Definições
A cirurgia da obesidade refere-se a intervenções cirúrgicas destinadas a alcançar uma redução de peso sustentável para melhorar comorbidades ou sua prevenção e melhorar a qualidade de vida. Quando o objetivo principal das intervenções cirúrgicas é melhorar o metabolismo glicêmico em diabetes mellitus tipo 2 pré-existente, é referido como cirurgia metabólica.
A classificação da obesidade segundo a OMS baseia-se no Índice de Massa Corporal (IMC): peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). Para europeus, a obesidade é classificada em
- Grau I (IMC 30–34,9 kg/m²
- Grau II (IMC 35–39,9 kg/m²
- Grau III (IMC ≥40 kg/m²
A obesidade é multifatorial; em última análise, um balanço energético positivo leva ao armazenamento de excesso de energia principalmente no tecido adiposo e no fígado. A redução de peso está associada a melhorias na resistência à insulina, glicemia, pressão arterial, lipídios sanguíneos, refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, gonartrose, queixas espinhais, intertrigo, infertilidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono, asma e redução do risco de certos cânceres.
Indicações para Cirurgia da Obesidade e Metabólica
A redução de peso sustentável para melhorar comorbidades e qualidade de vida na obesidade grave é possível por meio de medidas dietéticas, de exercício, comportamentais e farmacoterapêuticas isoladas ou combinadas, mas frequentemente não é alcançada [1 - 4]. Comparada às medidas conservadoras de redução de peso isoladas ou combinadas, a terapia cirúrgica é significativamente mais eficaz e geralmente alcança o objetivo terapêutico desejado [5 - 12].
A indicação para um procedimento de cirurgia da obesidade é dada nas seguintes condições [13 - 16]:
1. IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades e sem contraindicações após exaustão da terapia conservadora.
2. IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade, como diabetes mellitus tipo 2, doença cardíaca coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação da obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, restrições de fertilidade ou síndrome dos ovários policísticos.
3. Indicação primária para um procedimento de cirurgia da obesidade sem tentativa prévia de terapia conservadora se uma das seguintes condições estiver presente:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Tentativa de terapia conservadora considerada sem perspectiva ou sem esperança pela equipe multidisciplinar.
- Em pacientes com comorbidades particularmente graves que não permitem o adiamento da intervenção cirúrgica.
Uma indicação primária em termos de cirurgia metabólica pode ser feita com IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 coexistente se o objetivo do tratamento for mais focado na melhoria do metabolismo glicêmico do que na redução de peso. Para esses pacientes, a prova de terapia conservadora exaurida em termos de cirurgia da obesidade não é necessária [17, American Diabetes Association 2017].
Contraindicações para Cirurgia da Obesidade e Metabólica
Nas seguintes doenças e condições, a cirurgia da obesidade e metabólica é considerada contraindicada apesar da falta atual de evidências:
1. Condições psicopatológicas instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias.
2. Doenças de base consumptivas, neoplasias malignas, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas que pioram devido ao metabolismo catabólico pós-operatório.
3. Gravidez existente ou planejada imediatamente.
Se as doenças e condições mencionadas puderem ser tratadas com sucesso, deve ocorrer reavaliação.
Não são consideradas contraindicações:
- idade avançada (≥ 65 anos) [18]
- doenças inflamatórias intestinais crônicas como doença de Crohn e colite ulcerativa [19]
- desejo existente de ter filhos [20]
- Diabetes tipo 1 [21]
Procedimentos Cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos eficazes para o tratamento da obesidade e suas comorbidades incluem:
- Gastrectomia vertical (SG)
- Bypass gástrico proximal em Y de Roux (pRYGB)
- Bypass gástrico em alça ômega (MGB)
- Derivação biliopancreática com/sem switch duodenal (BPD ou BPD-DS)
Não existe um procedimento cirúrgico universalmente recomendado para todos os pacientes; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser individualmente adaptada às circunstâncias médicas, psicossociais e de vida geral do paciente [22]. A evidência atual não permite a definição de um "padrão ouro" operatório como intervenção primária em cirurgia da obesidade e metabólica.
Em pacientes com formas extremas de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, conceitos em estágios podem ser considerados, ex.: inicialmente gastrectomia vertical, depois bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório [23]. Todos os procedimentos devem idealmente ser realizados por laparoscopia.
1. Gastrectomia Vertical (SG)
A SG foi inicialmente estabelecida na derivação biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS) para restrição alimentar adicional e profilaxia de úlcera. Desde então, tornou-se um procedimento cirúrgico independente. A SG foi descrita pela primeira vez em 1993 por Marceau [24]. A SG também é muito adequada como primeira operação de um conceito em estágios na obesidade extrema, pois o estômago em manga pode ser facilmente convertido em bypass gástrico em Y de Roux, bypass gástrico em alça ômega ou bypass pós-pilórico, se necessário [25].
A perda de peso excessivo 2 anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após pRYGB. Após 5 anos, a perda de peso após SG é cerca de 50%, e a taxa de remissão do diabetes mellitus tipo 2 é 58% [26 – 30]. Comparada ao bypass gástrico, a SG apresenta significativamente menos complicações perioperatórias. A morbidade após SG é relatada como 7 - 8% [15, 29, 31, 32, 33]. Em grandes centros, a mortalidade é bem abaixo de 1% [15]. As complicações mais comuns são vazamentos da linha de grampos, abscessos ou sangramento pós-operatório.
Atualmente, não há contraindicações claras para a SG. Apenas no caso de refluxo gastroesofágico sintomático e/ou resistente à terapia comprovado pré-operatoriamente a indicação deve ser avaliada criticamente [29].
2. Bypass Gástrico Proximal em Y de Roux (pRYGB)
O pRYGB foi anteriormente referido como o padrão ouro da cirurgia da obesidade e metabólica e foi descrito pela primeira vez em 1967 e 1969 por Mason e Ito com volume de bolsa relativamente grande. Hoje, é realizado na modificação laparoscópica por Wittgrove dos anos 1990 com uma bolsa muito pequena (< 15 cm³) [34, 35].
O pRYGB oferece resultados de longo prazo muito bons em termos de redução de peso e remissão de diabetes mellitus tipo 2 pré-existente. Na meta-análise de Chang et al., a redução média de peso após pRYGB comparada a controles tratados conservadoramente foi de 14 pontos de IMC, Yu et al. determinaram 12,6 pontos de IMC [36, 37]. Após 5 anos, pode-se esperar uma perda de peso excessivo de 60 - 65%. O procedimento leva à remissão de diabetes tipo 2 pré-existente em média de 75% [16, 37]. Na meta-análise de Chang et al. [36], uma mortalidade inferior a 1% é relatada para o pRYGB, morbidade de 21% e taxa de reoperação de 3%. O pRYGB apresenta assim maior morbidade pós-operatória e taxas de reoperação comparado à SG, mas a incidência de complicações graves é comparável. Quanto à eficácia no T2DM, o pRYGB é superior à SG.
3. Bypass Gástrico em Alça Ômega (MGB)
O Mini Bypass Gástrico, ou MGB, foi realizado pela primeira vez por Rutledge em 1997 e é considerado um procedimento seguro e eficaz na cirurgia da obesidade e metabólica. O princípio do MGB é a formação de uma longa bolsa gástrica da curvatura menor combinada com uma alça intestinal biliar, cujo comprimento pode variar. Tipicamente, tem um comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia de 200 cm. Dependendo da gravidade da obesidade, membros biliares mais longos (250-300 cm) são escolhidos. Na obesidade grave, recomenda-se comprimento de 250 cm, em pacientes mais velhos e vegetarianos comprimento de 180-200 cm, e em diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça comprimento de 150 cm é recomendado.
A taxa de conversão de laparoscópico para procedimento aberto está entre 0 e 1,23% [22]. A perda de peso do MGB é uma redução de IMC de 11,3 kg/m² ou perda de peso excessivo entre 61 e 69% após 12 meses e 72,9 e 77% após 5 anos [22, 38, 39]. Para diabetes tipo 2, taxas de remissão entre 51 e 100% são relatadas [39]. A perda de peso e a taxa de remissão do diabetes tipo 2 são maiores após MGB do que após pRYGB [39].
O número de complicações pós-operatórias após MGB está entre 0-28,6%. As mais comuns são sangramento que requer intervenção endoscópica ou cirúrgica (02, - 28,6%), e úlceras anastomóticas (1 – 14,3%). A taxa de mortalidade é 0 - 0,5% [38].
4.1 Derivação Biliopancreática (BPD)
A BPD foi desenvolvida por Scopinaro na década de 1970 [40, 41] e separa, similar ao pRYGB, a passagem de alimentos e secreções digestivas contornando o duodeno. Internacionalmente, a BPD é considerada um procedimento padrão, mas mal se consolidou na Alemanha.
Na meta-análise de Panunzi et al., este procedimento cirúrgico malabsortivo mostrou as maiores taxas de remissão para diabetes mellitus tipo 2 pré-existente entre todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos [16]. A remissão do diabetes foi alcançada em 89% dos pacientes após BPD, em 77% dos pacientes após pRYGB e em 60% dos pacientes após SG. Resultados semelhantes também foram descritos por Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. O mesmo se aplica à redução de peso excessivo, embora não existam dados de alta qualidade sobre isso.
A taxa de mortalidade perioperatória é relatada na meta-análise de Panunzi et al. como 0,8% para a BPD. A BPD baseia-se predominantemente no princípio da malabsorção com fezes gordurosas fortes, o que inevitavelmente leva à absorção reduzida de nutrientes como vitaminas lipossolúveis. Vários estudos observaram uma queda significativa de vitamina A e E em até 40% dos pacientes. Deficiência de vitamina D ocorre em até 61% dos casos após BPD, deficiências de ferro e ferritina em até 16%, e deficiência de zinco em 40 - 68% [43]. Em uma revisão sistemática de Rodriguez-Carmona et al., foi mostrado que a densidade óssea pode diminuir significativamente após BPD, representando um risco significativo para o desenvolvimento de fraturas espontâneas [44].
Procedimentos cirúrgicos malabsortivos também levam à absorção prejudicada e eficácia reduzida de medicamentos terapeuticamente relevantes [45].
A taxa geral de complicações após derivação biliopancreática laparoscópica é de até 25% (insuficiências da linha de grampos gástricos, insuficiências do coto duodenal, hérnias incisionais, estenoses da duodenojejunostomia) [46]. Em um estudo observacional retrospectivo, uma porcentagem significativamente maior de estadias pós-operatórias necessárias em terapia intensiva e tratamentos de intubação orotraqueal (30,5%) foi encontrada após BPD comparado a bypass gástrico e gastrectomia vertical (12%). A taxa de mortalidade para a BPD foi de 6%, enquanto nenhuma morte foi relatada para SG e pRYGB [47].
4.2 Derivação Biliopancreática com Switch Duodenal (BPD-DS)
A BPD-DS é uma operação complexa que combina restrição (gastrectomia vertical) com malabsorção (reconstrução em Y de Roux pós-pilórica).
Foi realizada pela primeira vez como operação aberta em 1988 por Douglas Hess [48]. Devido aos bons resultados (redução de peso sustentável, alta taxa de remissão de diabetes mellitus tipo 2 pré-existente), o procedimento se estabeleceu e foi realizado pela primeira vez por laparoscopia por Michael Gagner [49].
No entanto, a BPD-DS é agora um procedimento raramente realizado em todo o mundo, representando no máximo 2% de todas as cirurgias da obesidade e metabólicas [50]. As razões são provavelmente a morbidade e mortalidade perioperatórias significativamente aumentadas comparadas a outros procedimentos, bem como deficiências pós-operatórias que podem ocorrer em alta porcentagem apesar da substituição devido à malabsorção pronunciada [15, 51, 52, 53].