Definições
Cirurgia bariátrica refere-se a procedimentos cirúrgicos que visam alcançar uma melhoria nas comorbidades ou sua prevenção e uma melhoria na qualidade de vida por meio de uma redução de peso sustentável. Se os procedimentos cirúrgicos tiverem o objetivo primário de melhorar a situação metabólica glicêmica em diabetes mellitus tipo 2 preexistente, isso é referido como cirurgia metabólica.
A classificação da obesidade pela OMS é baseada no Índice de Massa Corporal (IMC): peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). Para europeus, a obesidade é classificada em
- Grau I (IMC 30–34,9 kg/m²
- Grau II (IMC 35–39,9 kg/m²
- Grau III (IMC ≥40 kg/m²
A obesidade é causada de forma multifatorial; em última análise, um balanço energético positivo leva ao armazenamento de energia excessivamente fornecida principalmente no tecido adiposo e no fígado. A redução de peso está associada, entre outras coisas, a uma melhoria na resistência à insulina, glicose sanguínea, pressão arterial, lipídios sanguíneos, refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, gonartrose, queixas na coluna vertebral, intertrigo, infertilidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono, asma e uma redução no risco de certos cânceres.
Indicações para cirurgia bariátrica ou metabólica
A redução de peso sustentável para melhorar as comorbidades e a qualidade de vida é possível em obesidade de grau mais elevado por meio de terapia dietética, exercício, comportamental e farmacoterapia isoladamente ou em combinação, mas muitas vezes não é alcançada [1 - 4]. Comparada às medidas conservadoras para redução de peso isoladamente ou em combinação, a terapia cirúrgica é significativamente mais eficaz e geralmente atinge o objetivo terapêutico desejado [5 - 12].
A indicação para um procedimento cirúrgico bariátrico é dada sob as seguintes condições [13 - 16]:
1. IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades e sem contraindicações após exaustão da terapia conservadora.
2. IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade, como diabetes mellitus tipo 2, doença coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação da obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, restrições de fertilidade ou síndrome dos ovários policísticos.
3. Indicação primária para um procedimento cirúrgico bariátrico sem tentativa prévia de terapia conservadora se uma das seguintes condições estiver presente:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- A tentativa de terapia conservadora é avaliada pela equipe multidisciplinar como não promissora ou sem esperança.
- Em pacientes com gravidade particular de doenças concomitantes e secundárias que não permitem o adiamento de um procedimento cirúrgico.
Uma indicação primária no sentido de cirurgia metabólica pode ser feita para IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 coexistente se o objetivo do tratamento for melhorar a situação metabólica glicêmica mais do que a redução de peso. Para estabelecer a indicação para cirurgia, a prova de terapia conservadora exausta no sentido de cirurgia bariátrica não é necessária para esses pacientes [17, American Diabetes Association 2017].
Contraindicações para cirurgia bariátrica ou metabólica
Nas seguintes doenças e condições, a cirurgia bariátrica ou metabólica - apesar da falta de evidências atuais - é considerada contraindicada:
1. Condições psicopatológicas instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias.
2. Doenças subjacentes consumptivas, neoplasias malignas, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas que pioram devido ao metabolismo catabólico pós-operatório.
3. Gravidez existente ou planejada imediatamente.
Se as doenças e condições mencionadas puderem ser tratadas com sucesso, uma reavaliação deve ser realizada.
O seguinte não constitui contraindicações:
- idade mais avançada (≥ 65 anos) [18]
- doenças inflamatórias intestinais crônicas, como doença de Crohn e colite ulcerativa [19]
- desejo existente de ter filhos [20]
- Diabetes tipo 1 [21]
Procedimentos Cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos eficazes para o tratamento da obesidade e suas comorbidades incluem:
- Gastrectomia em manga (“Sleeve Gastrectomy”, SG)
- Bypass gástrico em Y de Roux proximal (pRYGB)
- Bypass gástrico em Omega-Loop (MGB)
- Desvio biliopancreático com/sem switch duodenal (BPD ou BPD-DS)
Não há procedimento cirúrgico que possa ser recomendado de forma geral para todos os pacientes; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser orientada individualmente para as circunstâncias médicas, psicossociais e gerais de vida do paciente [22]. A evidência atual não permite a definição de um “padrão ouro” cirúrgico como procedimento primário em cirurgia bariátrica e metabólica.
Em pacientes com formas extremas de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, conceitos em etapas podem ser considerados, por exemplo, inicialmente gastrectomia em manga, depois bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório [23]. Todos os procedimentos devem ser realizados idealmente por via laparoscópica.
1. Gastrectomia em Manga (“Sleeve Gastrectomy”, SG)
A SG foi inicialmente estabelecida na diversão biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS) para restrição adicional de alimentos e profilaxia de úlceras. Enquanto isso, estabeleceu-se como um procedimento cirúrgico independente. A SG foi descrita pela primeira vez em 1993 por Marceau [24]. A SG também é muito adequada como a primeira operação de um conceito em etapas na obesidade extrema, pois o estômago em manga pode ser facilmente convertido em um bypass gástrico em Y de Roux, um bypass gástrico em Omega-Loop ou um bypass pós-pilórico, se necessário [25].
A perda de peso excessivo 2 anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após o pRYGB. Após 5 anos, a perda de peso após a SG é de cerca de 50%, a taxa de remissão do diabetes mellitus tipo 2 é de 58% [26 – 30]. Comparada ao bypass gástrico, a SG tem parcialmente complicações perioperatórias significativamente menores. A morbidade após a SG é relatada como 7 - 8% [15, 29, 31, 32, 33]. Em grandes centros, a letalidade é bem abaixo de 1% [15]. As complicações mais comuns são fístulas na linha de grampeamento, abscessos ou ressangramento.
Contraindicações claras para a SG não existem atualmente. Apenas em casos de refluxo gastroesofágico sintomático e/ou refratário à terapia comprovado pré-operatoriamente, a indicação deve ser vista de forma crítica [29].
2. Bypass Gástrico em Y de Roux Proximal (pRYGB)
O pRYGB era anteriormente referido como o padrão ouro da cirurgia bariátrica ou metabólica e foi descrito pela primeira vez em 1967 e 1969 por Mason e Ito inicialmente com um volume de pouch relativamente grande. Hoje em dia, é realizado na modificação laparoscópica por Wittgrove dos anos 1990 com um pouch muito pequeno (< 15 cm ³) [34, 35].
O pRYGB oferece resultados de longo prazo muito bons em relação à redução de peso e remissão do diabetes mellitus tipo 2 preexistente. Na meta-análise de Chang et al., a redução média de peso após pRYGB comparada a controles tratados conservadoramente foi de 14 pontos de IMC, Yu et al. determinaram 12,6 pontos de IMC [36, 37]. Após 5 anos, pode-se esperar uma perda de peso excessivo de 60 - 65%. O procedimento leva em média à remissão do diabetes tipo 2 preexistente em 75% [16, 37]. Na meta-análise de Chang et al. [36], uma mortalidade de menos de 1% é relatada para o pRYGB, a morbidade é de 21% e a taxa de reoperação é de 3%. Assim, o pRYGB tem uma morbidade pós-operatória e taxa de reoperação mais altas em comparação com a SG, a incidência de complicações graves é comparável. Em relação à efetividade no T2DM, o pRYGB é superior à SG.
3. Bypass Gástrico em Omega-Loop (MGB)
O Mini Bypass Gástrico, abreviado MGB, foi realizado pela primeira vez em 1997 por Rutledge e é considerado um procedimento seguro e eficaz em cirurgia bariátrica ou metabólica. O princípio do MGB é a formação de um pouch gástrico longo na pequena curvatura combinado com uma alça de intestino delgado biliar, cujo comprimento pode variar. Geralmente, tem um comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia de 200 cm. Dependendo da gravidade da obesidade, alças biliares mais longas (250-300 cm) também são escolhidas. Para obesidade grave, recomenda-se um comprimento de 250 cm, para pacientes mais velhos e vegetarianos um comprimento de 180-200 cm, e para diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça um comprimento de 150 cm.
A taxa de conversão de procedimento laparoscópico para aberto está entre 0 e 1,23% [22]. A perda de peso do MGB é uma redução no IMC de 11,3 kg/m² ou uma perda de peso excessivo entre 61 e 69% após 12 meses e 72,9 e 77% após 5 anos [22, 38, 39]. Para diabetes tipo 2, taxas de remissão entre 51 e 100% são relatadas [39]. A perda de peso e a taxa de remissão do diabetes tipo 2 são maiores após MGB do que após um pRYGB [39].
O número de complicações pós-operatórias após MGB está entre 0 - 28,6%. As mais comuns são sangramentos que requerem intervenção endoscópica ou cirúrgica (0,2 - 28,6%) e úlceras anastomóticas (1 - 14,3%). A taxa de mortalidade é de 0 - 0,5% [38].
4.1 Desvio Biliopancreático (BPD)
O BPD foi desenvolvido na década de 1970 por Scopinaro [40, 41] e separa a passagem de alimentos e secreções digestivas de forma semelhante ao pRYGB, contornando o duodeno. Internacionalmente, o BPD é considerado um procedimento padrão, mas mal se estabeleceu numericamente na Alemanha.
Na meta-análise de Panunzi et al., foi mostrado que esse procedimento cirúrgico malabsortivo tem as taxas de remissão mais altas para diabetes mellitus tipo 2 preexistente entre todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos [16]. A remissão do diabetes pôde ser alcançada em 89% dos pacientes após BPD, em 77% dos pacientes após pRYGB e em 60% dos pacientes após SG. Resultados semelhantes também foram descritos por Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. O mesmo se aplica à redução de peso excessivo, embora não haja dados de alta qualidade sobre isso.
A taxa de mortalidade perioperatória é relatada na meta-análise de Panunzi et al. como 0,8% para o BPD. O BPD baseia-se principalmente no princípio da malabsorção com fezes gordurosas graves, o que inevitavelmente leva a uma absorção reduzida de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis. Em vários estudos, uma queda significativa nas vitaminas A e E foi observada em até 40% dos pacientes. Estados de deficiência de vitamina D ocorrem em até 61% dos casos após BPD, déficits de ferro e ferritina em até 16% e déficit de zinco em 40 - 68% [43]. Em uma revisão sistemática de Rodriguez-Carmona et al., foi demonstrado que a densidade óssea pode diminuir significativamente após BPD, o que representa um risco significativo para o desenvolvimento de fraturas espontâneas [44].
Procedimentos cirúrgicos malabsortivos também levam a uma absorção restrita e efetividade reduzida de medicamentos terapeuticamente relevantes [45].
A taxa geral de complicações após diversão biliopancreática laparoscópica é de até 25% (insuficiências da linha de grampeamento gástrico, insuficiências do coto duodenal, hérnias incisionais, estenoses da duodenojejunostomia) [46]. Em um estudo observacional retrospectivo, uma porcentagem significativamente maior de estadias necessárias em cuidados intensivos pós-operatórios e tratamentos de intubação orotraqueal (30,5%) foi encontrada após BPD do que após bypass gástrico e gastrectomia em manga (12%). A taxa de mortalidade foi de 6% para BPD, enquanto nenhuma morte foi relatada para SG e pRYGB [47].
4.2 Desvio Biliopancreático com Switch Duodenal (BPD-DS)
O BPD-DS é uma operação complexa que combina restrição (gastrectomia em manga) com malabsorção (reconstrução em Y de Roux pós-pilórica).
Foi realizado pela primeira vez como operação aberta em 1988 por Douglas Hess [48]. Devido aos bons resultados (redução de peso sustentável, alta taxa de remissão de diabetes tipo 2 preexistente), o procedimento pôde se estabelecer e foi realizado pela primeira vez por via laparoscópica por Michael Gagner [49].
Enquanto isso, o BPD-DS é um procedimento que é realizado de forma bastante rara em todo o mundo e representa no máximo 2% de todos os procedimentos bariátricos ou metabólicos [50]. As razões provavelmente são a morbidade e mortalidade perioperatórias significativamente aumentadas em comparação com outros procedimentos, bem como deficiências pós-operatórias que podem ocorrer em uma alta porcentagem apesar da substituição devido à malabsorção pronunciada [15, 51, 52, 53].