Gestão perioperatória - Mini Bypass Gástrico / Bypass gástrico em alça ômega

As intervenções cirúrgicas, como todas as outras abordagens terapêuticas para o tratamento da obesidade, não abordam a causa raiz, pois a causa real da obesidade é complexa e ainda em grande parte desconhecida. De acordo com as diretrizes em países desenvolvidos, a indicação para intervenção cirúrgica é dada nos seguintes casos:

IMC ≥ 40 kg/m², as medidas de tratamento conservador (nutricional, exercício, comportamental e farmacoterapia isoladamente ou em combinação) mostraram-se ineficazes.

IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade como diabetes mellitus tipo 2, doença cardíaca coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação da obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, restrições de fertilidade ou síndrome dos ovários policísticos.

Indicação primária sem tentativa prévia de terapia conservadora:

• IMC ≥ 50 kg/m²
• A tentativa de terapia conservadora é considerada sem perspectiva ou inútil pela equipe multidisciplinar.
• Em pacientes com comorbidades particularmente graves que não permitem o adiamento da intervenção cirúrgica.

Uma indicação primária em termos de cirurgia metabólica pode ser feita com IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 coexistente, quando o objetivo do tratamento está mais focado na melhora do metabolismo glicêmico do que na redução de peso. Para esses pacientes, a comprovação de terapia conservadora esgotada em termos de cirurgia bariátrica não é necessária [American Diabetes Association 2017].

Ao escolher o procedimento, os seguintes parâmetros devem ser considerados:

• o peso inicial do paciente (IMC)
• a perda de peso esperada (EWL)
• aderência
• a idade
• um possível desejo de ter filhos em mulheres
• comorbidades (especialmente diabetes mellitus)
• o risco cirúrgico

Outros fatores a considerar são:

• sexo
• ocupação
• hábitos alimentares

Não existe um procedimento cirúrgico universalmente recomendado para todos os pacientes; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser individualizada de acordo com as circunstâncias médicas, psicossociais e de vida geral do paciente.

Todos os procedimentos devem ser idealmente realizados por laparoscopia.

O Mini Bypass Gástrico (MGB) também é conhecido como bypass de anastomose única. Sua vantagem é um procedimento com gastroenteroanastomose como única anastomose, eliminando todas as complicações relacionadas à anastomose do pé.

O Mini Bypass Gástrico, abreviado MGB, é considerado um procedimento seguro e eficaz na cirurgia bariátrica e metabólica. O princípio do MGB é a formação de uma longa bolsa gástrica pela curvatura menor combinada com uma alça de intestino delgado biliar, cujo comprimento pode variar. Tipicamente, mede 200 cm a partir do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia. Dependendo da gravidade da obesidade, também são escolhidas alças biliares mais longas (250-300 cm). Para obesidade grave, recomenda-se um comprimento de 250 cm, para pacientes mais idosos e vegetarianos um comprimento de 180-200 cm, e para diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça um comprimento de 150 cm é recomendado.

• Doenças consuntivas como neoplasias malignas, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas que pioram devido a um metabolismo catabólico pós-operatório.
• Gravidez
• Falta de adesão
• Condições psicopatológicas instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias.
• Doenças do estômago e duodeno

Como o sangramento no estômago remanescente não pode ser tratado endoscopicamente, há uma contraindicação para pacientes

• com medicação vitalícia para anticoagulação (Marcumar ou AAS)
• com necessidade crônica de medicação para dor (ulcerogênica)

Uma gastroscopia pré-operatória deve ser realizada antes de todos os procedimentos bariátricos para excluir doenças relevantes do esôfago ou estômago, cuja incidência é aumentada na obesidade.

As seguintes condições devem ser consideradas, esclarecidas e tratadas antes da cirurgia:

•         Refluxo

•         Gastrite erosiva

•         Infecções por Helicobacter pylori

•         Esôfago de Barrett

•         Carcinoma esofágico

•         Tumores gástricos

•         Úlceras gástricas e duodenais.

A avaliação de risco é de grande importância na cirurgia da obesidade. Ela inclui, além dos diagnósticos padrão (ECG, raio-X de tórax, laboratório), sempre um teste de função pulmonar e avaliação do estado nutricional. 

A polissonografia de rotina é padrão em clínicas dos EUA, pois 77 a 88% dos pacientes lá têm apneia do sono.

• Terapia pré-operatória para infecção por Helicobacter pylori para prevenir úlceras gástricas/anastomóticas
• A preparação do paciente começa antes da admissão hospitalar com condicionamento físico: cessação do tabagismo, dieta líquida pelo menos 2 dias antes da admissão (idealmente 2 semanas) e ajuste de medicamentos que podem aumentar o risco (Metformina, anticoagulantes orais, etc.).
• A preparação intestinal também é recomendada ao realizar bypass gástrico. 
• Os requisitos higiênicos gerais na preparação não diferem significativamente de outros procedimentos. Infecções em dobras cutâneas intertriginosas e úlceras inflamatórias agudas nas pernas ou alterações relacionadas ao diabetes na extremidade inferior devem ser particularmente observadas. 
• A profilaxia farmacológica de trombose começa no dia da cirurgia e é dosada de acordo com o peso corporal.

As informações devem ser particularmente abrangentes, pois se trata de um procedimento eletivo. Isso inclui a captura dos riscos cirúrgicos gerais da laparoscopia e conversão para laparotomia, bem como destacar os riscos específicos. Os riscos intraoperatórios, consequências de curto e longo prazo, até o risco de transfusão e mortalidade, devem ser explicados.

Em geral, é um procedimento de grande porte com muitas complicações potenciais, mesmo que a abordagem seja apenas minimamente invasiva (laparoscopia).

Complicações Gerais:

• Infecção (incluindo hepatite), especialmente transfusões de sangue e transfusões de componentes sanguíneos
• Trombose e embolia
• Sangramento que requer transfusões de sangue
• Distúrbios de cicatrização de feridas
• Lesões nervosas
• Danos à pele e tecidos por corrente elétrica, calor e/ou desinfetantes. Esses danos são raros e geralmente se resolvem espontaneamente.
• Alergias e hipersensibilidades (por exemplo, a medicamentos, desinfetantes, látex)
• Lesões na garganta e esôfago ao inserir a sonda gástrica
• Lesões na uretra e bexiga pela inserção de um cateter urinário
• Lesões de posicionamento em nervos ou tecidos moles com distúrbios sensoriais e, muito raramente, paralisia dos braços e pernas. O risco é significativamente maior em indivíduos extremamente acima do peso do que em pessoas de peso normal.
• A insuflação de gás durante a cirurgia laparoscópica pode causar sensação de pressão e dor no ombro. Essas, assim como o crepitação cutânea, desaparecem rapidamente. Se o gás entrar na cavidade pleural (pneumotórax), pode ser necessário inserir um dreno torácico.
• Podem permanecer dormência da pele na área das cicatrizes cirúrgicas.
• Em alguns pacientes, a pele reage com formação excessiva de cicatrizes (queloides) devido a distúrbios de cicatrização ou predisposição, o que pode ser doloroso e esteticamente perturbador.

Complicações Específicas:

• Uma reversão posterior da operação (reconexão do estômago) é praticamente impossível ou só é possível com alto risco cirúrgico.
• O estômago remanescente não pode mais ser examinado (endoscopia) e o tratamento endoscópico de cálculos biliares (CPRE) não é mais possível da forma convencional.
• Lesão no estômago, esôfago e outros órgãos, como baço e pâncreas, é possível.
• Se o baço for lesionado, o órgão também pode precisar ser removido, resultando em maior suscetibilidade a infecções posteriormente.
• Se houver vazamentos nas suturas, pode ocorrer peritonite, necessitando de reoperação.
• Uma mudança de procedimento (de laparoscópico para cirurgia aberta) é possível se surgirem complicações ou se a continuação da operação videoendoscópica estiver associada a risco excessivo; a decisão cabe ao cirurgião.
• Cirurgias anteriores na cavidade abdominal aumentam o risco e a dificuldade cirúrgica. Em particular, cirurgias anteriores no abdômen superior esquerdo (estômago, hérnia diafragmática, ...) complicam o procedimento.
• Após a operação, podem ocorrer hérnias internas incarceradas, aderências, obstruções intestinais, abscessos (coleções de pus), estreitamento da conexão estômago-intestino e úlceras na fase pós-operatória imediata, bem como posteriormente, após meses e anos.
• Às vezes, após uma operação com incisão abdominal, ocorre uma hérnia cicatricial (hérnia), que geralmente precisa ser fechada cirurgicamente. Isso também pode ocorrer na área de um trocarte em operações laparoscópicas.
• Se a sutura abdominal se romper ao longo de todo o comprimento após cirurgia aberta (abdômen aberto), a reoperação é inevitável.
• Consequências a longo prazo podem incluir deficiências de vitaminas e ferro, síndrome do intestino curto e distúrbio no metabolismo do cálcio com consequências de osteoporose.
• Em gravidez planejada, é necessária suplementação aumentada de vitaminas, caso contrário podem ocorrer malformações. A contracepção não é mais garantida em procedimentos malabsortivos.
• O sucesso do tratamento e a prevenção de complicações dependem da cooperação do paciente. Há necessidade de aderir aos hábitos alimentares e aos exames de acompanhamento. O não cumprimento das regras prescritas (número de refeições, porções pequenas, seleção de alimentos) pode levar a problemas e redução da perda de peso.