de acompanhamento de 5,5 anos (2 a 11 anos). Em 26% dos casos, houve uma resolução completa dos sintomas e normalização dos parâmetros eletrofisiológicos. Em 45% dos casos, houve uma melhoria significativa na dor, função e parâmetros eletrofisiológicos, enquanto em 15% dos casos houve apenas uma melhoria leve, em 7% nenhuma melhoria e em 7% deterioração clínica. Assim, em 86% dos casos, os achados clínicos e eletrofisiológicos melhoraram pós-operatoriamente em graus variados [12]. Em um estudo retrospectivo, Mühlau et al. examinaram 157 indivíduos com síndrome do túnel do carpo confirmada eletrofisiologicamente. Uma melhoria significativa foi encontrada em 86% dos 85 pacientes tratados cirurgicamente. No entanto, os sintomas também melhoraram significativamente em 32% dos pacientes não operados [20].
Comparação de Tratamentos Cirúrgicos e Conservadores
Em uma meta-análise de Verdugo et al., quatro ensaios controlados randomizados com um total de 317 pacientes foram examinados, comparando o resultado da cirurgia e da terapia conservadora para o síndrome do túnel do carpo. Após 3 e 6 meses, bem como após 1 ano, vantagens da terapia cirúrgica foram mostradas para o resultado clínico e medições eletrofisiológicas em comparação com medidas conservadoras [27].