Gestão perioperatória - Síndrome do Túnel do Carpo – Liberação Aberta do Túnel do Carpo

• déficits sensoriais e/ou motores persistentes (hipoestesia, comprometimento da esterognosia/discriminação de 2 pontos) em D1-D4 com/sem atrofia tenar
• parestesias dolorosas relevantes e que prejudicam o paciente (não melhoradas por medidas conservadoras) em D1-D4
• em pacientes grávidas com déficits existentes, bem como em CTS persistente pós-parto

• condições locais ou gerais que contraindicam cirurgicamente ou anestesiologicamente uma operação eletiva ou que podem ser melhoradas no pré-operatório
• para liberação aberta do túnel do carpo, sem contraindicações específicas

• História de apresentação clínica típica:
  • Queimação noturna/distúrbio sensorial/formigamento parestésico dos dedos D1-4
  • Adormecimento noturno/dependente de carga dos dedos D1-4
  • Melhoria ao sacudir/mudar a posição da mão
• Exame clínico:
  • Inspeção/Palpação do tenar radial (M. abd. poll. brevis, M. opponens pollicis, M. flexor poll. brevis Caput profundum) em comparação lateral, produção de suor
  • Teste de sensibilidade superficial por ex. toque com bola de algodão
  • Teste de estereognosia por discriminação de 2 pontos, reconhecimento de moedas ou clipes de papel
  • Teste de função motora com abdução (90° ao plano da mão) e oposição, sinal de garrafa positivo
  • Testes de provocação: teste de Phalen, sinal de Hoffmann-Tinel
• Diagnósticos eletrofisiológicos (sempre N. medianus e N. ulnaris bilateralmente)
  • Achado chave é a velocidade de condução nervosa reduzida do N. medianus no túnel do carpo como resultado de desmielinização: latência motora distal (DML) patológica do N. medianus > 4.2 ms (com DML do N. ulnaris < 3.3 ms)
  • velocidade de condução nervosa sensorial (NCV) patológica do N. medianus < 46.9 m/s, e uma diferença na NCV de > 8 m/s comparada ao N. ulnaris (valor limite 44.6 m/s)
    amplitude reduzida da resposta ao estímulo como resultado de dano axonal
• Diagnósticos adicionais opcionais:
  • Diagnósticos por imagem (raio-X, ultrassom, RM) apenas se indicação para doenças concomitantes (ex. carpo/tumor)

• nenhuma preparação especial do paciente necessária
• geralmente procedimento ambulatorial
• Avaliação de contraindicações para campo sem sangue (ex.: shunt existente em diálise)

Informações sobre:

• Métodos cirúrgicos aberto vs. endoscópico
  • Taxa de complicações para procedimento aberto 2.8 %, para procedimento endoscópico 5.6 %
• Procedimento de extensão, como por exemplo, tenossinovectomia acompanhante
• Riscos cirúrgicos gerais (distúrbio de cicatrização de ferida)
• Riscos cirúrgicos específicos:
  • Lesão no nervo mediano (risco de transecção completa < 0.3 %) com neuropático
  • dores dores prolongadas de cicatriz (geralmente diminuem após 6 meses
  • queixas persistentes, procedimento de revisão
  • falta de regressão de um déficit sensomotor
  • Risco de recorrência (aumentado em pacientes com sinovite reumática e pacientes em diálise)
  • Infecção de ferida (infecções profundas < 0.5 %)
  • Lesão de tendão/vaso (extremamente rara < 0.1 %)
  • Déficit funcional punho/mão
  • CRPS (extremamente raro)

• anestesia por infiltração local com agulha fina
• anestesia regional intravenosa
• Anestesia do plexo
• Anestesia geral

• Posicionamento supino
• Posicionamento da mão em uma mesa de mão
• recomendado: Aplicação de torniquete no braço superior

• o cirurgião deve sentar-se no lado onde a mão dominante aponta a ponta da tesoura distalmente
• um assistente senta-se em frente, se necessário
• a enfermeira instrumentadora posiciona-se na extremidade da cabeça da mesa de mão

• o uso de um suporte para mão, como uma mão de chumbo ou similar, é aconselhável
• a aplicação de um torniquete no braço superior é recomendada
• o uso de ópticas de ampliação, como lupas, é recomendado
• instrumentação manual é usada
• instrumentação especial não é necessária para o método aberto

Analgesia Pós-Operatória

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer. Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
• Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e peritraumática.

Cuidados Médicos de Seguimento

• elevação consistente da extremidade tratada cirurgicamente acima do nível do coração para contrariar o inchaço
• se necessário, aplicação de compressas frias como medida física local
• se necessário, remoção do dreno no 1º ou 2º dia pós-operatório
• verificações regulares da ferida, bandagem compressiva elástica por alguns dias (Cuidado: constrição!); uma tala de pulso geralmente não é necessária (a ser considerada por razões de dor)
• Remoção de suturas após 14 dias
• se necessário, pomada gordurosa para cuidado da cicatriz (pomada especial para cicatrizes não necessária)
• Liberação para carga após 14 dias 
• exame de seguimento neurológico após 3 - 6 meses

Profilaxia de Trombose

• não aplicável

Mobilização

• imediata

Fisioterapia

• tratamento de exercícios ativos com possível suporte fisioterapêutico com extensão completa e fechamento do punho dos dedos a partir do 1º dia pós-operatório (previne edema da mão e rigidez dos dedos)

Progressão da Dieta

• não aplicável

Regulação do Intestino

• não aplicável

Incapacidade para o Trabalho 

• geralmente 14-21 dias dependendo da atividade manual (máximo 6 semanas)