Definições
Cirurgia bariátrica é entendida como aqueles procedimentos cirúrgicos que, por meio de perda de peso sustentada, visam melhorar e prevenir comorbidades associadas e aprimorar a qualidade de vida. Se o objetivo primário dos procedimentos cirúrgicos for melhorar a glicemia metabólica na presença de diabetes tipo 2, o termo cirurgia metabólica é utilizado.
A classificação da OMS de obesidade é baseada no índice de massa corporal (IMC): Peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). Para europeus, a obesidade é classificada como:
- Grau I (IMC 30–34,9 kg/m²)
- Grau II (IMC 35-39,9 kg/m²)
- Grau III (IMC ≥40 kg/m²)
A causa subjacente da obesidade é multifatorial; em última análise, um balanço energético positivo resultará no armazenamento de energia excessiva, principalmente nos tecidos adiposos e no fígado. A perda de peso é acompanhada, entre outras coisas, por diminuição da resistência à insulina e melhoria da glicose sanguínea e lipídios, pressão arterial, refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, osteoartrite, queixas na coluna, intertrigo, infertilidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono, asma, bem como redução do risco em certos cânceres.
Indicações para cirurgia bariátrica / metabólica
Embora a perda de peso sustentada visando melhorar comorbidades e qualidade de vida possa ser alcançada em obesidade de alto grau por meio de dieta, exercício, terapias comportamentais e baseadas em medicamentos, sozinhas ou em combinação, isso muitas vezes não é realizado[1-4]. Comparada com medidas convencionais de perda de peso, sozinhas ou em combinação, a cirurgia é muito mais eficaz e geralmente atinge o resultado desejado [5-12].
Procedimentos cirúrgicos bariátricos são indicados sob as seguintes condições [13-16]:
1. IMC ≥40 kg/m² sem comorbidades e contraindicações após falha de tratamento não cirúrgico.
2. IMC ≥35 kg/m² com uma ou várias comorbidades associadas à obesidade, por exemplo, diabetes tipo 2; doença coronariana; insuficiência cardíaca; hiperlipidemia; hipertensão arterial; nefropatia; síndrome da apneia obstrutiva do sono; síndrome de hipoventilação da obesidade; síndrome de Pickwick; doença hepática gordurosa não alcoólica e hepatite hepática gordurosa não alcoólica; doença do refluxo gastroesofágico; asma; insuficiência venosa crônica; incontinência urinária; doença articular imobilizante; fertilidade prejudicada; e síndrome dos ovários policísticos.
3. Indicação primária para cirurgia bariátrica sem tentativa prévia de tratamento não cirúrgico, se uma das seguintes condições for atendida:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Uma tentativa de tratamento não cirúrgico é considerada pouco promissora ou inútil pela equipe multidisciplinar.
- Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias particularmente graves que não permitem o adiamento da cirurgia.
Indicação primária para cirurgia metabólica pode ser estabelecida na presença de IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes tipo 2 coexistente, se o objetivo do tratamento for mais melhorar o estado metabólico glicêmico do que alcançar perda de peso. Evidência de tratamento não cirúrgico exaurido falhado não é necessária para indicar cirurgia bariátrica nesses pacientes [17, American Diabetes Association 2017].
Contraindicações para cirurgia bariátrica / metabólica
Apesar da atual falta de evidências, a cirurgia bariátrica ou metabólica é contraindicada nas seguintes doenças e distúrbios, :
1. Distúrbios psicopatológicos instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias.
2. Doenças consumptivas subjacentes, neoplasias malignas, distúrbios endócrinos não tratados, doenças crônicas que seriam ainda mais prejudicadas pelo metabolismo catabólico pós-operatório.
3. Gravidez atual ou planejada imediatamente.
Se as doenças e distúrbios acima puderem ser tratados com sucesso, a situação deve ser reavaliada.
Os seguintes não são contraindicações:
- Idade mais avançada (≥ 65 anos) [18]
- Doença inflamatória intestinal crônica, por exemplo, doença de Crohn
- Planejamento familiar não concluído [20]
- Diabetes tipo 1 [21]
Procedimentos cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos mais eficazes para o tratamento da obesidade e suas comorbidades incluem:
- Gastrectomia em manga (SG)
- Bypass gástrico em Y-de-Roux proximal (pRYGB)
- Bypass gástrico em omega-loop (OLGB) / mini-bypass gástrico (MGB)
- Desvio biliopancreático com/sem switch duodenal (BPD ou BPD/DS)
Não há um único procedimento cirúrgico que possa ser recomendado para todos os pacientes em geral, em vez disso, a escolha do procedimento deve ser adaptada às circunstâncias médicas, psicossociais e gerais de vida do paciente individual [22]. Com base nas evidências atuais, não é possível definir como “padrão ouro” cirúrgico qualquer procedimento primário em cirurgia bariátrica e metabólica.
Em pacientes com tipos extremos de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade grave, uma abordagem em etapas pode ser considerada, por exemplo, primeiro gastrectomia em manga e depois bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório [23]. Idealmente, todos os procedimentos devem ser realizados por via laparoscópica.
1. Gastrectomia em manga (SG)
A SG foi inicialmente introduzida no desvio biliopancreático com switch duodenal (BPD/DS) para restrição adicional de trânsito e profilaxia de úlcera. Agora, estabeleceu-se como um procedimento cirúrgico autônomo. A SG foi descrita pela primeira vez por Marceau em 1993 [24]. A SG também é adequada como o primeiro passo em uma abordagem cirúrgica em etapas na obesidade extrema, pois pode ser facilmente convertida, se necessário, para bypass gástrico em Y-de-Roux, omega-loop, bypass gástrico e bypass pós-pilórico [25].
A perda de peso excessivo dois anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após pRYGB. Após cinco anos, a perda de peso após SG é de cerca de 50% e a taxa de remissão para diabetes tipo 2 é de 58% [26–30]. A SG às vezes tem significativamente menos complicações perioperatórias em comparação com o bypass gástrico. A morbidade pós-SG é relatada como 7-8% [15, 29, 31, 32, 33]. A taxa de mortalidade em grandes centros é bem abaixo de 1% [15]. As complicações mais comuns são fístulas na linha de grampeamento, formação de abscessos e sangramento secundário.
Atualmente, não há contraindicações claras para a SG. A indicação deve ser reavaliada criticamente apenas em caso de evidência pré-operatória de refluxo gastroesofágico sintomático e/ou refratário ao tratamento [29].
2. Bypass gástrico em Y-de-Roux proximal (pRYGB)
Descrito pela primeira vez em 1967 por Mason e em 1969 por Ito com um volume de pouch bastante grande, o pRYGB foi considerado no passado como o padrão ouro em cirurgia bariátrica e metabólica. Hoje, é realizado na modificação laparoscópica de Wittgrove dos anos 1990 com um pouch muito pequeno (< 15 cm ³) [34, 35].
O pRYGB oferece resultados de longo prazo muito bons em termos de perda de peso e remissão de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) preexistente. Na meta-análise de Chang et al., a perda de peso média após pRYGB foi de 14 pontos de IMC em comparação com controles tratados conservadoramente, enquanto Yu et al. encontraram 12,6 pontos de IMC [36, 37]. Após cinco anos, pode-se esperar uma perda de peso excessivo de 60%-65%. Em média, o procedimento resulta em remissão de diabetes tipo 2 preexistente em 75% dos casos [16, 37]. Na meta-análise de Chang et al. [36], a mortalidade foi relatada como inferior a 1% para pRYGB, a morbidade foi de 21% e a taxa de reoperação de 3%. Como tal, o pRYGB tem uma morbidade pós-operatória e taxa de reoperação mais altas do que a SG: enquanto a incidência de complicações graves é comparável. Em termos de efetividade no DM2, o pRYGB é superior à SG.
3. Bypass gástrico em omega-loop (OLGB) / mini-bypass gástrico (MGB)
O mini-bypass gástrico (MGB) foi realizado pela primeira vez por Rutledge em 1997 e é considerado um procedimento seguro e eficaz em cirurgia bariátrica e metabólica. O MGB baseia-se no princípio de modelar um pouch gástrico longo na curvatura menor do estômago, combinado com um membro aferente de intestino delgado de comprimento variável. Em geral, mede 200 cm de comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia. Dependendo do grau da obesidade, alguns cirurgiões preferem membros aferentes mais longos (250-300 cm). Um comprimento de 250 cm é recomendado em pacientes gravemente obesos, 180 cm-200 cm em pacientes idosos e vegetarianos, e 150 cm em diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça.
A taxa de conversão de procedimento laparoscópico para aberto está entre 0% e 1,23 % [22]. A perda de peso do MGB é relatada como uma redução de IMC de 11,3 kg / m² ou uma perda de peso excessivo entre 61% e 69% após 12 meses, e entre 72,9% e 77% após cinco anos [22, 38, 39]. As taxas de remissão relatadas para diabetes tipo 2 estão entre 51% e 100% [39] As taxas de perda de peso e remissão de diabetes tipo 2 são maiores após MGB do que após pRYGB [39].
O número de complicações pós-operatórias após MGB está entre 0% e 28,6%. As complicações mais comuns são sangramento que requer intervenção endoscópica ou cirúrgica (02%-28,6%) e úlceras anastomóticas (1%-14,3%). A taxa de mortalidade é de 0%0,5% [38].
Desvio biliopancreático (BPD)
O BPD foi desenvolvido por Scopinaro nos anos 1970 [40, 41] e, como no pRYGB, separa o trânsito alimentar das secreções digestivas enquanto contorna o duodeno. Internacionalmente, o BPD é considerado o procedimento padrão, mas em termos de números não ganhou aceitação real na Alemanha.
A meta-análise de Panuzi et al. mostrou que de todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos, este procedimento cirúrgico malabsortivo tem as taxas de remissão mais altas em diabetes tipo 2 preexistente[16]. A remissão do diabetes foi alcançada em 89% dos pacientes após BPD, em 77% dos pacientes após pRYGB e em 60% dos pacientes após SG. Resultados semelhantes também foram relatados por Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. O mesmo se aplica à perda de peso excessivo, mas não há dados de alta qualidade disponíveis sobre esse aspecto.
Na meta-análise de Panunzi et al., a mortalidade perioperatória foi relatada como 0,8% para BPD. O BPD baseia-se principalmente no princípio da malabsorção com fezes extremamente gordurosas, o que inevitavelmente leva à absorção reduzida de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis. Vários estudos relataram uma diminuição significativa nos níveis de vitamina A e E em até 40% dos pacientes. A deficiência de vitamina D é observada em até 61% dos casos após BPD, deficiência de ferro e ferritina em até 16% e deficiência de zinco em 40%-68% [43]. Em uma revisão sistemática de Rodriguez-Carmona et al., demonstrou-se que a densidade óssea pode diminuir significativamente após BPD, representando um risco considerável de fraturas espontâneas [44].
Procedimentos cirúrgicos malabsortivos também resultam em absorção restrita e eficácia reduzida de medicamentos relevantes para a terapia [45].
A taxa geral de complicações após desvio biliopancreático laparoscópico é de até 25% (falha na linha de grampeamento gástrico, falha no remanescente duodenal, hérnia incisional, estenose duodenojenunostomia) [46]. Em um estudo observacional retrospectivo, uma porcentagem significativamente maior de admissões em UTI pós-operatórias e casos de intubação orotraqueal (30,5%) foi identificada após BPD do que após bypass gástrico e gastrectomia em manga (12%). A mortalidade foi de 6% para BPD, enquanto nenhuma morte foi relatada para SG ou pRYGB [47].
Desvio biliopancreático com switch duodenal (BPD/DS)
O BPD/DS é uma operação complexa que combina restrição (gastrectomia em manga) com malabsorção (reconstrução em Y-de-Roux pós-pilórica).
Foi realizado pela primeira vez em 1988 como uma operação aberta por Douglas Hess [48]. Devido aos bons resultados (perda de peso sustentada, alta taxa de remissão de diabetes tipo 2 preexistente), o procedimento se estabeleceu e foi realizado pela primeira vez como procedimento laparoscópico por Michael Gagner [49].
Enquanto isso, no entanto, o BPD/DS é raramente realizado em todo o mundo, representando no máximo 2% de todas as cirurgias bariátricas e procedimentos metabólicos [50]. O motivo para isso provavelmente é o aumento significativo na morbidade e mortalidade perioperatórias em comparação com outras intervenções, bem como sintomas de deficiência pós-operatórios, que devido à malabsorção pronunciada, podem ocorrer em uma alta porcentagem de casos apesar da terapia de reposição.